一、烧伤含义： 由于热力、化学物质、电流以及放射线导致的皮肤或其他组织的损伤称为烧伤。主要是皮肤的损害，严重者可伤及皮下组织、肌肉、骨骼、关节、神经、血管，甚至内脏。也可以粘膜被覆的部位，如眼、口腔、食管、胃、呼吸道、肛门、直肠、阴道、尿道等。临床上包括烫伤、电击伤、电弧烧伤、酸、碱等化学物质烧伤、放射线造成的皮肤损伤。人们习惯把由热力如热液（水、油/汤）、炙热金属造成的损伤称烫伤，把火焰造成的损伤称烧伤。 由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害与热力引起的一般病理变化、临床过程相近，因此临床上习惯将它们所致的组织损伤也称为烧伤。实际上，它们并不尽相同。无论在病理变化、全身影响、病程、转归、预后等方面，各具有特殊性，彼此之间均有一定的区别。故在诊断、分类统计上应将它们区分为热力烧伤、电（流）烧伤、化学（性）烧伤和放射（性）烧伤。 临床上习惯所称的“烫伤”，系指由于热液（沸汤、沸水、沸油）、蒸气等所引起的组织损伤，是热力烧伤的一种。其临床早期表现与火焰、炽热金属等所引起的烧伤也不尽相同。临床上一般所指烧伤包括烫伤，而烫伤的含义只是由于热液、蒸气所致的组织损伤，不能概括烧伤。 二、创面的处理： （一）清创： 烧伤创面的处理，贯穿于烧伤治疗的全过程，处理是否恰当，对伤员的预后影响极大，正确的创面处理不仅可预防和控制感染，而且可促进创面愈合，缩短疗程，减少后遗症和提高治愈率。因此，创面处理是烧伤治疗成败的关键性一环。但创面处理又与机体状况密切相关。当机体抵抗力低下或病情严重时，可使创面感染加重和延期愈合；如果创面出现感染坏死，又可引起全身病情恶化，甚至威胁伤员的生命。因此，局部和全身是不可分割的统一体，二者是互相依存，互为因果的。 1、早期清创目的 主要目的在于预防和控制创面感染，为烧伤创面愈合创造有利条件。 2、早期清创的时机 争取在伤后6~8小时内进行清洗创面，清除污染细菌及坏死组织，是防止创面感染的重要措施之一。但必须根据伤员全身情况，如有无休克、烧伤面积、深度和有无合并伤等来选择适当时机进行。 3、故清创时机应遵照以下原则选择 (1)、中、小面积烧伤，全身情况良好，无休克者，入院即可进行清创。中、小面积烧伤伴有休克或有合并伤者（如骨折、脑外伤等），应先积极抗休克和治疗合并伤，待情况平稳后在进行清创。 （2）、凡大面积或特大面积烧伤，不论有无休克，均应先积极抗休克治疗，一般需在休克平稳2~4小时后进行。若不平稳，应从整体观点出发可不清创，只做适当的清洁处理。凡伤后24小时入院或已有创面感染者，不予清创，只作换药或简单清理创面。 4、早期清创需要注意的问题 （1） 清创时候要注意保暖，室温宜保持在30~32℃，对大面积烧伤患者尤为重要。 （2） 操作要迅速、轻柔，尽量减少对患者的刺激。 （3） 先要做好准备工作，参加人员不宜太少，大面积烧伤患者需3人或4人，以缩短清创时间。 （4） 对于陷入创面的沙屑、煤渣等，应尽早可能清除，但不要勉强。 5、包扎疗法 包扎疗法适用于四肢以二度烧伤为主的创面，其做法是将无菌纱布浸透抗菌液后敷于创面，再用大量吸水厚敷料覆盖其上，适当加压包扎。 1）包扎疗法的作用 a将初期的渗液吸收至敷料上，起到引流的作用；b保护创面避免外伤或污染；c渗液不会粘湿被褥或床单，保持周围环境相对干净；d创面不干燥能减轻疼痛；e减少创面水分蒸发；f创面在微潮的状态下可保持或恢复处于间生态组织的活力；g局部温度较高，可降低暴露所致的低温代谢反应，有利于创面愈合；h包扎后便于搬动，减少护理工作量。 大面积深度烧伤不适于包扎疗法。包扎不利于焦痂干燥，会促使痂皮提前溶痂，加速全身性感染的发生。如果入院后予以包扎，48小时左右后应该去除敷料，按暴露疗法处理。 2)方法 a清创后用浸透0.5%碘伏（或庆大霉素8万单位溶在生理盐水100ml中）的纱布贴敷创面，边缘要超过正常皮肤3~5cm。若无酒精过敏史的病人贴敷酒精纱布效果最好，泡皮破者可有短暂疼痛，但能耐受，10s后即不再疼痛。 b将多层干纱布覆盖其表面，外加棉垫更好，均匀加压包扎。根据创面渗出多少决定敷料的层数，以浅二度为主的创面渗出最多，包扎后敷料的厚度应达3~5cm。偏深的深二度和三度创面表面渗液较少，厚度2~3cm即可。 c包扎时敷料应铺平，压力要均匀，由远端向近心端缠绕绷带。即使远端没有烧伤，亦应一并包扎，以避免近端加压包扎后肢体远端因静脉回流障碍所致的肿胀。 d包扎时应注意把各关节保持在对抗挛缩的功能位。如双髋关节外展；膝关节伸直或微屈；踝关节背屈；足趾间以纱布隔开以防止趾间粘连；双上肢外展；肘关节伸直，若上肢伸侧深度烧伤为主则保持肘关节在屈曲位；腕关节应略背屈，若只是腕背深度烧伤，则腕稍掌屈；手指应分别伸直包扎，掌心放无菌绷带或纱布团，保持掌指关节屈曲、指间关节伸直，拇指外展，对掌位。 3）、更换敷料的时机 a包扎后有时可见渗液湿透敷料,若为部分浸透，可在局部加棉垫继续加压包扎；若浸湿范围广或被大小便污染，则需去除全部外层敷料，保留最内层敷料，重新用纱布和棉垫包扎。 b首次更换敷料的时间依不同情况而定。若创面污染较重，3天左右；较清洁的深二度和三度创面，5天左右；较清洁的浅二度创面1周左右，内层敷料若较干燥，保留一层纱布半暴露，待其自愈；需要早期切痂的创面，术前1天启视创面，进一步判定手术范围。 c包扎过程中若出现体温和白细胞升高、疼痛加重，或通过敷料可嗅到创面有臭味，表明创面出现感染，需立即更换敷料。以后可根据创面分泌物的多少决定下次换药时间。 4）、内侧覆盖物的选择 当前应用最多的创面内层敷料是蘸有抗菌液体的湿纱布，也有将磺胺嘧啶银霜涂在内层纱布上，外裹敷料包扎。霜剂涂多了不容易保痂，早期不宜应用。待到开始溶痂时应用较好，能促进坏死组织脱落。 近年来大量的各种类型的人工皮或哦生物敷料研制成功，改变了内层敷料的单一性，丰富了创面治疗的手段，它们各自在减少水分蒸发，改变创面过酸的环境，改善局部的免疫功能、加强抗菌活性，促进上皮细胞生长、减少创基与敷料粘连和减轻疼痛等方面都有着不同的优越性。但价格普遍较贵，当前尚难完全取代传统敷料。 6、暴露疗法 1） 暴露疗法适用于以下4种情况 a大面积深度烧伤 b头面、颈、躯干、会阴、臀部烧伤，这些部位不易包扎，包扎后敷料也易松动或被分泌物、排泄物污染； c天气炎热，尤其在湿热环境中； d成批烧伤或战时，敷料一时供应不足。 2） 注意事项 a保持环境温暖干燥:室温要求28~32℃，相对湿度40%左右。可以通过电暖气、烤炉、热空调等升高室温；利用多排烤灯、远红外线加热器等即可烘烤创面，加速创面干燥，又可提高床周温度，减少冷感。南方湿热时间较长，可利用除湿机促进室内空气干燥。 b保持房间清洁：注意房间消毒，防蚊，防蝇，减少人员流动，如果条件允许最好取消陪伴，探视人员通过外走廊，也可设置空气净化机，使室内空气保持清洁。 C定时翻身：循环稳定后，为防止创面受压时间过长，需定时翻身。背臀部亦被烧伤者，应睡翻身床，每4小时翻身1次。 d悬浮床的使用：悬浮床的优越性是： ① 身体各部位受力均匀，有漂浮之感，绝无褥疮发生； ② 干燥的热气促进创面干燥，结痂良好； ③ 床体温度可调，恒温的高温环境有利于减轻烧伤病人高代谢反应； ④ 有明显的杀灭细菌作用。 ⑤ 其副作用是卧悬浮床创面蒸发量增多，每日需额外补充水分40.93±7.43ml／1%烧伤面积。 e创面涂药:①二度创面涂成膜剂、成痂的中药制剂、磺胺嘧啶银糊剂、磺胺嘧啶锌糊剂、0.5%碘伏等，以期减轻创面感染，利于创面愈合；②三度创面涂2%碘酒，碘酒可杀灭各种细菌和真菌，同时具有明显的脱水作用，促进焦痂干燥，保痂效果最好，以便有计划地进行切痂或脱痂植皮。 7、半暴露疗法 清创后创面覆盖一层抗菌纱布或人工敷料谓之半暴露。半暴露疗法适用于早期无明显感染的创面，尤其适用于二度创面。 1）、半暴露疗法的优越性：①轻便，不需大批敷料；②节省开支；③透气性能好；④容易观察创面变化；⑤换药方便，减少病人痛苦；⑥减轻医疗护理工作量。 2）、注意事项 ① 创面覆盖物多用含抗菌药液的单层纱布，也可用磺胺嘧啶银等冷霜揉成冷霜纱布单层覆盖。近年来有许多薄膜类制品贴敷创面，可以减少因暴露干燥而使创面加深，对保护创面有一定积极作用，应用时要密切观察其是否具有透气性，以防膜下积液。②若无感染迹象，可不换药，浅二度创面可在敷料下愈合。如果出现感染，纱布下会积留一些脓性分泌物，由于半暴露纱布表面是干燥的，早期不易发现。一旦分泌物增多，揭去敷料，清洁创面。感染创面要每日换药1~2次，若分泌物仍较多，则需浸泡或淋浴，使创面清洁后改用包扎疗法，以便使分泌物易吸附在敷料上引流。③若创面已呈现出现肉芽组织，不宜继续采用半暴露疗法，应包扎换药，尽快准备清除肉芽组织植皮。 （二）冷疗 冷疗是源于北欧冰岛的一种古老的烧伤急救方法。热力烧伤后立即用冷水或冰水湿敷或浸泡伤区，可以减轻烧伤创面的深度，并有止痛效果。近代学者研究认为，冷疗不仅可以减少创面余热对尚有活力的组织继续损伤，而且可以降低创面的组织代谢，使局部血管收缩，渗出减少，从而减轻创面水肿程度，并有良好的止痛作用。故在烧伤的现场急救钟均十分强调冷疗的重要性。 1、冷疗的作用机制 （1）局部迅速降温，避免热力向深层传导所致的继续损伤，减轻烧伤深度。 （2）伤后冷疗可促使血管收缩，同时抑制对毛细血管有损害作用的活性物质产生，减少渗出。实验研究证实即使伤后3～6小时的延迟冷疗，也可减轻水肿程度。 ( 3 )冷疗使皮肤温度迅速降至疼痛阈值温度（43℃）以下，产生明显的止痛效果，脱离低温环境又疼痛，若持续冷疗3~5小时，可使疼痛大部分解除或明显减轻。 （4）低温可使局部组织代谢率降低，减少氧耗，从而可减少组织内乳酸产生，减轻缺氧，有利于促进创面愈合。 2、怎样正确进行冷疗 热力烧伤后及时冷疗能防止热力继续作用于创面使其加深，并可减轻疼痛，减轻渗出和水肿。 （1）如有条件可将烫伤创面用自来水淋洗或浸入冷水中（水温以伤员能耐受为准，一般为10~20℃，热天可在水中加入冰块，或用冷水浸湿的毛巾、沙垫等敷于创面）。 (2)冷疗时间无明确限制，一般掌握到冷疗停止后不再有剧痛为佳，需0.5~1小时。 （3）冷疗一般适用于小面积烧伤创面，特别是四肢及头、面部创面。 （4）对于烧伤面积超过20%者或创面腐表皮全部脱落者，特别是在北方寒冷季节或寒冷的环境下，尽可能不要用冷水冲洗，因为这样能加重伤员的休克，也易使创面加深。 （三）焦痂切开减压术 Ⅲ度烧伤的焦痂失去了正常的皮肤弹性，当环形深度烧伤成痂后，由于其下的组织肿胀，痂下的静脉回流障碍，最终可导致动脉因机械压迫和反射性痉挛而受阻，从而发生肢体远端血循环障碍甚至肢体坏死。如果坏死焦痂发生在颈部，则可压迫气管发生呼吸困难；发生在躯干则可影响呼吸运动和排痰，易导致肺部并发症。环形焦痂切开减压术，一般情况下切至深筋膜平面即可，如果筋膜下软组织张力大，则应切开深筋膜以达到彻底减压的目的。常用的焦痂切开减压切口。减压后的切口内可填塞抗生素纱布。亦可用异体（种）皮覆盖或覆盖或贴敷生物膜以保护裸露的创面。对已行切开减压的创面应尽早安排切痂植皮手术，因为已切开的焦痂易发生感染。 1、焦痂减张的必要性 当肢体和躯干环形深度烧伤是，其表面形成一层硬如皮革样的凝固坏死组织----焦痂。焦痂无弹性，紧紧环箍在体表，限制了深层组织水肿向外扩展，使痂下压力逐渐升高，对周围组织持续产生压迫作用，影响了局部和远端的血液循环，易使间生态组织失去血运坏死。如果压力继续增高会引发挤压综合征，在肢体可能引起筋膜间隔综合征，由于压迫深部的血管与神经组织，易导致一组或几组肌群缺血性坏死，甚至发生指（趾）端乃至整个肢体坏死，严重者还会引起急性肾功能衰竭。为防患于未然，应尽早实施焦痂切开减张，使痂下组织水肿液得以及时引流，缓解内部压力，改善血液循环。 1） 颈部和躯干环形焦痂的束缚，会压迫气管和胸廓，影响呼吸，造成呼吸困难，渐进性低氧，甚至可能导致呼吸功能衰竭。只有尽早切开减张，才能增大胸廓活动幅度，利于气体交换，改善低氧状况。 2） 焦痂坏死组织是微生物生长繁殖的良好培养基，痂下水肿压力增大，使坏死组织增多，更利于细菌生长，加上组织分解毒素与溶痂**产物，易导致感染中毒综合征，较早地出现一系列临床感染表现。为防止和减轻感染与中毒，尽早实施焦痂减张是必要的。 2、焦痂切开减张的时机 对环形深度烧伤，都应该尽早切开减张，愈早愈好，入院后2小时内、完成减张最好。焦痂切开减张术应争取时间，不可盲目观察等待，如果等到远端脉搏和知觉消失，指端坏死再做，肢体损害就不可能逆转了。如果等到血管明显改变，低氧已形成，再做切开，也很难逆转机体的低氧性损害。 3、焦痂切开减张的方法 需要切开减张的焦痂皆为四度、三度和偏深的深二度，因此减张时无需麻醉。沿肢体的外侧和内侧（包括手、足）切开焦痂，胸部沿双侧腋前线切开焦痂。切口长度要超过三度边界，延伸到浅度烧伤创面，甚至达到正常皮肤，深达筋膜层。电烧伤或严重热压伤，常伴肌肉坏死，水肿深在，需要切开肌膜减压。焦痂切开减张时应避开主要血管和神经。 切开减张后的伤口简单止血后，用碘伏纱布填塞，然后用针缝合固定。外敷干纱布吸收渗液，随时更换。 三、休克期治疗 1、何为烧伤休克期 一般是指烧伤后48~72小时，无论患者是否发生休克，均称之为休克期。休克是烧伤早期主要的并发症，也是烧伤早期死亡的主要原因之一，本质是由于有效循环血量减少，导致组织器官缺血、缺氧。休克期内是否发生休克，与救治是否及时到位、患者的烧伤面积和深度有直接关系。休克期过度是否平稳，将直接影响烧伤患者的治疗和愈合。 2、烧伤休克的特点 1）、休克兴奋期较长而明显：这是由于烧伤后体液外渗和有效循环循环血量减少而逐渐发生的。伤员精神兴奋，烦躁不安，脉快而有力，血压可维持正常或偏高，这是烧伤休克兴奋期的表现，要抓紧治疗，切勿被暂时的假象所迷惑而忽略休克的诊治。 2）、休克期长：烧伤休克的发生时间、严重程度与烧伤面积和烧伤深度有密切关系。烧伤面积越广，深度越大，休克发生越早、越严重，持续时间越长。休克期一般为2~3天。这期间血容量不断变化，因此，必须严密观察病情，及时分析病情，积极进行抗休克治疗。 3）、有明显的电解质紊乱与血浆渗透压改变：主要表现为血液浓缩，低钠血症，酸中毒或低蛋白血症。 3、烧伤休克的主要表现 1）、脉搏（心率）增速：这是由于烧伤后儿茶酚胺分泌增多，心率加快，严重时可增至130次/分钟以上，脉搏细弱，听诊心音遥远，第一心音减弱。 2）、尿量减少（一般指成人尿量每小时在20ml以下）：是烧伤休克的重要且较早地表现，如果肾功能为严重损害，尿少的主要原因是血容量不足，肾流量减少所致。当然尚与抗利尿激素和醛固酮增多有关。如出现无尿，多示收缩压在10.7kpa以下。 3）、口渴：为烧伤休克较早地表现。一般失水2%即可出现口渴。经补液治疗后，轻度伤员多可解除，严重伤员则难以消失，可持续到回收期以后。 4）、烦躁不安：出现较早，是脑细胞血液灌流不良、缺氧的表现。 5）恶心、呕吐：出现也较早，如频繁呕吐常示休克较重。其原因也是脑缺氧。 6）、末梢循环不良：较早的表现是浅静脉充盈不良。皮肤发白，肢体发凉。严重时，可出现发绀和毛细血管充盈不良。 7）、血压和脉压的变化：烧伤早期，由于代偿的缘故，血管收缩，周围血管阻力的增加，血压往往增高，尤其是舒张压，故脉压变小是休克较早的表现。以后代偿不全，毛细血管床扩张、血液瘀滞，有效循环血量明显减少，则收缩压开始下降。因此，收缩压下降不是烧伤休克的早期表现，而是提示休克已较严重。严重烧伤伤员，如有条件应监测中心静脉压。 8）、实验室检查：一般根据临床表现足可以作出烧伤休克的诊断。如条件许可，必要的实验室检查如血浆渗透压，血细胞比容，红细胞计数，血红蛋白等，有助于烧伤休克的早期诊断，亦可作治疗参考。 4、 烧伤休克期体液渗出有何变化规律 烧伤后立即出现渗出，0.5~2小时渗出最快，烧伤面积愈大，渗出的高峰时间愈提前。一般渗出持续到伤后36~48小时，严重时可延至72小时。随后血流动力学趋于稳定，毛细血管通透性逐渐恢复正常，水肿液开始回吸收，组织水肿逐渐消退，创面变干燥。 5、烧伤休克的诊断 成人烧伤面积超过20%，小儿超过10%即可发生低血容量性休克。烧伤休克的主要特点为： 1） 心率增快 烧伤早期，在动脉收缩压降低之前即可出现心率增快，故可作为早期诊断休克的征象之一。严重烧伤伤员心率长超过120次/分，这是由于烧伤后血管活性物质释放增多，促使心肌收缩力增强，心率增快，以代偿性提高心输出量。若心率超过150次/分，心肌耗氧量增加和心室舒张期缩短，可引起冠脉灌流量减少和心肌输血不足，造成心肌收缩力减弱，心输出量减少。 2） 尿量减少 肾脏是休克发展过程中受神经内分泌影响较为严重的脏器之一。严重烧伤后由于有效血容量不足，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，早期即可表现为少尿或无尿。通常收缩压在12kpa以上，肾功能正常时，每小时平均尿量在30ml以上。临床上视尿量为组织血液灌流状况和休克严重程度的敏感指标之一。 3） 动脉血压的变化 低血压是诊断休克的一个重要指标，但不是早期指标。烧伤早期因血管收缩，周围血管阻力增加，血压可增高，以舒张压增高更明显，故可表现为脉压差减小。休克失代偿期，毛细血管床扩大，血液瘀滞，有效循环血量不足和周围血管阻力降低，血压可明显降低。伤员若表现为收缩压正常或增高而脉压缩小，心率增快，即应警惕休克的可能，积极采取防治措施。血压明显降低时，多提示休克已较严重。 4） 神志改变 烧伤后循环血量不足引起的中枢神经系统缺氧，可引起神志改变。早期主要表现为烦躁不安；严重时可出现谵妄、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊甚至昏迷。因脑缺氧引起的神志改变，使用镇痛剂多难以奏效，应尽快补充血容量，纠正休克。 5） 口渴 严重烧伤后，伤员均有明显的口渴症状，虽经补液治疗，但口渴难以完全消除，甚至持续存在至水肿回吸收以后。其机制不十分清楚，可能与细胞内、外渗透压改变和血容量不足，刺激下丘脑视上核侧面的口渴中枢所致。口渴是体液不足的表现之一，但不能仅凭口渴而允许伤员大量饮水，否则易发生水中毒。 6） 末梢循环不良 烧伤后早期可见正常皮肤苍白，四肢厥冷，表浅静脉充盈不良，休克较严重时，可出现发绀和毛细血管充盈迟缓。 7） 恶心和呕吐 为烧伤早期表现之一。呕吐物一般为胃内容物，严重休克时，可有咖啡色或血性呕吐物，可提示有消化道粘膜糜烂、出血。 8） 水、电解质和酸碱平衡紊乱 烧伤后低灌流导致组织乏氧代谢，多存在有代谢性酸中毒，合并有吸入性损伤时，还可有呼吸性酸碱紊乱和低氧血症。体液大量渗出，缺氧，组织破坏及细胞Na+ -K+ 泵功能受损，常有高钾血症和低氧血症。 9） 血液流变学紊乱 烧伤休克期，由于体液大量丢失，导致血液浓缩，变现为血细胞比容增高，全血和血浆粘度增加等血液流变学异常。 6、烧伤休克的治疗 烧伤休克重在预防，如已发生休克，则应及早纠正。体液大量渗出是烧伤休克的主要发病基础，目前尚无有效的抗渗出治疗方法，补液是防治烧伤休克的主要手段。 一、 口服补液治疗 适用于成人烧伤面积在20%以下，小儿在10%以下的轻度烧伤，且无休克和胃肠功能障碍者。口服补液是应注意以下事项：①应口服含盐饮料，如盐茶、盐豆浆、烧伤饮料等，不能单纯饮用开水，否则可导致细胞外液低渗，并发水中毒；②宜少量多次，成人每次量不超过200ml，小儿不宜超过50ml,过多过急可引起呕吐、腹胀，甚至急性胃扩张；③呕吐频繁或并发胃潴留时，应改用静脉补液；④口服补液应制定计划，并做好记录。口服补液量可参照补液公式，宜分次补充或经胃肠道插管持续滴入。 二、 静脉补液治疗 严重大面积烧伤，体液渗出量大，而且早期多有胃肠蠕动减弱，应及早采取静脉补液。休克复苏的补液治疗，输出量大，持续时间长，应有可靠的静脉通道作保证。周围静脉充盈良好者，可行静脉穿刺补液，否则应果断行静脉切开，切莫应反复建立静脉通道而延误抢救时机。烧伤后体液丢失量与烧伤面积和深度成比例，且有一定的规律性，依此特点，临床上采用公式来指导补液治疗。

1. Evans 公式（1952年） 伤后第一个24时补液量为：成人每1%的II度、III度烧伤面积，每kg体重需补充胶体液和电解质液各1ml,同时补给基础水分2000ml。估计量的一半于伤后8小时内输入，另一半于后16小时输入。伤后第二个24小时补液量为：胶体和电解质溶液各为第一个24小时输入量的一半，另补充基础水分2000ml。烧伤面积超过50%者，补充量仍按50%烧伤面积计算。 2.第三军医大学公式（1962年）伤后第一个24时补液量为：成人每1%的II度、III度烧伤面积，每kg体重需补给胶体0.5ml,电解质溶液1ml，另加基础水分2000ml。伤后8小时内补给估计量的一半， 后16小时补入另一半。伤后第二个24小时补液量为：胶体和电解质溶液为第一个24小时补入量的一半，另加水分2000ml。烧伤面积超过50%者，仍按实际烧伤面积计算补液量。 3.南京公式 仅依烧伤面积估计补液量，适用于中青年烧伤者，尤其适应于战时及成批烧伤救治时。补液公式为：伤后第一个24时输液量（ml）=烧伤面积（II度、III度）ⅹ1000±1000(体重轻者减1000ml，重者加1000ml),其中水分2000ml,余1/3为胶体，2/3为电解质溶液。其他要求同第三军医大学公式。 4.Parkland公式 该公式适用于成批烧伤的早期现场救治。该公式第一个24时补液量为：每1%的II度、III度烧伤面积，每kg体重补给乳酸钠林格溶液4ml,前8小时和后16小时各输入一半。伤后第二个24小时补液量为：每1%的II度、III度烧伤面积，每kg体重补给血浆0.3~0.5ml,并适量补充水分，不再补给电解质溶液。 5.高渗钠溶液疗法 高渗钠溶液本身属非生理性，大面积烧伤者慎用。利用其高渗透压的特点，输入后造成细胞外液高渗状态，促使细胞内脱水，扩张细胞外液，从而达到抗休克的目的。该疗法补液量少，液体负荷轻，适用于心肺功能负担较重的伤员。输入高渗钠溶液时，必须严密监测血清钠和渗透压，若血钠超过165mmol/L,渗透压超过330mOsm(kg·H2O),应降低输入钠浓度或改变输液计划，常用溶液为含钠250mmol/L的复方乳酸钠溶液和高渗钠加右旋糖酐70溶液。伤后48小时内，每1%的II度、III度烧伤面积，每kg体重补给3ml,总液体量的2/3在伤后第一个24小时补给，另1/3在伤后第二个24小时补给。 6.延迟复苏病人的补液治疗 临床上，许多烧伤病人因交通不便、医疗条件差，难于在短期内到达医疗单位，常于伤后6小时后才开始补液。此类延迟补液病人，入院时已有明显休克和较严重的缺血缺氧性损害。部分病人虽能度过休克期，但因低灌流时间较长，加之输液后的再灌流损害，可很快并发内脏功能衰竭和全身性感染。目前对延迟复苏的烧伤病人，大多仍按一般公式进行补液，因担心短时间内输液过多并发心功能衰竭和脑、肺水肿，使早期的补液量远远低于所丧失的液体量。研究发现，延迟复苏动物，输液总量仍按Parkland公式计算，于伤后6小时开始快速补液，第7小时补充公式估计量地1/3，第8小时补充1/6，于2小时内即烧伤后8小时，仍能补充估计量的1/2，使血流动力学指标迅速改善，内脏并发症的发生率显著降低。因此，对烧伤后延误了治疗，已发生休克的病人，于入院1～2补充按公式计算应该补充的液体量，以尽快纠正休克，对防治烧伤休克的并发症，可能是有效的。应注意的是，如此快速的输液，必须在严密的监控下进行，最好是放置漂浮导管，连续监测CVP、PAWP和心输出量。若早期延误复苏时间较久，已发生明显内脏功能损害时，除补液外，还应积极采取其他综合措施。 三、常用的休克复苏液体 1.胶体溶液 通过补充胶体颗粒，增加胶体渗透压，以维持血浆容量。常用的胶体溶液包括全血、血浆、人体白蛋白及血浆代用品。 （1）全血：烧伤后的低血容量休克主要是血浆成分丢失。大面积深度烧伤或高压电烧伤，除血浆丢失之外，还可应红细胞大量破坏、凝固和溶血而丢失。因此，严重烧伤病人若血细胞比容不高，红细胞计数下降，或血浆来源困难时，可适当补充全血。 （2）血浆：烧伤水肿液和水疱液的电解质浓度与血浆相近，蛋白质浓度低于血浆或为血浆的一半。血浆是目前广泛应用的较理想的胶体。但应注意到，在毛细血管通透性增高的情况下，输入血浆，一方面补充了渗出的蛋白，另一方面又促成蛋白更多的渗出。进入组织间的胶体，将扩大第三间隙，增加水肿液的胶体渗透压，其结果造成组织间水肿液回收缓慢，肿胀持久不退。在烧伤休克的补液治疗中，特别是伤后第一个24小时内，是否应大量补充胶体仍有争论。 （3）人体白蛋白：烧伤渗出液中有白蛋白，输入人体白蛋白起到针对丢失而补充的作用，其升高血浆蛋白和增强胶体渗透压的作用优于血浆。与血浆一样，也可加重伤后早期水肿和延长肿胀时间，其影响甚至大于血浆。白蛋白的供应有一定的困难，价格也偏高，临床应用不够普遍。 （4）6%右旋糖酐70：分子量平均为7万道尔顿，与白蛋白的分子量相近。在中小面积烧伤，可完全代替血浆。其提高血压，增加尿量的作用较血浆迅速，但维持时间较短。大量使用可影响单核吞噬细胞系统的功能。还可引起血小板减少，发生出血倾向，且可干扰血型鉴定，使其临床应用受限，一般每小时内每千克体重应用6%右旋糖酐量不得超过2ml。 （5）6%右旋糖酐 40：分子量平均为4万道尔顿，由于分子量较小，胶体颗粒数多，故维护胶体渗透压的作用较好。然而，因其分力量小，在血管内停留时间短，易于排出，可产生利尿作用。其用量要适当掌握，输入量一般不超过1500ml。 （6）6%羟乙基淀粉（706代血浆）：其分子量比右旋糖酐70大，因而在血管内维持时间较久，维护渗透压的作用与6%白蛋白相近。由于其分子量大，对网状内皮系统功能可产生不利影响。 （7）4%琥珀酰明胶（学安定）：1000ml溶液中含琥珀酰明胶40g,氯化钠7.01g，氢氧化钠1.36g，Na+ 154mmol/L，Cl- 120mmol/L。输入后能增加血浆容量，产生渗透性利尿作用，有助于维持休克病人的肾功能。并通过降低血液相对粘稠度，改善组织氧供。该溶液优点之一是大剂量输入后，不影响凝血功能和肾功能。但可影响血浆蛋白浓度。 2.电解质溶液（又称晶体溶液） 用以补充细胞外液，输入后较短时间内有明显增加血浆容量的作用。 （1）平衡盐溶液 其等渗溶液的电解质成分、含量和晶体渗透压与血浆相近，临床应用广泛，已基本取代生理盐水。若无现成的平衡盐溶液，可按2份等渗盐水和1份等渗碱性液（1.25%碳酸氢钠或1/6mol/L乳酸钠液）补充。 （2）5%碳酸氢钠：烧伤休克时，组织灌注不良，乏氧代谢增强，致乳酸堆积，已发生代谢性酸中毒。5%碳酸氢钠为4倍于等渗的高张碱性溶液。等渗溶液的浓度为1.25%，在烧伤的早期复苏中，多用与等渗氯化钠配置生理盐水和等渗碳酸氢钠的2：1溶液，以代替等渗平衡盐溶液。另外，休克引起重度代谢性酸中毒时，可作为治疗用碱性药物。严重电烧伤病人，伴有血红蛋白和肌红蛋白尿者，也应适当补充碱性溶液，以碱化尿液，防治血红蛋白和肌红蛋白沉积于肾小管，保护肾功能。
2. 水分 每日水分基本需要量为2000ml,用5%～10%葡萄糖溶液补充。若气温或体温过高，深度烧伤面积大，呼吸过快或有气管切开等情况，失水量增多，应相应增加水分补充量。 四、烧伤休克补液治疗的注意事项 用公式指导烧伤早期复苏补液，目的在于防治休克。公式仅仅是补液治疗的一个初步计划，不可机械的生搬硬套。创面深度、烧伤救治时间的早与晚，有无吸入损伤和复合伤，以及伤员自身素质等主观条件都会直接或间接影响复苏补液的治疗效果。应根据治疗过程中临床指标的变化，随时调整补液速度、补液量和补液成分。在早期补液治疗中，应特别注意以下几点： 1.补液过迟过少 烧伤后未能及时补液或补液不足，是当前最普遍和严重的治疗失误。除受交通不便、医疗条件因素影响外，更多的是现场急救医务工作人员对烧伤早期快速补液的重要性认识不足，未补液或少补液就急于后送。此类病人经抢救后，也能勉强度过休克期，但是已遗留严重的缺血、缺氧性损害，休克期后很快并发感染和各种脏器功能障碍。临床遇此类延迟补液已发生休克的病人，不能按一般补液公式进行复苏，而要在监护下给予快速、大量的超公式补液。 2.补液量过多 在补液复苏治疗中，没有采取严密的监护措施，过分要求恢复正常生理指标，不考虑机体的代偿能力，盲目大量补液，常导致组织水肿，严重者发生心力衰竭、脑水肿、肺水肿等。因此，在补液治疗中，不能片面强调正常生理指标，应根据尿量、血压、心排出量、心脏指数、血乳酸等指标变化，调整补液计划。 3.单纯依靠补液复苏 虽然目前补液仍是防治烧伤休克的主要措施，但并非唯一措施，尤其是有些休克并发症，更非补液所能奏效。因此对某些补液治疗不满意的病例，应探索原因，采取有针对性的措施。 五、防治烧伤休克的监测指标
3. 尿量变化 是观察烧伤休克期病情和调整复苏补液的重要依据和指标，因为肾脏是反映组织灌注最敏感的器官。临床上可根据尿量变化，调整补液速度。中等面积以上的烧伤，都应放置导尿管，以便观察和记录每小时尿量。一般要求尿量均匀维持在每小时1ml/kg（成人60～70ml/h）。低于30ml/h提示血液灌流不足，应加快输液，多余70ml/h，输液过度或速度过快，应减慢补液速度。出现尿少时，应首先排除尿管本身的因素，如堵塞、折叠、位置不当等。尿量持续减少，在排除尿管问题后，应鉴别其原因。若尿少而血压低、多表示血容量不足，宜补充胶体，尿少而血压正常，表示缺水、缺钠，宜补充水分和电解质液，并注意发生急性肾功能衰竭的可能。老年人，心肺疾病或合并脑外伤者，尿量可适当减少，以防脑、肺水肿和心力衰竭。某些化学烧伤（磷、苯等）、电烧伤及有血红蛋白或肌红蛋白尿者，尿量应适当增加，以利排除毒物，减轻肝肾损害。
4. 神志 病人安静、神志清楚，表示脑循环灌流好，否则提示中枢性缺氧，最大可能是休克所致，应加强复苏补液治疗。 但除血容量减少外，吸入性损伤、一氧化碳中毒、脑水肿、颅脑外伤、碱中毒等也可出现神志变化，应详细检查，认真分析，以明确原因。
5. 口渴 一般能反映血容量不足的严重程度，但不能作为调整补液速度的指标，如烦渴难忍，多提示血容量不足。
6. 周围循环 末梢循环能较敏感的反映组织灌流情况。皮肤黏膜颜色正常、肢体温暖，静脉及毛细血管充盈良好，外周动脉搏动有力等，提示对休克治疗反应良好。但烧伤病人肢体多受伤，难以准确判断周围循环情况。
7. 血压和心率 为循环系统功能的主要检查项目，是诊断休克的重要依据，也是掌握调整补液治疗的指标。一般收缩压应维持在13～15kPa以上，脉压维持在3kPa以上，心率在110次/分以下。如果波动较大，均表示休克尚未纠正。
8. 呼吸变化 呼吸不平稳并非休克特有症状，如疼痛、吸入性损伤、面颈部深度烧伤肿胀以及中毒等均可有呼吸改变。呼吸不平稳可影响气体交换量，导致缺氧或CO2蓄积，加重休克或使复苏困难，应力求维持呼吸平稳。
9. 血液浓缩 尽可能使血细胞比容、血红蛋白和红细胞计数接近正常。但严重大面积烧伤早期血液浓缩多较明显，若一般情况平稳，轻度血液浓缩，可不给予纠正。
10. 水、电解质失衡 烧伤早期血清钠离子多偏低，血钠增高时，多表示血容量不足，应加快补液；反之，血钠过低，应考虑水分输入过多，警惕水中毒的发生。
11. 血浆渗透压 动态检测血浆晶体和胶体渗透压，有助于选择液体的种类，特别是输入高渗盐液时，更应注意渗透压过高引起的组织细胞严重脱水。
12. 血气分析与血乳酸 动脉血气分析可判断机体缺氧与二氧化碳潴留情况，较准确的分析酸碱平衡。PaO2在10.64kPa以上，PaCO2 3.99～4.66kPa，酸碱基本平衡或略偏酸，切忌补碱过量。血乳酸是组织氧供给和需求失衡的间接反映，大致能反映全身低灌流和休克的严重程度。若已放置漂浮导管，还应计算氧供（DO）、氧耗（VO）和氧摄取率（O2ext）: CaO2 (动脉血氧含量)=（Hb×1.34）SaO2 + (PaO2×0.0031) CvO2(静脉血氧含量)=（Hb×1.34）SaO2 + (PvO2×0.0031) O2ext（%）=（CaO2- CvO2）/ CaO2 DO [ml/(min·㎡)]=CI×CaO2×10 VO[ml/(min·㎡)]=CI×(CaO2- CvO2)×10 若缺氧主要因肺交换功能障碍，则PaO2下降；若因心排出量减少，则CaO2可正常，而DO减少；若组织摄取和利用氧的能力下降，则O2ext下降，CaO2- CvO2减少，VO减少，。 11．血流动力学 是监测休克较准确的指标。一般可测定中心静脉压，了解心脏排出能力和回心血量。低于正常值下限（0.49～1.18kPa），多表示回心血量低于心排出能力，应加快补液。若血压低，而中心静脉反而增高超过正常值，表示回心血量超过心排出能力，应减慢输液，防止心功能衰竭和肺水肿。中心静脉压只能反映右心压力，不能反映肺循环及左心压力，有时中心静脉压不高也可并发肺水肿。在复杂重症病人，应置漂浮导管，监测肺动脉压(PAP)、肺功能楔压（PAWP）、心输出量（CO），依公式计算心脏指数（CI）、左室作功指数（LVWI）、右室作功指数（RVWI）、周围血管阻力（SVR）和肺血管阻力（PVR），这样可以较精确地指导休克的治疗。 公式计算方法： CI=[L/(㎡·min)] LVWI=CI(MAP-PAP)×13.5/H·R(g·M/㎡) RVWI=CI(PAP-CVP)×13.5/H·R(g·M/㎡) SVR=×80[dyness/(sec·cm-5)] SVR=×80[dyness/(sec·cm-5)] 六、烧伤休克的辅助治疗 1.镇静、镇痛 烧伤的疼痛可引起和加重应激反应，疼痛治疗是烧伤治疗中不可缺少的内容。适当应用镇痛药物，使伤员获得良好的休息，减少能量消耗，降低β内啡肽浓度。 （1）哌替啶（度冷丁）：作用与吗啡类似，但抑制呼吸作用较吗啡弱。用药后呼吸虽减慢，但幅度加深，一般不会引起缺氧。此药还有轻微的类组胺作用，引起轻度血压下降。临床上异丙嗪（非那根）合用，除可加强镇痛效果外，还可减弱哌替啶的降压副作用。 （2）盐酸吗啡 镇痛作用强，但抑制呼吸明显，影响气体交换。烧伤伴吸入性损伤，合并颅脑伤或脑水肿，以及婴儿和孕妇都不宜使用。 （3）曲马多（Tramadol）:是阿片受体激动药，无呼吸抑制作用，对心血管和肝肾功能也无影响。药物作用持久，起效快。其副作用有恶心、呕吐等消化道症状。通常用量为50～100mg,每日2次。 （4）双氢埃托啡（Dihydroetorphine）:是人工合成的新型强力镇痛药，镇痛效果是吗啡的1200倍。呼吸抑制作用较吗啡轻，但镇静作用较吗啡明显。可肌肉注射或静脉注射，但不可口服，只能含漱，即口含舌下可很快发挥作用，镇痛作用持续2～3小时。通常用量每次20μg,每日2次。 （5）布洛芬（Ibuprofen）:止痛机制主要是可逆地抑制环氧化酶和脂氧化酶，从而抑制前列腺素和白三烯的生物合成，对抗疼痛和化学介质缓激肽而产生镇痛作用。该药副作用少，但对消化道溃疡患者应慎用。通常用量为每次300mg,每日2次。 （6）冬眠药物 严重烧伤后可引发机体强烈的应激反应，导致一系列神经内分泌反应，引起复杂的病理生理变化。冬眠疗法能抑制神经兴奋，减轻机体反应。但其副作用较多，不宜常规应用。目前临床使用较多的是冬眠合剂I号和IV号。使用过程中应注意以下几点： ①定时观察血压、脉搏、呼吸和尿量变化；②抢救现场或转送途中，不宜使用冬眠药物；③搬动或翻身时，忌抬高头部；④需先补足血容量再用药；以防血压骤降。血压下降明显时，可减慢药物输入速度，同时加快补液，若难以恢复，可滴注多巴胺或间羟胺。
13. 皮质激素 近年的研究发现，烧伤早期体内皮质激素虽然增多，但同时存在靶细胞膜糖皮质激素受体的功能抑制，因此，对早期延误治疗，休克严重，复苏困难的病例，短期内给予大剂量的糖皮质激素，可保护机体脏器功能。一次用氢化可的松1000～2000mg或地塞米松50～100mg,必要时重复使用，一般用2～3次后停药，不用维持量。 3.抗生素的应用 在严重烧伤，早期即可能发生全身性感染，而全身性感染又可加重休克，二者常互为因果。因此，感染不仅是烧伤休克的并发症，而且在某些难治性休克的发病中，起着重要作用。所以防治感染是治疗休克的重要措施，纠正休克也是预防早期感染的基本要求。对已有的休克，特别是补液治疗效果不佳时，更要注意预防和控制感染。应采用广谱抗生素，同时进行动态细菌学检测，随时调整抗生素种类。