病例 男，36岁。因“反复发作性意识丧失、四肢抽搐6个月，再发l d”于2011年10月30日急诊入院。患者自2011年4月起，在睡眠中出现四肢僵直、抽搐，意识丧失；发作时双眼上翻、口吐白沫，伴有舌唇咬伤，否认有大小便失禁；发作持续约15 min后自行缓解。

于当地医院行EEG示以右侧中央、顶、颞区为主尖一慢波发放，诊断为“癫痫”，给予“丙戊酸”口服；同时检查发现血糖升高，开始使用胰岛素控制血糖。其后仍有较为明显发作，遂又于当地某小诊所改服“中成药”(“医痫丸”、“定痫丸”及“苯巴比妥溴化钠”等)治疗，每月仍发作2次，均于睡眠中发作，每次持续约3-5 min。入院前1 d，患者再次出现痫性发作，症状同前，持续5 min；4 h前又出现1次发作，持续3 min后缓解。患者苏醒后出现头痛、精神倦怠等躯体不适，回忆发作前有“熬夜”、“疲劳”、“腰背部酸胀感”等。急诊以“癫痫”收住我科。

患者既往史、家族史无特殊。 内科系统查体无特殊，神经系统未见阳性体征。入院时随机静脉血糖13.83 mmol/L，空腹血糖10.25 mmol/L；空腹血清胰岛素浓度16.50μlU/ml，胰高血糖素水平13.10μIU/ml，抗胰岛素抗体(-)，抗胰岛素受体抗体(-)，抗谷氨酸脱羧酶抗体(+)，糖化血红蛋白8％。血清药物浓度：苯巴比妥20.9μg/mI，参考值l0～20μg/m1)，苯妥英钠12.99μg/m1(参考值10-20μg/ml)，丙戊酸80.7lμ/m1(参考值60～120μg/ml)，卡马西平2.93μ/ml(参考值4-16μg/m1)。

腰穿CSF检查示压力115 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)，糖7.1mmol/L，生化、免疫、细胞学等均正常。甲状腺激素、性激素组合、肿瘤标志物组合、梅毒、HIV等传染病筛查结果均(-)。长程视频EEG示各导联慢波频发，为左右不对称、交替出现长程阵发；背景为d波及4.8～6.5 Hz 0波，各导联慢波节律呈广泛中-重度异常。头颅MRI及MRA检查未见有明显异常。

入院后给予患者调整胰岛素剂量控制血糖，给予卡马西平控制癫痫发作，逐渐加量，并逐渐停服“中成药”，未再有癫痫发作而予以出院。

出院诊断：糖尿病性癫痫。随访一年半，患者血糖控制达标，无癫痫发作，已正常工作。 讨论

临床上将糖尿病非酮症非高渗状态，仅单纯的高血糖症所致的2次或2次以上癫痫发作，称为糖尿病性癫痫。癫痫发作常是该类疾病的首发或者惟一症状，容易误诊。

糖尿病性癫痫的发病机制目前考虑与以下几种因素有关：

(1)高血糖使脑内代谢发生异常，无氧代谢增加，细胞内ATP生成减少，使神经元处于易损状态，高血糖使致痫易感性明显升高； (2)高血糖容易出现微血管病变，由于糖原、糖蛋白的沉积.刺激脑微血管内皮细胞异常增生，造成血管内狭窄。从而导致脑无氧代谢和酸性产物增加，使皮质神经元成为“癫痫细胞”； (3)高血糖使体内三羧酸循环受阻，引起的生化改变可引起脑内兴奋与抑制的关系失调，脑内乙酰胆碱的含量增加，1.氨基丁酸、多巴胺等含量减少，结果脑兴奋性神经递质的增加及抑制性神经递质减少； (4)免疫异常：自身免疫性疾病常有癫痫发作，l型糖尿病和癫痫都有谷氨酸脱羧酶自身抗体的存在。

Peltola等对51例与部位有关的难治性癫痫患者进行研究发现，此类型的癫痫患者中自身抗体均为阳性，且大多数抗体效价与l型糖尿病相似；Striano等报道的1型糖尿病伴有癫痫发作患者，有该抗体水平的增高。表明免疫功能异常与糖尿病性癫痫的发生有关。此外，由于酮体能增加1-氨基丁酸的生物利用度，可抑制癫痫发作，且生酮饮食是癫痫的一种重要治疗方法，因此糖尿病性癫痫发作多数发生在非酮症糖尿病患者。 糖尿病性癫痫与其他症状性癫痫或原发性癫痫相比，有如下特点：

(1)发病急、症状重，表现形式复杂，可有多种类型的癫痫发作，其中75％～86％为部分性或部分运动性发作，如强直性、阵挛性、强直-阵挛性发作等，也可表现为复杂部分性、失语性、视觉性、毛发运动性和全面性发作、失神发作等。 (2)发作时间长，多在15～30 min；感染、饮酒、熬夜、劳累、生活不规律，停服降糖药物等，常是其诱发因素。 (3)大多数患者在出现癫痫后才发现有糖尿病，在无明确的糖尿病史情况下易被误诊误治。 (4)多好发于中老年(平均65岁)，或者是1型糖尿病儿童患者。本例患者发病年龄为36岁，比较少见。 (5)头部CT、MRI常无明确责任病灶，高龄患者可见与高血糖有关的脑血管病变及皮质或皮质下脑萎缩。EEG一般无明确异常，部分可显示弥漫性慢波，少数可见癫痫样波。本例患者EEG为弥漫性慢波背景，左右不对称，交替出现。 (6)该类型患者癫痫发作时血糖升高，但尿酮体(-)，表现为非酮症性高血糖，控制血糖后发作停止，一般抗癫痫药物(AEDs)治疗无效，甚至部分AEDs可加重癫痫发作。

糖尿病性癫痫治疗主要是积极监测并适时控制血糖，胰岛素治疗效果优于口服降糖药物，还可适当使用改善微循环药物、补充B族维生素、预防脑水肿、免疫调节等治疗。大多数患者随着血糖水平的控制，癫痫症状亦随之缓解。但患者常对单用一线AEDs耐药，易发展为癫痫持续状态。卡马西平对部分性痫性发作有效，而苯妥英钠、苯巴比妥等AEDs由于可抑制胰岛素分泌，加剧高血糖，甚至有加重癫痫发作的可能。部分所谓的“中成药”中往往掺有以上药物，医师或者患者不熟悉此特点的话，容易延误病情。

对于糖尿病性癫痫持续状态，除了积极控制血糖外，需用地西泮等治疗，再根据发作类型可选托吡酯、丙戊酸等。本例患者经有效控制血糖，并给予卡马西平控制癫痫发作，逐渐停用“中成药”，效果较好，完全控制；出院后亦未再发作。 因此，对于无明确原因的癫痫患者，应考虑本病的可能，需及时检测血糖、尿糖、血清胰岛素水平、胰岛素相关抗体、血生化和血浆渗透压等。有助于本病的早期诊断和治疗。