肺结核合并肺栓塞1例

临床资料：

患者，女，66岁，因“发热、咳嗽、咳痰半月，加重伴呼吸困难7d”于2011年8月27日入院。患者半月前受凉后出现阵发性咳嗽，咳黄白黏痰，无脓臭味，伴发热，最高体温39℃，无胸闷、气促，无咯血，无胸痛，于当地诊所就诊，考虑“上呼吸道感染”，予输液等对症治疗无明显好转。7d前咳嗽、咳痰加重，痰量增多，伴胸闷、呼吸困难。于当地医院就诊，胸部CT示两肺感染，给予对症处理后当天转来我院急诊，查血气分析：pH 7.43，PaCO2 29.5 mmHg，Pa02 57.7 mmHg，碱剩余—3.4mmol/L，二氧化碳总量17.3mmol/L，氧饱和度89.9%，P（A-a）02 257mmHg，急诊以“重症肺炎，ARDS”收住ICU。

既往有癫痫病史20余年，不规则服用丙戊酸钠缓释片，曾多次出现失神发作，否认“肺结核、肝炎、高血压、糖尿病”史。

入院查体：体温37℃，脉搏107次/min，呼吸26次/min，血压149/87mmHg，氧饱和度85%（吸氧3L/min）。神志清，较烦躁，口唇发甜。颈静脉无怒张，肝颈反流征（-），浅表淋巴结未触及肿大。两肺呼吸音粗，可闻及中小湿性啰音，以左侧为主。心率107次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。血常规（2011年8月27日）：白细胞10.4×109/L，红细胞4.26×1012/L，血红蛋白136g/L，血小板计数226×109/L，中性粒细胞相对值0.919。血生化（2011年8月27日）：谷丙转氨酶26IU/L，谷草转氨酶114IU/L，总胆红素12.7μmol/1，葡萄糖6.84mmol/L，肌酸激酶120IU/L，乳酸脱氢酶1449IU/L，钙1.89mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L。胸部CT示：两肺广泛斑片状密度增高影，边缘模糊，密度不均，左上肺实变最明显，其内可见含气支气管征（图1）。

1_副本.jpg 图1胸部CT（2011年8月28口）示两肺斑影，左肺实变明显，可见含气支气管征

初步诊断:①重症肺炎；②ARDS；③癫痫。

诊疗经过：入院后给予哌拉西林/他唑巴坦针4.5g（静滴，每8小时1次）、阿奇霉素针0.5g（静滴，每日1次）抗感染，甲泼尼龙针40mg（静滴，每日1次）抗炎，氨溴索针化痰，无创呼吸机支持治疗，于2011年8月31日病情稍稳定后转入我科。

入科时体温38℃，伴咳嗽，咳白色黏痰，呼吸较促，氧饱和度为85%～92%，继续给予哌拉西林/他唑巴坦针及阿奇霉素针抗感染。入科后查真菌G试验392.100 ng/L，痰培养结果检出白假丝酵母菌，C反应蛋白144 mg/L，D-二聚体8.55 mg/L，血癌胚抗原正常范围，PPD 10mm×10mm，2次痰找抗酸杆菌阴性。心脏B超：左室舒张功能改变。心电图：窦性心律，ST段改变。

患者体温37.8～38.5℃，氧饱和度为85%～92%。2011年9月4日停哌拉西林/他唑巴坦针，改为美罗培南针（1.0g静滴，每8小时1次）、伏立康唑针（200mg静滴，每日2次，首日加倍）抗感染治疗，氨溴索针化痰，丙戊酸钠缓释片抗癫痫治疗。患者仍有发热，体温较前无明显下降，活动后气促明显，咳嗽剧烈，血氧饱和度为85%～90%。2011年9月6日行支气管镜提示炎症性改变；支气管镜刷检找到抗酸杆菌（1+）；诊断：双肺继发性肺结核，涂（+），初治。

2011年9月7日停用原抗生素，考虑到异烟肼可能诱发癫痫发作，故给予利福平、吡嗪酰胺片、乙胺丁醇片及左氧氟沙星针四联抗结核治疗。1周后患者咳嗽较前好转，体温下降至正常；但患者仍有气促，血氧饱和度为85%～92%。复查血常规及C反应蛋白均正常范围。患者感染症状控制，活动后气促及低氧血症无明显改善，无法用原发疾病解释，考虑到患者入院时D-二聚体明显升高，不能除外合并肺栓塞，2011年9月14日肺动脉造影提示右肺动脉分支多发栓塞（图2）。

2_副本.jpg 图2肺动脉造影（2011年9月11日）示右肺动脉分支栓塞

最终诊断：①双肺继发性肺结核，涂（+）初治；②肺栓塞；③癫痫。

治疗和转归：确诊肺栓塞后给予低分子肝素及华法令抗凝治疗，1周后患者呼吸困难缓解，2个月后复查胸部CT，提示病灶明晶吸收（图3）。

3_副本.jpg 图3抗结核治疗7周后，胸部CT（2011年l0月27日）示病灶较前明显吸收

讨论

随着人口老龄化，老年性肺结核的发病率较前明显上升，老年患者基础疾病较多，且肺结核的临床症状、影像学表现多不典型，从而易误诊。本例患者急性起病，主要表现为高热、咳嗽、咳脓痰及呼吸困难，胸部CT提示两肺广泛斑片状密度增高影，左上肺实变明显，其内可见含气支气管征，酷似大叶性肺炎，故易误诊为细菌性肺炎。经广谱抗生素治疗后症状无改善，进一步查支气管镜，刷检找到抗酸杆菌，最后确诊为肺结核。经抗结核治疗1周后，患者发热、咳嗽等感染症状明显缓解，提示抗结核治疗有效，但患者仍有呼吸困难及低氧血症，这提示当我们获得病原学等依据时仍需观察治疗反应，疗效欠佳如本例低氧血症不能及时纠正，仍需仔细分析，或存在合并症或未充分治疗。

目前国内外关于肺结核合并肺栓塞的研究报道较少，有研究观察了肺结核患者不同病期的微循环变化，在31例肺结核进展期患者中，高黏血症者27例，提示大部分患者呈高凝状态。而高凝状态是肺栓塞最重要的危险因素之一。当肺结核和肺栓塞共存时，肺结核症状可掩盖肺栓塞的症状，且肺栓塞也常常缺乏典型症状及体征，普通CT检查无法明确诊断。本例患者无下肢深静脉血栓形成，心脏B超未提示明显肺动脉高压，故易漏诊。故当D-二聚体明显升高、低氧血症无法用原发疾病或其他原因解释时，需考虑肺栓塞可能，应及时行肺动脉造影等检查以明确诊断。