齐刷刷的展览板、规整的健康档案、标准化的村卫生室……2011年，《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》(以下简称《意见》)颁布后不久，标准化的村卫生室建设成为了基层医改一道亮丽的风景线。在这次整改中，大部分地区的村医不再各自在家中执业，而是按照《意见》中的规划要求到合并后的标准化村卫生室工作。

★★然而，几年过去了，看起来很美的标准化卫生室并没有如想象般发挥出更好的作用，推诿患者、工作积极性下降、服务质量大打折扣、同事之间矛盾激化等成为突出问题。更有甚者，合并的村卫生室解散，村医转行，百姓要去很远的地方才能看病。

★★医改的初衷是为基层医疗带来利好，而合并的村卫生室为何会“人去室空”？其在运营和管理中遇到了哪些问题？为了一探究竟，本刊记者采访了数位村医和卫生行政部门的工作人员。

憋端频出 都是合并“惹的祸”

●011年，国务院办公厅颁发《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》，《意见》提出，“县级卫生行政部门根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，综合考虑服务人口、居民需求以及地理条件等因素，合理规划村卫生室设置。原则上每个行政村设置1所村卫生室，人口较多或居住分散的行政村可酌情增设；乡镇卫生院所在地的行政村原则上不设村卫生室。”

●“尽管文件里没有规定‘合并’，但如果一个村有几个卫生室，自然就存在不言自明的‘合并’问题。加之这几年的镇村机构改革几乎没有停止过，一些村常常被合并，这样必然出现一个行政村好几个卫生室，在‘原则上每个行政村设置1所村卫生室的情况’的要求下，各地先后开始了村卫生室的合并行动。”陕西省山阳县卫生局副局长徐毓才介绍说。

●山东省邹平市一位姓刘的村医介绍，“当时按照乡镇卫生院的要求，我被合并到离家有十里路远的地方去工作。平时家里还有很多农活需要做，还要去那么远的地方上班，很不方便，对合并一直抱有抵触情绪。”

●对此，徐毓才表示，合并后，标准化的卫生室和村医住家不在一起，有的还很远，作为农民身份的村医还有很多农活、家务活要做，常常无法兼顾，村医不乐意合并，群众就医也很不方便。

●此外，合并之前，每个村医都在以最低的价格、最周到的服务、最精湛的医术来赢得百姓的认可和患者的信任。而合并之后，由于实行乡村一体化管理和药品零差率，村医的大部分收入来自公共卫生服务补助。在目前利益分配机制不完善的情况下，大部分卫生室的收入分配情况是村医们干多干少一个样、干与不干一个样、有技术的与没有技术的一个样。这样，村医的工作积极性就会下降，患者来了，大家都想偷懒，推诿患者的现象也就自然而然地产生了。

●“‘一刀切’似的合并也剥夺了村民选择医生的权利，合并后，原来的村医都在一起工作，由于都是邻村或本村的人，大家都认识，患者去看病也不好意思选择让谁看，村医与村医之间，村医与患者之间都处于非常尴尬的局面，甚至会激化村医之间的矛盾。”山东村医付某介绍说。

●“村医合并有利有弊！我们必须承认，合并后，村医之间的无序竞争、不规范诊疗得以规范，医疗安全得以保障。但俗话说地好，同行是冤家，几个曾经各自为战的对手，现在却被整合到一起工作，貌合神离，不少村医合并后根本没有办法共同工作。”安徽省新农合办公室主任夏北海介绍说。

●“据了解，不少合并后的村卫生室出现了吃大锅饭的现象，工作效率低下。很多边远山区，由于常住人口越来越少，药品零差率后，国家补助少，村医收入锐减，致使村医“逃离”，村民出现了新的缺医少药。而人口集中的区域，由于卫生室被强制合并，人心涣散，过去已有的竞争为老百姓带来的好处突然消失，医疗服务萎缩甚至瘫痪，缺乏活力与合力，服务质量急剧下降。”徐毓才介绍说。

●甚至，在有些地区，标准化村卫生室成了摆设，专供检查，家里那个“黑”卫生室却“生意兴隆”。

强求的“姻缘”不圆

●据山东刘医生介绍，当时按照乡镇卫生院的要求，自己将被合并到离家有十里路的地方去工作，考虑到自己年事已高，他和乡镇卫生院的领导商量能否不去，还在自己家执业，乡镇卫生院却以“拒绝注册《医疗机构执业许可证》、算你非法行医”为由一口回绝。

●而这一点也从山东村医付某口中得以印证，为了合并村医，某些地区的卫生行政部门以扣押乡村医生执业证书、不审批医疗机构许可证、强制没收药品等手段逼迫村医合并，否则“出局”，无奈之下，村医只能选择“被合并”。

●除此之外，部分地区的乡镇卫生院为了减少村医合并的抵触情绪，表示合并后国家会给予几万元的补助，并给统一配置医疗设备，如诊断床、诊断桌、高压消毒锅、药品柜、电视、电脑、打印机、治疗车、公示栏、缝合包、紫外线消毒灯等医疗设备。

●面对记者的采访，安徽村医孙某感慨道：“当时对合并还是很不愿意的，但听说能拿到几万元的补助也就答应了，可没成想发展到现在这种状况，来了患者大家都躲，拿补助时，大家就互相猜疑别人是否比自己拿得多。”

●对此，夏北海感慨道，“村卫生室合并后弊端的一个突出方面还就集中在利益分配上，药品零差率后，村医收入锐减，加上合并，更没了工作的动力。” 《意见》曾对村卫生室的人员、财物、绩效管理作出规定，各地也结合自己的实际情况分别出台了详细的管理措施，但是一些标准化的村卫生室濒临解散和瘫痪的局面足以让政策制定者深思，在现有的政策环境下，如何才能让标准化村卫生室不徒有其表？如何提高村医的工作效率？

积极疏导矛盾　规范管理制度

●当下之计优化管理机制，灵活管理办法　眼下如何提高合并后村卫生室的工作效率呢？夏北海表示，村卫生室合并之所以出现了这么多问题是因为缺少一套管理和激励机制，唯有将村医的工作数量和质量与收入挂钩，他们才有工作激情和动力。

●“对于基本公共卫生服务、基本医疗服务，各地可以结合实际情况采取ZF购买的办法，谁做得好，群众满意，服务量大，谁收入就高，也就是多劳多得，优绩优酬。”徐毓才补充说，“结合我们这边的实际情况，我探索试行了‘一村一室多点执业’，在不违背政策要求的一村一室的前提下，对于合并确实很抵触，无法在一起工作的，我们将其分开。具体做法是，基本医疗服务各干各的，新农合均可报销，按各自工作量实行诊次总额预付。基本公共卫生服务按项目或按组走，人口比较集中的，可按项目走，居住分散的，可以按村民小组分，钱随事走。”

●说到试行效果，徐毓才说，试行之前村卫生室处于“只此一家别无分店”的被动局面，分开后，有了公开、公平的竞争，村医工作的积极性得以提高，村民有了更多看病选择的地方，赢得了村委会、村民、村医三方的满意，此种做法部分地区可以有选择地借鉴。 治本还须解决村医身份 作为一名卫生行政部门的管理者，徐毓才认为，彻底解决标准化村卫生室目前的尴尬局面，又会回到一个老生常谈的话题，那就是转变村医身份。各地目前虽然已经实行“乡村一体化管理”，但是还没有做到真正意义上的一体化，只有将村医纳入乡镇卫生院统一管理，执行与乡镇卫生院职工一样的招、聘、用政策，并同等享受各种保险和退休政策，才能解决村医的后顾之忧，但这又是一个需要全局谋划且很长远的问题。

◆手记　我们必须承认，标准化的村卫生室是基层医疗改革的大势所趋，而目前村卫生室合并所出现的局面，绝不是当初政策制定者想要的结果，在现有的政策环境下，各地应该积极疏导矛盾，采取灵活变通的措施，激发村医工作动力，而这需要配套措施的进一步完善，措施跟不上，合并“逼走”了村医，基层医疗的卫生网底将会更快的破裂。 （via《中国社区医师》）

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