[摘要] 鼻咳一一中医古代文献未曾记载，笔者认为其相当于现代医学鼻后滴流综合征引起的慢性咳嗽的范畴。我们运用辛丝路归苍汤加减，辨证分型治疗鼻咳效果显著，愿益于同道。

(关键词] 鼻咳；辛丝路归苍汤：辨证分型

慢性咳嗽的基本概念是咳嗽至少3周，咳嗽是现有的唯一症状，不伴咯血，有痰或无痰，否认咳嗽相关的慢性呼吸系统疾病，近期胸部x线检查难以确诊。通常见于咳嗽变异性哮喘、胃食管返流、鼻后滴流综合征(PNDS)等，其中PNDS在临床表现上以喉痒则咳， 多言则咳，鼻不知味，喜清咽喉、喉痒、喉咙有异物滴入感多见。但诊断需要综合多项标准，其包括症状、体征和x线征象以及最后特异性治疗的效果。对治疗的疗效评价也主要是以咳嗽的症状减轻为主；临床研究提示鼻后滴流综合征引起咳嗽的发病机制是由于上呼吸道咳嗽反射传入段的机械性刺激。这种刺激是由于鼻腔或鼻窭的分泌物滴入咽喉(或通过鼻～支气管反射)所致1。

《内经》日： “五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”故治疗咳嗽发明诸多治法，五脏六腑皆有论治，《素问·阴阳应象大论》曰： “肺⋯⋯在窍为鼻。” 《灵枢·脉度》日： “肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。” 《灵枢·本神》日： “肺气虚则鼻塞不利，少气，实则⋯⋯。”手足阳明经，手足太阳经，手足少阳经，手少阴经均循经至鼻。综上所述．鼻与肺在生理上互相联系病理上相互影响，故在治疗上相辅相承，同样与诸多脏腑、经络相关，临床采取中医理论指导下的、灵活辨证基础上运用辛丝路归苍汤加减治疗风重寒轻型及风火相煽型的鼻咳疗效显著。

l 辨证分型

1．1 风重寒轻型 主证：喉痒则咳，多言则咳，时流清涕，鼻不知味，经久不愈。兼证：遇风遇寒后加重，痰白或无痰，言时伴有鼻音或声音嘶哑，自汗恶风，易于感冒。舌脉：舌淡苔白略厚，寸脉浮、关脉紧。

治法：宣窍祛风，佐以散寒。

方药：辛丝路归苍汤加减

辛荑花l0 g(包煎)，酒丝瓜藤10 g，路路通l0 g，当归10 g，苍耳子5 g(捣碎)，紫苏l0 g，白蔻1 5 g，葱白4段。上方4剂，武火熬开，文火煎煮10 min后，取汁250 mL， 日3次饭后服用，每日1剂。禁忌：盐、腥、生冷食物。

1_2 风火相煽型 主证：同“风重寒轻型”主证。兼证：每因恼怒加重，时有头胀而痛或声音嘶哑，口苦。舌脉：舌质红、苔薄白微黄，脉弦数有力。

治法：祛风清胆，利窍通络。

方药；辛丝路归苍汤加减

辛荑花10 g(包煎)，酒丝瓜藤l0 g，路路通10 g，当归10 g，苍耳子5 g(捣碎)，金银花l5 g，柴胡5 g，栀子5 g，黄芩l5 g，连翘l5 g，薄荷5 g。上方】齐0，武火熬开，文火煎煮10 min后，取汁250 mL日3次饭后服用，每日l剂。禁忌：盐、腥、生冷食物。

2 病案举隅

案1：王某，女，49岁，教师。2003年3月6初诊， 自述3年前“感冒”治愈后，咳嗽一症始终未缓解，时觉喉痒，清喉咙之后缓解，每遇风、遇凉及讲课之后症状较重，自汗、恶风，易于感冒，时流清涕，鼻塞，甚是痛苦，经常用面巾纸擦拭，曾被诊断为慢性咽炎，予抗生素及口服止咳药治疗后，效果不明显，遂转诊于耳鼻喉科，行鼻窦CT示：鼻黏膜增厚，窦腔模糊不清，考虑为鼻后滴流综合征。 局部滴鼻液治疗后，症状时轻时重，现症：喉痒则咳，清喉咙后缓解， 自汗，无痰声哑，查体：鼻黏膜充血，双肺呼吸音增粗，血常规正常，胸片阴性，鼻窦CT示：鼻黏膜增厚，窦腔模糊不清，舌淡苔白略厚， 寸脉浮、关脉紧。中医辨证为风重寒轻型，治法、方药、禁忌同“风重寒轻型”辨证分型。

二 诊：2003年3月l0口，病史同前，服药后诸症好转，鼻塞流涕明显缓解，偶有咽瘁，咽部不适，效不更方，复进4剂。

三诊：2003年3月14日，服药后鼻塞、流涕、咽痒等症状消失，偶有咳嗽，舌淡苔薄白，脉虚弦，原方加人参5 g，人参另煎取汁纳入汤中，再投4剂，随访1年一直术复发。

按： 本型较常见， 多为素体正虚，即所谓：“至虚之处乃为客邪之所。”究其因风胜则痒；自汗恶风为风重于寒。无汗为寒甚于风；伤者恶之，故遇风遇寒加重；邪凑于声门则喑哑，声音之枢不利；鼻为肺窍，窍之不利日久肺主失宣，不和则不知味，舌淡苔白略厚，寸脉浮、关脉紧均为风重寒轻之征：佐白蔻、葱白以助君臣祛邪散寒，白蔻感秋燥之令，得平地之火金，味辛气温，轻清而升，气味薄，其一，色白为肺经本药，其二，散胸中滞气，其三，温暖脾胃以安子巢(脾为肺之母、子居家中)，葱白气温味辛，通阳散寒。俗云：葱辣鼻子，蒜辣心。紫苏入经达气、入络活血；煎药时间短取之轻而扬之，轻清上行；

二诊效不更方

三诊邪少虚多故加人参5 g鼓舞正气，随访1年未复发。

案2：李某，男，43岁，干部。2004年4月3日初诊，患者喉瘁则咳，每于春季遇风及饮酒、生气后加重，连续5年换季后偶尔喉瘁作咳，时流清涕，鼻不知味，时有头胀而痛，曾被诊断为鼻窦炎、慢性咽炎，用抗生素(具体用药用量不详)及局部滴鼻液、13服各种鼻炎药物治疗后，症状无明显缓解，因近期咳嗽频繁，遂来就诊，现症：咽痒则咳，喜清喉咙，鼻塞，时流清涕，声嘶，鼻不知味，查体：鼻黏膜充血肿胀，苍白水肿。鼻窦CT示：鼻黏膜增厚，窦腔模糊不清，胸片阴性，考虑为鼻后滴流综合征。舌质红、脉弦有力。依据症舌

脉中医辨证为鼻咳(风火相煽型)，治法、方药、禁忌同“风火相煽型”辨证分型。

二诊：2004年4月7曰，服药后鼻塞缓解，咳嗽、咽痒，鼻流清涕，声嘶，鼻不识昧，舌尖红苔微黄，脉弦略数。上方加半夏10 g、鸡子白3枚5剂，每日1剂。

三诊：2004年4月12目，服药后鼻塞声嘶消失，鼻流清涕、鼻不知味明显缓解，偶咽痒、咳嗽，舌质淡红、苔薄白，脉弦。原方加丹皮l5 g(泻胆络之热)，5剂，每同l剂。

四诊：2004年4月l7日，患者服药后诸症消失，自觉乏力，时而汗出，舌质淡红、苔薄白，脉虚浮，嘱其将黄芪10 g、大枣10枚煎汤连服1个月，以增强抗病和康复能力，随访1年未复发。

按： 《经》春气病在头，考五运六气迅速变化莫若火风；风气通于肝胆，风木之气始虽外受，终归肝胆，同气相求；胆寄相火，风火相煽，胆火更炽；胆木最恶风寒，外寒侵则内热愈甚，胆属阳，头亦阳，胆热不能久藏，必移热上走于头，脑在头中头无藏热之处，遇穴即入，况胆与脑源相通，脑窍大于胆，遂乐居，呆久思迁，寻窍而出，顺趋于鼻3 。即“胆遗热于脑则辛额鼻渊。”液流于髓窍故咽痒作咳；佐以柴、栀清胆柔肝以抑相火斥张，黄芩味苦降气，肺苦气上逆， 急食苦以泄之；金银花、连翘质轻性寒，清解火毒。薄荷引经疏肝达邪。二诊邪由里渐出表，上方加半夏l0 g、鸡子白3枚，降气化痰，发声利咽。三诊药后仍有胆热原方加丹皮15 g泻胆络之热。四诊舌质淡红、苔薄白，脉虚浮，邪去表虚嘱其将黄芪l0g、大枣10枚煎汤连服1个月，以增强抗病和康复能力，随访1年末复发。

3 讨论

PNDS临床上确诊较为困难，易被误诊为咽炎、慢性支气管炎等，反复经抗生素治疗效果不显；我们运用辛丝路9-3苍汤加减，辨证分型治疗鼻咳效果显著，方中以辛黄花、苍耳子宣窍祛风为君，辛荑花又名木笔花，禀春阳之气，味薄而散，能助胃中清气上达高巅，故头面九窍皆4-j治平也，苍耳子味甘微苦、性温、有小毒。《本草正义》云： “温和疏达，流利关节，宣通脉络，遍及孔窍肌肤而不偏于燥，能上达巅顶，疏通脑户之风寒，为头风病之

要药， 而无辛香走窜、升泄过渡、耗散正气之虑。” 二药合而为君，通巅顶、散风寒，宣窍通络，所以鼻塞流涕诸症，但用无忌，鼻窍得通，其更有益于肺气宣降，正所谓“安小家为大家”。臣以丝瓜络，苦微寒、有小毒，活血，酒浸辛散上行，通窍活络。当归，《本经》云： “主咳逆上气，辛散之勋也，能引诸血各归其所当归之经，故名当归。其一，辛润通络，其二， 降气止咳，其三，补益脑髓，涕为髓液。其四，恐君药辛散之物多用久用耗散太过，损伤真气。身兼二职担为佐使。路路通：苦平，《本草纲目拾遗》云： “通行十二经穴。引经报使，药专力宏， 自然能效如浮鼓。笔者将导师的临床经验予以总结，虽然运用中医药理论辨证治疗辨证分型和疗效评定标准还不统一，这些也有待于今后进一步深入研究，望同道斧正。

(参考文献)

1蔡柏蔷，李龙芸．协和呼吸病学(M)．北京：中国协和医科大学出版社、2005．131

2 潘华信，朱伟常．叶天士医案大全(M)．上海：上海中医药大学出版社，1994．441

3胡国臣 ．陈士祥医学全书(M)．北京：中国中医药出版社，l998．753