8月底，国务院常务工作会议再提医改，并强调要ZF和市场“两手并用”。在此次会议前后，上海、山东、山西等地密集发布医改新方案。近期医改主要围绕以药养医、分级诊疗和公立医院去行政化三大话题。各地医改新方案是怎样的？效果又如何呢？

一位59岁安徽老人患有心脏病、糖尿病，老人医疗“账本”里下降的药费和医疗费，正是医改的核心账。“我一个月要用两三支胰岛素，以前每支250元，医改后只要204元。以前每次住院要花四五千元，现在报销完只要七八百元。”

绝大多数省份在今年医改新政中剑指高药费，决心破除“以药养医”。截至日前，共有浙江、天津、黑龙江、山东、河北等至少12个省（区、市）试点医院药品零差率销售，即不再靠药品加价产生利润。

但是，医院不“吃药”之后，靠什么吃饭呢？为确保医改真正让患者受益，山东、北京等通过ZF补贴的形式，将上涨的医疗服务费用纳入医保。也有的医院开始吃起了市场饭，如依靠保安、餐饮、物业等第三产业“反哺”医院。

青海省自去年10月实行分级诊疗，到今年8月已经初见成效：三级医疗机构住院人次和医保基金支出比例分别下降3.5%和2.6%，而基层医疗卫生机构分别上升10%和6.5%。

所谓分级诊疗，简单来说就是小病到基层医疗机构看，大病才能转诊到三级医院，病情稳定后再转回基层。近期，有多个省份开始大规模推行分级诊疗。

分级诊疗的要害在于医保报销比例：级别低的医疗机构报销比例高于高级别医疗机构，避免患者扎堆大医院。比如黑龙江省规定，从9月1日起，30种常见病在乡（镇）级新农合定点医疗机构住院治疗，报销比例为95%；50种常见病在县（市、区）级新农合定点医疗机构住院治疗，报销比例为75%，在其他医疗机构报销10%。甘肃省的规定更为严格，从8月起，甘肃省确定50个分级诊疗病种，私自越级转诊的将不予以报销。

医院外部的改革如火如荼，内部的改革也开始动刀，主要方向是推进公立医院去行政化。

目前，各省份的措施主要有三个，一是ZF领导不兼任医院领导。例如山东要求县级卫生计生行政部门负责人不得兼任县级公立医院领导职务；已经兼任的，要在12月31日前辞去公立医院或卫生计生行政部门职务。二是建立医院理事会。比如，陕西省6月出台深化县级公立医院综合改革实施意见，设立县级公立医院理事会，理事长人选由组织提名，理事会选举产生。三是医院领导选拔方式改革。例如，山东省在8月的新规中要求采取公开选拔、社会招聘等方式遴选院长，实行院长聘用制。

要找到破解医改这个世界难题的中国办法，每一项医改政策的顶层设计与实施评估要结合起来，依然任重而道远。

(环球医学编辑：丁好奇 )