西地兰一般在怎样的情况下应用？本人对于这类病临床经验极少，请教！

yuanaiming 发表于 2014-9-25 07:01 static/image/common/back.gif 西地兰一般在怎样的情况下应用？本人对于这类病临床经验极少，请教！ 冠心病，左心衰，心率快时，我常用。

本帖最后由 魏乐妮响 于 2014-9-25 09:31 编辑 心梗24小时内禁用洋地黄类强心药，心肌缺血不是心梗应该可以用；总之处理不错，尤其得到上级医院的证实；在严重心衰时，能听到心音就算相当不错，很多情况，因肺内水泡音，听到心音都是很困难。处理的时候让病人坐起来，给予高浓度吸氧。

老年患者引起的急性左心衰竭，查找病因很关键，是由于急性心肌梗死引起还是由于心脏二尖瓣狭窄引起，这是首先要解决的问题。 所谓的奔马律为出现在第二心音后的附加心音，与原有的第一、第二心音组合而成的韵律，酷似马奔跑时马蹄触地发出的声音，故称为奔马律，是急性左心衰竭常见的重要的体征，以舒张早期奔马律最为常见，一般认为舒张早期奔马律是由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，以致心室舒张时，血液充盈引起室壁震动，所以奔马律的出现是心肌严重受损的重要体征。 楼主在处理这类急危重险的病例时，是十分到位的，说明医学基本功扎实，心理素质比较好，及时与患者及其家属沟通是十分必要和及时的，适时转诊也是很正确的。

听都听不好，就敢用药，你真走红运啊！{:15_946:}{:15_946:}{:15_946:}

从病史来看，突然呼吸困难伴心律失常、符合急性左心功能不全引发心源性哮喘，无胸痛说明这个心梗是陈旧性，如果是急性心肌梗死应该有胸痛，楼主的帖子应该有一个心电图，医院的诊断也应该有心电图或者心肌酶检测来支持诊断。

3364613338 发表于 2014-9-25 12:41 static/image/common/back.gif 听都听不好，就敢用药，你真走红运啊！ 我的心脏听诊水平有限，阁下听心脏经验丰富，请多指导，向你学习。当时病人，端坐呼吸，喘憋，呼吸困难，情况挺危急的，当你你遇到这个病人时如何处理，洗耳恭听你的高见。希望你不要保守，把经验给大伙分享一下。向你学习了，你一定是个高手啊!

帮主 发表于 2014-9-25 10:09 static/image/common/back.gif 老年患者引起的急性左心衰竭，查找病因很关键，是由于急性心肌梗死引起还是由于心脏二尖瓣狭窄引起， ... 版主基本功，更扎实，就那个奔马律，解释的和我的教课书差不多，真是太棒了。

本帖最后由 安宁 于 2014-9-26 11:43 编辑 yuanaiming 发表于 2014-9-25 07:01 西地兰一般在怎样的情况下应用？本人对于这类病临床经验极少，请教！ 这个问题看着简单，其实比较大，主要靠经验的积累去感受了。在基层我个人的看法，能不用洋地黄类药物就不要用，这类药临床适应症，禁忌证，不良反应特别多，特别是静脉给药有风险，实在没招时才可以冒一下险，大家一直都喜欢说强心，利尿，扩血管，现在不一定所有患者都按这样的顺序，或者是几类药只要是这个病就全部用上。有适应症时才可以考虑。至于什么情况下用，药理说的很清楚，不再重复。这类药要想用的比较安全，在用药前做个心电图，基层现在绝大多数都有心电图机的，推药中间，推药后都做个图，用药前做的这个图主要看有没有心梗，低血钾等情况存在，有没有心律失常，属于什么性质的心律失常，适不适合用，还要了解近期，特别是这一周左右有没有用过这类药物，如果用过，剂量要减更安全些，以免药物蓄积中毒，尤其地高辛半衰期这么长的药物，正常的剂量西地兰一般0.2-0.4mg+25%或10%葡萄糖20ml缓慢静推，15-20分钟推完要安全很多。（能选糖就用糖，因为要粘些，推时速度能掌握慢点，糖尿病就没办法了），这样在推药中推药后都可以及时观察有没有药物导致不良反应，能及时处理。回到这个患者，急性左心衰引起的急性肺水肿属于急危重症了，抢救的早，患者大多数都能够缓解，主要的治疗措施，一是体位，立即取坐位，两腿下垂，向家属告病重，得到家属的许可后处理，嘱家属患者要制动，大小便都要在床上，这个病越活动越重，二是给高流量吸氧，监测生命体征，吗啡基层没有就算了。三，立即开通静脉通路，马上快速利尿，当然要在血压还算稳定的情况下给速尿40mg 静推，血管扩张药硝酸酯类，静脉滴注，视血压调滴数，书上比较麻烦，起始量多少，以后又递增多少的，无论用硝酸甘油还是单硝酸异山梨酯，不要把滴数规定死，每分钟就给多少滴，不同的患者对这类药的敏感性不同，有些每分钟给10滴血压就掉下去了，有的给20滴没什么反应，所以视血压调滴数对于这类药很安全，虽然麻烦，但也适用于基层，特别是首次用药的患者，刚开始时每分钟滴数要少给，最好三五分钟就测血压，然后平稳后可逐渐增加滴数，这就是一个耐受的过程。平稳后可以15-30分钟测一次。应用利尿药和扩血管药尤其注意的就是血压的问题。利尿药收缩压90mmHg以下要慎重，扩血管药收缩压110mmHg以上安全，90-110mmHg慎用，小于90mmHg禁忌。那么这两类药都是治疗急性肺水肿中常用的药物，可以再开一路用多巴胺维持血压后选择应用。随后可以先观察了，如效果不明显速尿可小剂量重复用一次。正性肌力药的应用特别是洋地黄类，如果对上面两类药物无效可以选择，这个患者如果接诊时伴有快速的房颤我可能会把它列为常规用药。其他的药物，由于患者心动过速，氨茶碱先不做为首要考虑，必要时可以考虑用喘定。另外地米也可以考虑推一次，可以辅助解痉，特别是有时候夜间住院患者突然出现喘息，这个喘一时难以明确是心还是肺源性的时候，会激素与利尿剂两个都用，因为作用都比较迅速一些。口服药要注意补钾。利尿剂稳定后可以改口服。剩下的如中药活血化瘀的等等，急性期以缓解临床表现为主，不考虑用，这个时候尤其要限制液体的入量，心源性休克除外。一点点的液体对患者心脏来说都是不小的负担。稳定后阶段的治疗可以选择。

安宁老师发表帖子真棒，一看就是个有实战经验还有理论的高手，我能加你成好友吗?以后请多指导。你的理论要不不说，说出来就是一套一套的，真高！你是医院下来的大夫吧，咋有大医院大夫的味道呢!