承气类7方，分为三组： 大、小承气、调胃承气3方，属于阳明腑实证。调胃承气泻热通下，小乘气通腑攻下，大承气泻热通腑攻下。 桃核承气、抵当汤、丸3方，属于太阳蓄血证。桃核承气泻热化瘀，抵当汤破血化瘀，抵挡丸化瘀缓消。 大陷胸汤丸、小陷胸汤、白散，属于结胸病。大陷胸汤泄热逐水破结。小陷胸汤清热除痰开结。 虽然侧重不同，但都是以下法为主或者类似于下法，所以归入本类。不学大陷胸汤丸，但对结胸病的基本概念有了解的必要，不学条文，如下：

。这里不谈成因，只看病机与见证。 结，是邪气与痰水相结，这是病机。结在哪里？结在胸。这个胸的原始含义，包括了现在的胸膈脘腹，这是病位。原书就叫结胸病，现在也把它看作是一个证侯。如第138条，冠首四个字“小结胸病”；讲义则把它列入：太阳病兼变证-结胸证-热实结胸-小陷胸汤证。

是什么邪气和痰水相结？有寒邪，有热邪，据此分为寒热两大类： 寒邪与痰水相结，属于。 热邪与痰水相结，属于。 热实结胸，又分大结胸和小结胸。 ，邪热与痰水相结，结的范围广泛，胸膈脘腹。病势急重，病位广泛。 ，邪热与痰相结， 结的范围局限，正在心下。 病势和缓，病位局限。

寒实结胸，无热；三物白散温下寒实。 热实结胸，有热。 热实结胸，分大结胸与小结胸。 大结胸依据病位分为偏上中下三种类型： 项强。大陷胸丸泄热逐水破结，峻药缓攻。 或见膈内拒痛，短气烦躁，心中懊恼，但头微汗出。大陷胸汤泄热逐水破结。 ： 或见不大便，舌上燥而渴，日晡所小有潮热。大陷胸汤泄热逐水破结。 小结胸：正在心下，按之则痛，脉浮滑。小陷胸汤清热除痰开结。

看郝老的意思，大结胸证，偏上的类似于胸膜炎性积水、偏中下的类似于急性腹膜刺激体征的急腹症。强调“心下痛，按之石硬，脉沉紧”，叫做，必须记住。这类病证当然有使用禁忌，省略。 郝老多次强调，大陷胸汤用于肠梗阻病例，如果没有典型的结胸见证，不能叫做大陷胸汤证。属于杂病实证腹满，是大陷胸汤的扩大使用范围。五苓散治疗脑积水，不是太阳蓄水证。抵挡丸用于脑瘤，桃核承气汤用于经期精神病，自然也不是太阳蓄血证，都是一个道理。

[b]五，小陷胸汤 第138条：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。[/b] 黄连1 半夏4（半升） 瓜蒌实4（大者一枚）

---这是个小结胸病。 大、小结胸同是邪热与痰水相结。大结胸是邪热与痰水，或者说邪热与水饮互结；小结胸只说痰与热，痰热互结。这是 大结胸病变范围上至胸，下至少腹，胸膈脘腹部位广泛；小结胸只在心下，部位局限。这是。 凡结胸，皆以疼痛为主证，都有疼痛的自觉症状，也都有疼痛拒按的客观体征，即“按之痛”。大结胸是“按之石硬”，甚至“硬满而痛不可近”；小结胸仅仅是“按之则痛”。例如，一个胃炎病人，有自觉疼痛，也有局部压痛的阳性体征。一个胃穿孔病人，除了自觉的剧痛外，可以有“舟状腹、板样硬、压痛、反跳痛”的体征。这是。 大结胸，脉沉紧；小结胸，脉浮滑。这是。 ---心下，指上腹部。疼痛症状与体征局限于上腹部。 ---上腹部有压痛的阳性体征。实证拒按，虚证喜按。提示了它是实证，是一个有形邪气留滞的实证。 郝老强调：“按压病证加剧或者减轻，是临床判断虚实的一个很重要的客观指标。虚证喜按，热证实证喜提拉。我们在临床上观察一个病人，当某一个部位有疼痛的时候，他是喜按压的呢，还是喜提拉的，喜按压的那一定是虚寒证，喜揪的喜提拉的那一定是实热证。例如一个头疼的病人，病人这样揉着压着进来，这或者是清阳不升、或者是血虚不能上养清窍，这是虚证。有的病人这儿揪出血印来了，甚至拔一个罐子，这一定是热证、实证，或者是肝阳上亢，或者是肝火上炎，或者是痰浊上扰。我们在临床辨证上，就有了一定的根据。所以这里的结胸证，按之痛，这是一个典型的实证的表现。” ** 拒按属实，早就知道；，第一次听说。按之，切诊；揪拉，望诊！ ---浮主有热，滑主有痰。主热的浮脉，是轻取即得，重按滑数有力，与后世脉法有别。仲景也常常使用脉象来提示病因病机。因此小结胸病的基本病机，就是痰热结于心下。 ---基本病机是痰热结于心下，用小陷胸汤清热、除痰、开结。

大黄 泄-热、 甘遂 逐-水、 芒硝 破-结。 峻烈为大陷胸 大结胸证。 黄连 清-热、 半夏 除-痰、 瓜蒌 开-结。 和缓为小陷胸 小结胸证。

小陷胸汤的临床运用范围非常广，包括胸脘部各个脏器的病变： 比方说胸腔的心绞痛、肺部疾患引起的疼痛，胸膜炎；肋间肌肉的损伤、肋软骨炎等胸壁的疼痛；急性乳腺炎、乳腺增生引起的胸胁部的疼痛。 膈肌以下的胃病、胆囊的疾病、胰腺的疾病、十二指肠的疾病引起的胸脘部的疼痛。 只要是，判断为，都可以用小陷胸汤加减化裁。

：小陷胸汤：清热涤痰开结。 ** 郝老使用除痰比较妥帖，瓜蒌半夏，用个涤字有点儿过。 ：通用于胸闷呕逆口渴。 ** 呕逆，半夏止呕；口渴，黄连瓜蒌清热。 ：然用此方者，须将瓜蒌细切，连其仁皆切碎，方能将药力煎出。 ** 瓜蒌仁有润肠通便作用，不细切，恐药力不全。我曾经用机械加工粉碎蒌仁，保存，用时省事。但发现时间稍长，变味，怀疑氧化变质，废弃不用。 《》列入祛痰剂-清热化痰类。 1，临床以胸脘痞闷，按之则痛，舌苔黄腻为应用的主症。无论或痰热咳嗽，用之皆可获效。痰热互结，若胀满痛甚者，可加枳实、郁金以行气解郁，散结消痰。若见呕甚者，可加竹茹、生姜以和胃止呕。若痰稠胶固者，可加胆南星、贝母以清热豁痰。若痰热壅肺而见胸闷气急者，可加葶苈子、杏仁清泻肺热，开宣肺气。若痛引两胁者，可加柴胡、黄芩以清热疏肝。 2，、中气虚和阳明腑实（胃肠热结）之症相鉴别。三症均可见痞满，舌苔黄。但本方治症，是胸脘有痰热实邪的表现。如果虽黄腻而无根（即浮垢），刮之即去者，多属中气不足而夹无形湿热，胃无结实之邪。有阳明腑实，其痛以腹部为主，而且舌苔多表现老黄而干，以上两证均不宜用小陷胸汤。 ** 这是小陷胸汤证，也，但没有“按之痛”。 前面说湿热为患可用，后面说要与湿热鉴别。前者属实，后者属虚，即“中气不足而夹无形湿热”，并不矛盾。