今天说温脾汤 温脾汤：大黄15克，当归9克，干姜9克，附子6克，人参6克，芒硝6克，甘草6克 如果你一直坚持看我们的讲课内容，相信对这个方子分析很简单。这个方子是大黄、芒硝、甘草的调胃承气汤和附子、干姜、甘草的四逆汤，再加上补气的人参和补血的当归组成的。 因此这个方子的症状组成应该就是这么四部分。 温脾汤：功用是攻下冷积，温补脾阳。主治阳虚寒积证。症状为腹痛便秘，脐下铰结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。 这个方子和大黄附子汤相比，大黄附子汤是纯实证，而温脾汤用人参当归，说明是各虚实夹杂的症状。 这个方子叫做温脾汤，却用了附子，是不是就是也兼有肾虚呢？ 首先，这个方子的症状有脾虚，但是这个脾虚表现为运化无力，而不是湿盛腹泻。可见脾虚不一定就是腹泻，腹泻也不一定就是脾虚 其次，这个脾虚导致的运化无力导致了积食。同时，脾虚肝乘，导致腹痛。 为了解决食积的问题，应该用小承气汤，小承气汤是通腹实的，调胃承气汤是泻热的。这里用了调胃承气汤，说明在这一派脾虚寒凝的基础上，还有热，而这个热是肝乘脾虚的表现，也就是腹痛的来源。 这个方子是脾虚为主，用干姜温脾就可以，为什么要加附子。是脾虚向肾虚发展吗？这是不可能的，脾虚可以导致肾虚，比如附子理中汤。但是附子理中汤证是脾虚腹泻，脾虚和腹泻恶性循环，越虚就会越泻，越泻就越虚，不能积累正气，最终导致肾虚。但是温脾汤证是腹实证，也就不存在脾虚腹泻的恶性循环链条。 那么为什么要用附子呢？ 应该说，方子里面加干姜，主要是温胃，对于肠道的寒凉，特别是大肠的不蠕动，干姜不如附子，附子温里散寒，是锅底的一把火，更容易直接通过温肾而温肠。 这也就是同为下焦的位置接近。 如果你作为一名已经从事临床工作的医生，要在方子里面加一味健脾药，一般都会习惯性的写上白术，但是这个方子刻意回避了白术，而是改用人参。之所以这样做，是因为白术是燥湿药物，而这个病是燥证。 通过这样分析可以看出，温脾汤是一个寒热并用，攻补兼施的方子。这个方子用干姜附子温阳，同时用大黄芒硝泄热。这就好像一个在锅的下面烧火，一个在锅的上面浇冷水，这样做的功效好似相互矛盾，而不能达到任何目的。 这说明这个方子不是方剂学老师分析的那样，就是一派寒凉导致的食积，而是寒热错杂的症状。 温脾汤出自《备急千金要方》，原书解释为：治腹痛、脐下绞结，绕脐不止。朱良春给做了一个解释： 方论选录 朱良春，等《汤头歌诀详解》：“温脾汤是四逆汤（姜、附、草）加人参、当归、大黄、芒硝四药所组成。四逆汤功能温脾祛寒，加大黄、芒硝，是取其泻下除积，加人参、当归，是取其益气养血。由于四逆性属温热，可以改变硝、黄苦寒之性，所以本方功专驱逐寒积，属于温下的范畴。假使热实里结，津伤便秘，当用寒下剂，而决非此方所宜。” 不知道是朱大师弄错了还是方剂学老师弄错了。但是这个方子用调胃承气汤做底方，而且大黄量最大，说明方证有热，而是热证明显。这个热主要表现为原书主治：治腹痛、脐下绞结，绕脐不止。 因此温脾汤主治是肝盛脾虚，木强乘脾证。方子里加了当归，可以佐证这一判断。确实有肝亢的存在。 肝亢乘脾，则食积便秘，绕脐腹痛。脾虚虽然容易生湿，但是被肝所乘，就不能生湿，而是化燥。 肝热脾寒，肝盛乘脾，应该泻肝热温脾寒，平肝健脾，这个方子名温脾汤，也有强脾制肝的作用 今天就这些吧，又是一个意外的收获，只是不知道这是我乱说的，还是真的老师又弄错了 这样整个一个温下篇都说完了，几乎每一篇都能得到和书上说的不一样的结论。我颇感意外，更好奇是哪一位老师编写的这一部分。