姓名：张XX 出生地： 河北省 XX县 性别：男性 现住址： XX县 XX村 年龄：62岁 工作单位： XX县 XX 村 婚姻：已婚 就诊时间：2014-10-15 09:30 民族：汉族 记录时间：2014-10-28 20:30 职业：农民 病史陈述者：患者本人 主 诉： 主因咳嗽，咳痰，发憋12年，间断性头痛，头晕，下肢浮肿2年，加重12天，于2014-10-15 9:00就诊。 现病史： 患者近10年来，每遇到感冒后就咳嗽，咳痰，有时发憋，咳白色痰，量不多，夜间及清晨较重，以冬季为为重，症状重时，就吃些感冒药和消炎药（阿莫西林，红霉素，氨茶碱，甘草片，肺宝等），气候较暖时可自然缓解，开始未引起重视，未进行彻底治疗。近2年来上述症状加重，每当“感冒”后，咳嗽不止，咳痰加重，有时为脓性痰，有时为白色泡沫痰，每天量为40毫升左右，不带血，时有发烧，体温不详，运动量大时发憋，气急，时而头痛，头晕，曾有几次测血压，发现高、最高时200/110mmHg,间断吃降压药（复方利血平，卡托普利等），用量不详，偶尔下肢浮肿，发病期间曾住院一次，按“气管炎）治疗，近12天来，咳嗽，咳痰，发憋加重，咳脓性痰。时有发烧，体温不详，同时伴有头痛，头晕，面部及下肢浮肿，指压呈凹陷性，从而就诊。 患者自发病以来，纳差，大便正常，小便少，无胸痛，咯血，盗汗，无午后低热现象，睡眠尚可。 既往史： 既往曾有”腰间盘突出症”病史5年，疼痛时吃些止痛药。既往体健；否认有心脏病、糖尿病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、输血史；否认药物、食物过敏史：否认地方病、职业病史；否认有化学性毒物及放射性物质接触史。 个人史： 生于原籍，未到过疫区及牧区。吸烟35年，每日20支左右，嗜酒，每天3-4量白酒， 孕育史： 23岁结婚，妻子及3个子女身体均健康， 家族史： 其父母都死于“肺源性心脏病”，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。余无可记述。

                                              体      格   检   查：
       T37.8℃     P 100次/分   R  26次/分    BP   190/100mmHg   身高170CM，  体重 60KG      BMI  20.76KG /平方米

发育正常，营养稍差，急性面容，呼吸困难，表情稍痛苦，神志清楚，体位自动，查体合作。皮肤黏膜未见异常，无出血点及黄染，周身淋巴结不大，五官发育正常，面部浮肿，，双侧瞳孔等大正圆。扁桃体不大，口腔无溃疡，口周不发绀，颈无抵抗，项无强直，甲状腺不大，气管局中，捅状胸，肋间隙曾宽，双肺动度一致。叩过清音，肺肝浊音界于右侧第6肋间，双肺呼吸音减弱，可闻及中，小水泡音，肺底明显。两上肺可闻及干鸣音。无胸膜摩擦音，剑突下可见心尖搏动，心搏有力，心界不大。心率100次/分，律整，未闻及杂音，P2>A2,P2亢进，腹软，平坦，肝于右肋下2cm,剑突下3cm,质中等，表面光滑，边缘稍顿，有压痛。脾未及，肠鸣音正常，肝区，肾区无叩痛，肛门，生殖器未查，脊柱，四肢活动如常，双下肢指凹性水肿，双侧肢体肌力，肌张力正常，肱二，三头肌腱反射两侧对称，无增强及减弱，双侧巴氏征，霍夫曼氏征均未引出。
见于基层无辅助检查，根据以上症状及体检，初步诊断：
                                               （一）慢性肺源性心脏病，心力衰竭11级
                                               （二）慢性气管炎急性发作
                                               （三）慢性阻塞性肺气肿
                                               （四）高血压病11级
                                               （五）腰间盘度出症待诊。
 经本人同意在家治疗，经过8天的治疗，病情大有好转，咳嗽，咳痰，发憋明显减轻，不在发烧，面部，下肢水肿消退。血压降到140/85mmHg,8天后改口服药。以下是我的治疗经过及用药，请大家对我的诊断及治疗给与指导。
 处理：
       
      

       1.     0.9%NS     250毫升
              菌必治         4克（皮试后）
                          一并静滴  日一次
       2.    多索茶碱0.3X100毫升        
                            静滴    日一次
       3.    5%GS           250毫升
             左氧佛沙星    0.2克X2只
                            一并静滴日一次
       4.    按溴索30毫克X100毫升
                            静滴    日二次
       5.   0.9NS             250毫升
            阿魏酸钠        0.3克X1只
                            一并静滴日一次
       6.西地兰     0.2毫克   日一次入壶（连用3天，3天后酌情给）
       7.速尿      20毫克     入壶用一次（后酌情给）
      
       8.酌情给钾
  口服药：
        （一）舒佛美            1片        日2次
        （二）复方鲜竹沥液       2支       日3次
        （三）芪苈强心胶囊       4粒       日3次
        （四）鲁南欣康          20毫克      日次
        （五）螺内酯            20毫克     日2次（酌情停）
        （六） 压氏达      5毫克      日2次（视病情减量）
        （七） 代文    80毫克    日1次（视病情减量）
        （八）对症

        2014—10-28，22：  30

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