如何认识反复呼吸道感染 陈慧中 胡仪吉 首都儿科研究所附属儿童医院内科 首都医科大学附属北京儿童医院内科

反复呼吸道感染(recurrent respiratory tract infections，RRTIs)是儿科常见的一种临床现象，也是家长十 分关心和忧虑的问题。1987年第一届全国小儿呼吸道疾病学术会议上，各地专家对这一临床问题进行了讨 论，并制定了《反复呼吸道感染的诊断参考标准》(以下简称“参考标准”)。“参考标准”规定，0～2岁、3～5岁及6～14岁小儿1年内患上呼吸道感染依次在7次、6次和5次以上；患下呼吸道感染依次在3次、2次和2次以上(若上呼吸道感染次数不够，可加上下呼吸道感染次数，反之则不能)，即可诊断为反复呼吸道感 染。在当时，反复呼吸道感染是作为疾病名称存在的。

“参考标准”发表后，以其简单的内容和较为客观的指标而得到儿科医师的广泛采纳并迅速应用开来。不仅能够对呼吸道感染次数频繁的患儿做出及时诊断，而且可以进一步地追寻发生反复呼吸道感染的原因。 既丰富了临床实践，也积累了科研资料。据文献检索，自1988年以来，国内各类儿科杂志公开发表的有关 反复呼吸道感染的，临床学术论文和病例报告，粗计达到1103篇。其中，1998至2007的10年间，涉及儿童反复呼吸道感染的文章达839篇，占76.1％。

20年来随着儿科医学的不断发展以及病原学、免疫学、影像学及内腔镜技术等诊断技术的不断提高，我们对“1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围”的多数儿童已能明确地做出最终的疾病诊断。由此，原“反复呼吸道感染”这一疾病诊断名称逐渐受到质疑和挑战。越来越多的儿科医生提到反复呼吸道感染是一个独立的疾病吗?反复呼吸道感染的诊断参考标准已实行了20年，需不需要进行修订?

一、反复呼吸道感染的病名诊断是否应该继续存在?

为回答这个问题，我们先观察最新国际动态。国外文献中关于反复呼吸道感染的论文数量极少，近7年的文献中只搜索到有十几篇；关于反复呼吸道感染的概念、临床特点和诊断标准也都不一致；并且大多数论文涉及某些药物，主要是免疫调节剂的推广和应用，故这些资料对我们似无借鉴价值。

相反，国内外有关反复上呼吸道感染、反复下呼吸道感染，特别是反复肺炎的诊断概念却不断被提高到重要的位置；同时也强调指出，引起这些呼吸道不同部位的反复感染大都有其原发疾病，包括先天性因素和后天因素等，需要临床医生积极寻求病因，针对病因和发病机制予以诊治。另外，我们注意到我国现有的部分儿科专业书籍中始终没有反复呼吸道感染这一病名；国际疾病分类(International Classification of Diseases，ICD)-10临床版中也没有反复呼吸道感染这一诊断名称。由此，大多数专家逐渐意识到，反复呼吸道感染的病名诊断不应继续成立。

在2006年第10届全国小儿呼吸病学术会议及2007年《中华儿科杂志》编辑委员会和中华医学会儿科学分会呼吸学组主办的“慢性咳嗽和反复呼吸道感染的学术研讨会”上，参会者进行了积极的讨论。多数专家和，临床医生认为，反复呼吸道感染不是一个独立的疾病，而是一个临床现象。反复呼吸道感染主要发生在5岁或5岁以下儿童，其中不少患儿有基础疾病，如先天性支气管肺发育异常、先天性免疫缺陷或某些遗传因素影响，也可能与营养状况、维生素及微量元素等缺乏有关；部分正常小儿常因环境因素变化，如吸烟家庭、入托后的环境变化和相互交又感染以及护理不当等因素所致。另外，反复呼吸道感染原泛指整个呼吸道，现可以根据不同解剖部位将诊断具体化，尤其是反复下呼吸道感染。

然而，也仍有不少专家和临床医生感觉，反复呼吸道感染虽然不是一个独立的疾病，但这一临床现象确实存在，对某些群体小儿(年幼、伴有基础疾病等)有特殊意义。据笔者所在儿童医院的不完全统计，反复呼吸道感染患儿日门诊就诊人数约占呼吸道疾病日门诊人数的10％~20％，其中70％~80％是<5岁的年幼儿。而且，呼吸、免疫、神经等学科专家都认为，不论是基层医院，还是三级甲等专科医院，都确有部分反复呼吸道感染患儿不能做出明确的定位和定性诊断。从这一角度出发，保留这一名称来认识儿科临床的常见现象，对逐步提高诊治水平很有必要。

由此，根据众多儿科医生和多学科专家的共识，我们将“反复呼吸道感染”的病名诊断理解为“临床概念”；将反复呼吸道感染“诊断参考标准”修改为反复呼吸道感染“判断条件”。

二、《反复呼吸道感染临床概念和处理原则》的修订

反复呼吸道感染是指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围。新的反复呼吸道感染“判断条件”依然是基于此定义而修订的。“判断条件”拟定0—2岁、3～5岁及6～14岁小儿1年内患上呼吸道感染依次在7次、6次和5次以上；患气管支气管炎依次在3次、2次和2次以上；以及任何年龄患肺炎2次以上即可依次判断为反复上呼吸道感染、反复气管支气管炎和反复肺炎。本次修改的第一个特点是将反复呼吸道感染分为反复上呼吸道感染和反复下呼吸道感染，后者又进一步细分为反复气管支气管炎和反复肺炎，并做出了相应的初步的判断界限。

在总结大多数专家意见的基础上，继续采纳1987年有关上呼吸道感染的标准；在下呼吸道感染的判断条件中，特别强调对反复肺炎的判断，对于1年内发生2次肺炎(两次肺炎诊断期间的临床征象和胸部影像学改变应完全消失)的儿童应视为反复肺炎患儿而积极寻找原因，更要特别关注早产、支气管肺发育不良、各类免疫缺陷病、哮喘、异物和重症肺炎之后，及时明确诊断，采取有效措施，达到缓解病情或治愈的目的；本次修改的第二个特点是对引起反复上呼吸道感染和反复下呼吸道感染的可能原因和疾病作了初步罗列，并提出了简易的逐步排查分析判断思路，供儿科医生在临床工作中参考。

关于反复上呼吸道感染的判断条件中的次数问题，国外研究有“健康年幼儿每年发生感冒的次数可达5～8次”的报道。但因为我国临床医生对原“参考标准”中的7次已有认识，加上国内尚无健康年幼儿感冒可达8次/年的大样本、多中心的流行病学资料，我们决定维持7次不变。不再调整次数可能对临床并无错误，反而可以减少混淆。

三、共识和建议

1．反复呼吸道感染不是一个独立的疾病，故作为病名诊断不再成立；

2．反复呼吸道感染是儿科常见的临床现象，应按照新的处理原则提供的思路，尽可能地做出定性和定位的诊断；

3．根据我国国情，对于一些暂无条件细化诊断的医院和单位，仍可暂时沿用“反复呼吸道感染”这一临床诊断名称，但应区分反复上呼吸道感染和反复下呼吸道感染，并在逐步提高诊断技术的基础上做出最终的疾病诊断。

4．新修订的《反复呼吸道感染的临床概念和处理原则》经多方征集意见和众多专家的审定，将在本期刊出。我们希望大家对此提出宝贵意见，并在临床实践中不断体会和修正；更希望进行基于循证医学要求的临床研究，使之得到不断丰富和补充。

5．环境污染，新发现病毒及病毒变异，耐药茵增多及传播，人畜共病，疫苗缺乏等诸多因素都使反复呼吸道感染这一临床现象具长期性和复杂性。全面深化对儿童反复呼吸道感染的认识，儿科医师任重道远。