实习时的一个病例供大家一起学习　患者男，61岁，因气紧、胸闷伴咳血痰２小时于某日下午3点３０分来诊。患者２小时前午睡时无明显诱因突然出现气紧、胸闷，伴咳嗽，自认为是“哮喘”发作，自服“氨茶碱”、“舒喘灵”和“息斯敏”未见效，由家人陪同到当地卫生站就诊。医生诊断为“哮喘”，给予肾上腺素、维丁胶性钙和地塞米松注射液肌注后，症状未缓解，出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、口唇发绀，即急转送本院。患者既往有支气管哮喘、高血压和冠心病史。查体：体温３５．５℃，脉搏１２４次／分，呼吸３１次／分，血压５５／１０ｍｍＨｇ。神智不清，表情痛苦，脸色苍白，大汗淋漓；频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰。双肺呼吸音粗，可闻及广泛性哮鸣音和笛哨音，双下肺可闻及湿性罗音。心率１２８次／分，心律不齐，可闻及早搏５～８次／分、舒张期奔马律和心尖区收缩期Ⅲ级杂音。腹部未见异常。双下肢轻度浮肿。急诊胸透示：急性肺水肿。床边心电图示：急性心前壁心肌梗塞、频发性室性早搏。诊断：急性肺水肿、急性心力衰竭（心源性休克）、急性心肌梗塞、心律失常、冠心病。即嘱患者取坐位以减少静脉回流、高浓度吸氧、镇静、强心、利尿和解痉等对症支持治疗。因患者病情严重，就诊迟，抢救１５分钟后症状未缓解，病情急转直下，约３０分钟后因多系统器官衰竭而死亡。

讨论 肾上腺素可兴奋支气管平滑肌β２受体，收缩支气管黏膜血管，降低毛细血管通透性，减轻支气管黏膜水肿，抑制肥大细胞释放组胺等过敏介质，有利于缓解支气管哮喘。但该病例在诊疗上有两个错误：一是误诊。首诊医生把心源性哮喘误诊为支气管哮喘。心源性哮喘是左心衰竭所致的急性肺水肿表现之一，多发生于中、老年患者。患者常有冠心病和高血压性心脏病史，表现为夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和咳粉红色泡沫痰，并可伴有心脏扩大、心脏杂音和心律失常等；发作时双肺可闻及湿性罗音。而支气管哮喘则有过敏史、哮喘反复发作史和典型症状、体征。当然，如果两个系统的疾病同时存在则鉴别困难——这是因为当支气管哮喘患者发生左心衰和肺水肿时，容易引发支气管哮喘。虽然如此，当患者出现咳粉红色泡沫痰时，心源性哮喘即可确诊。二是误治。首诊医生在误诊的基础上使用肾上腺素，使患者雪上加霜。肾上腺素是α和β受体（包括心肌β１和支气管平滑肌β２受体）激动剂，其激动心脏β１受体可使心肌收缩力增强，代谢显著加快，心肌耗氧量也随之增加；如果使用较大剂量或静脉注射过快时还可增强心脏的自律性，引起早搏和心室颤动等心律失常。因此，肾上腺素对心源性哮喘不但无效，而且会加重心脏负担，使原本衰竭的心脏更加衰竭。除此之外，肾上腺素还有收缩（或舒张）血管、升高血压和兴奋中枢等作用，对心源性哮喘患者极为不利。

该病例提醒我们在接诊哮喘病人时，首先要鉴别是支气管哮喘还是心源性哮喘。对前者可用氨茶碱、抗组胺药和糖皮质激素治疗，必要时也可使用肾上腺素和麻黄素，但禁用吗啡；对后者则可使用吗啡、速效洋地黄制剂、氨茶碱和利尿剂治疗，但禁用肾上腺素类药。如果一时鉴别有困难，最好先注射氨茶碱进行诊断性治疗，万万不可轻易使用肾上腺素，以免加重心脏负担，造成不测。该例患者死亡纯属误诊和误用肾上腺素所致，教训深刻。