
一基本资料.性别:女,年龄:44岁,职业:干部
二.主诉:间断头晕乏力3年,加重伴颈部僵硬感3个月。
三.现病史:患者3年前无明显的诱因出现头晕恶心伴枕部疼痛,去当地医院就诊“药物不详”,症状有所缓解,但还是乏力。上述症状到寒冷时发作频繁,恢复时如常。3个月前再次发作,于当地卫生室考虑为”脑供血不足“给予”刺五加。黄芪“等治疗,剂量不详。现证见:眩晕,动则加剧,面色苍白,口唇、指甲发白,神疲懒言,食少,舌质淡,脉细弱。发病期间无肢体障碍,大小便正常。否认高血压、糖尿病,结核、肝炎等传染病史,无药物过敏史。
四:个人史:生于当地,饮食规律,否认毒物接触史。
五.既往体健
检查:T36.5 P84 R17 BP110/60 神清,发育正常,营养中等,。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,甲状腺不肿大,双·肺呼吸音清,无干湿罗音,心界不大,律齐,腹软无压痛,肝脾未及,双下肢不肿。
六.病例分析:气虚则清阳不升,血虚则脑失所养,故头晕,心主血脉,其华在表,血虚则面色无华,口唇·、指甲发白,气虚则懒言、食少。舌质淡,脉细弱,故气血两虚
七.诊断:中医诊断:眩晕 气血两亏 西医诊断:椎---基底动脉供血不足 八治则:补养气血,健脾胃 九:选方:归脾汤(人参9g. 黄芪9g. 白术9g. 灸甘草3g. 当归9g 龙眼肉9g. 茯神9g 酸枣仁9g 远志9g 生姜2片 木香3g 红枣3个),参、芪、术、草补脾益气,当归龙眼养血,枣仁远志安神,木香顺气。 十.西医治疗:舒血宁20毫升溶于250毫升盐水 曲克芦丁200MG溶于250ML糖静滴7天,头晕症状缓解。口服归脾汤继续
发布于 2014-11-26 15:01:11 IP 属地·中国|北京|北京市
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