前几日无意中看到《青年医师》这电视剧，开始还以为是部比较言情的都市剧，看到第三集的时候我就一直在追剧了。那时我就在群里说我好像会到了实习的时代，开始是围绕那几个实习生开始的，今天看到22集时的时候，我那时的心情是无奈。大概的剧情是讲一老年患者因腹痛紧急入院，因ECG上显示有异样，心脏急诊医生怀疑有急性心梗，要求患者家属做紧急Pci,但是由于患者家属的犹豫不决和左右的“专家”意见，后来患者死亡，而同一样的患者家属进院后，患者家属很大程度上的配合和支持，患者终于得以获救。在23-24集的时候，院长主任其上阵和患者周旋，才得以解决。但家属要求急诊医生为患者家属赔礼道歉，那位曾主任说我们医生也是有-尊严的人。我那是才缓缓的平抚了我激动的心情。剧情现在还没有讲完，但给我的思考是很多的。 09年的时候我在市院进修五官，有幸参加了很多次的抢救和在门诊坐诊（期间考取了医院的处方权，才有机会坐诊和手术），因为那是24小时基本上科室里，所以有什么事情基本上我都做，期间最多的是神外和内科心脏急诊，（那时的气切必须是五官做，插管除了麻醉科无人手外那就得是五官的人上）当然那时根本上就没什么除颤仪，溶栓等了，那时所谓的除颤仪就在急诊外科医师培训班上见过，根本上就没用过。也更不要说血液回收机等那时想都不敢想的事情了。 09年7月时，我刚拿处方权不久，单独值班的第一周，（那时就没有120）院总值班（那时就只有2位医生在门诊值班，一个是外科，一个是内科。哪像现在分得这么细，处理不了的就送住院部）和麻醉科紧急电话到手术室，一司机因醉酒车祸导致颈部血管破裂30分钟，我和神外的值班医生飞跑上楼，我那见过那意外，那时的CT不是想做就做的，还不知道患者还有哪些意外，拿着无菌纱布按压伤口，（那时什么心电监护仪也就是在报道上看看，院里有一台也是备用给什么大人物准备的）“配血“这是唯一最好做的，（那时的急诊医生什么也没处理，就立马给患者做了加急血型）院里的血库只有2000CC的O型全血，没办法了，医生，护士，几个科室的人都挽起衣袖紧急采血3000CC，我那时唯一能做的就是压住患者伤口，一伸开“血箭”就射。护士的3条静脉通道打开，什么代血浆等能用上的全用上，几个科的科主任十几分钟全跑到了手术室，“查找破裂血管，结扎，缝合…..”巡回护士来回好多次我都不记得了，机械性的不知重复了多少次递手术器械，唯一上手的就是手扎血管（那时的一助就是上天赐给的机会，谁不珍惜！）4小时的接力患者才得以平稳，从接诊到进手术室的时间没超过20分钟，家属谈话的时间没有超过5分钟到签字，配血采型从进急诊开始到手术室要血没超过15分钟，血库存血到异体交叉输血没超过30分钟，（那时进手术室的的医生基本上在都有血型档案，毫不保留的说进手术室的医生基本上都有紧急无偿献血的经历，现在虽然法制健全了，但血荒比以前是越来越烈了），患者从死亡的边缘硬是给拉了回来。患者家属那时的举动就是齐刷刷的跪下了，那时上手术台老师们的基本上都是已经弯不下腰了，尤其是我的指导老师，（老主任，那时快70了吧，我们几任科主任都是他的学生，）虽然他只在旁边指导但汗水依然浸透了手术帽，像铁柱一样一直在旁指导操作一直到手术结束。老师没说什么，你们接受吧，这是患者最能拿出手的表示了。当一一把患者家属搀扶起来时的心情就是觉得自己太了不起了，心情难以平抚。到患者出院，院办公室只是多了面鲜红的锦旗，当看到那锦旗时觉得自己很有成就感，什么杂念都没有。 01年正月（那时我借调到市院）“替“我那些刚涉及谈婚论嫁的兄弟姐妹们从初一到初七的这些天班。初二，110（市里刚组建）送一自杀坠楼的患者到神外，必须做紧急气切，我当时也顾不上那么多，带一进修生和实习生就赶往病房（那时我们的头灯还是要接电源的那种老式头灯，如果电流不稳定还经常”烧“灯泡”），和值班医生了解情况，观察生命体征。（其实那时已经是回天无术了，头部已经像软蛋壳一样了）但家属要求我们尽能力抢救。我主张环甲膜穿刺后再观看后做气切，（那时主任和其他科的一线医生也同意我的处理）但患者家属硬是要求做气切，没等我们解释就要做，说这比那保险（患者是高中的一生物老师，因炒股举债太多才轻生）。我还是坚持我的意见，在和家属谈话时护士跑过来说患者呼吸骤停。观看患者胸廓物起伏，颈动脉波动消失，马上心肺复苏（那时的氧还是很笨拙的气罐），“心三，呼三，观察体征”指令和操作在此起彼伏，护士的奔跑和平车的来回彼此交错，15分钟后患者出现了短暂自主呼吸，原本可以稍稍歇会气的我们又重新的投入到了“战斗”，患者最终是没有了呼吸，我们默默地为患者盖上了床单，退出了病房。患者家属开始还是很冷静，无异样。因患者是教师，送到殡仪馆是必须的（我市刚实现殡葬改革），回到科室后我大师兄说忘记给患者开死亡证明了，马上跑到神外做抢救记录和事实证明。我刚准备擦汗，对楼就听见吵闹的声音，我想不妙了，立马赶到对层。此时我大师兄已经是被患者家属推搡，白大褂上已经可以清晰的看到鲜血的流淌，我和其他几个力气较大的同事硬是把他给拽了出来，言语上没有什么过激的触动。第二天就接到了院办的停止一切医疗举措的通知。第四天地区医疗鉴定小组的人员就进驻了医院。一个好端端的正月就这样在无休止谩骂和争论中度过。那时的我们还在天真的体谅患者家属是因为情绪过激，没走出心情的悲痛才这样的。 正月刚过，普外接了一腹疼的急症，患者是因暴饮暴食，过度饮酒等情况下人院，接诊医生直观上是以“急性胰腺炎”为首诊收治人院，刚给患者做完体察，正准备要化验室，心电图室做加急检查（那时的科室是分开的，基本晚上只做普通的常规检查，尤其是在没有现在像每科室都配备了心电监护等先进仪器的条件下，做加急时医生已经注意到了情况的特殊性）患者出现了呼吸困难，出汗，烦躁等症状。继而低血压，休克。虽然大家尽力了当患者还是最终死于心梗。患者亲属当晚就邀集了近百十号人打砸医院好端端的普外被砸了个稀烂。普外我以前的带教老师50多岁被打成了肾挫伤和脾破裂，后来只好到别人不敢去的传染科做的治疗。02年开始医院平均每年要受1-2次冲击，医院领导也是以息事宁人的态度处理，站在他们的立场考虑也是完全为了保护当事医生着想，只是那时我还没考虑到那层面。 02年我以原单位扩建需补充医院专业为理由回到了原单位。在基层一待就是10年，其中的起起落落也是心潮澎湃。也处理了不少的医疗事故和调解处理。期间我接触了层层面面的基层医生，我不排除在以常规治疗不明显或者是治疗无效的情况下，接触民间治疗。也会因为某种疾病在常规治疗无效下接触民间治疗而好转而百思不得其解。 在基层我们的医生的确是有很“独特之处”的，往往是以“奇迹”展现在其面前。但有时我们的基层医生有很多的时候还是存在于“经验主义”，导致的后果也是不敢想象的。案例1。李某，男，18岁，因大腿内侧有一约1cm左右的红肿，自行口服头孢氨苄胶囊和左氧沙星药物1天，觉得没什么好转，便来某村一卫生室治疗，期间医生只是初步观看了一下皮肤，未曾给患者做任何的触诊及相关询问病史，给予患者两张自配的外敷用药，嘱咐患者两天换一次。也未给患者再做其他的治疗。当晚患者出现低热，第二日9点多时出现高热寒战，下肢自踝部起肿胀至腹股沟下缘，皮肤灼热。当赶到该医生处时，他才意识到后果的严重性。马上送到上级医院进行治疗。患者痊愈后也没去找该医生的麻烦，其主要是该医生承担了患者所有的治疗费用和一定的经济赔偿。其负面影响也使该医生做了好久的工作才消除。 在基层很多的基层医生都有自己的“看家本事”，在治疗很成功很多例后，往往有种“高”的姿态出现，不以为然的心态占据了整个原本上的“望闻问切”。我不排斥有很独特治疗的的医生，每次巡村或者聚在一起时都是嘱咐他们，小心，再小心。 案例2，蒋某，男，53岁。无证的民间医生，多次被查处，但因对推拿正骨等有些独特之处，患者还是络绎不绝，该人还喜欢给患者用中药，但基本上一剂中药就有30几种以上药物，重量也是一斤以上，（当然也有些“难”症治疗好的），因一壮年男性患者咽喉不适，给患者予以中药治疗，服药当晚患者出现颜面部水肿，下肢水肿，呼吸急促，血压下降送至医院抢救，最后是“药物导致多器官功能衰竭”死亡。该民间医生也是以高额的赔偿金才草草了事。这是个个案，因为他没有正式的证件，也没做过正规的培训，但还是有些“胆大”的同行，经常说“反其道而行之”“以毒攻毒”等危险性医疗举措。 案例3.张某，女，3岁，（患儿是03年左右死亡）感冒，咳嗽数日，到该村卫生室接受治疗，（那时输液还不是很普及）在服药后症状没什么改变，出现胸闷，高热，阵发性喘憋伴阵发性抽搐等症状。卫生室医生当时没有在场，其妻子代为诊治，第一瓶液体刚输上3分钟后，患儿出现意识丧失，唤之不应，该医生妻子只好打电话他马上赶回，幸好临村一医生在做普查，马上打开其氧包，开辟另一静脉通道，心肺复苏，紧急对症处理，马上开车送到镇上医院，但也是为时已晚，患儿最后是呼吸衰竭而死亡。其医生也是被停照，罚款并互带民事赔偿等处理。因都是本村人的缘故，患儿家属也没有什么其他过激的举措和其他要求，赔偿也是能拿多少就多少才结束此时。因为是工作了好的年的乡村医生，就只听了他的医疗行为，预防接种等事宜还是让他做到现在。这事能说明什么呢？我们其他医生又何尝没有这样的事情出现过呢？让一个非医疗人员来处理疾病，如果患者家属执意要上法院，该医生就不会是这样的结局了。 案例4.曹某，男，65岁，老慢支数年，在该村卫生室治疗是常有的事情了，也算是老熟人了，因近些日发病出行不便，要求医生上门输液治疗，因和诊室隔得较近，医生带着药物上门治疗。因临时有事，医生离开约15分钟左右，当医生再次返回时，该患者出现呼吸困难，紫绀等症状，医生意识到市患者自行调节输液速度引起的急性肺水肿，马上端正体位，输氧，镇静，利尿等对症治疗下才化险为夷。辛亏发现及时，情况还不是很糟糕的那种，处理也是很正确及时，才没出现医疗事故。后来该医生从此以后只要是输液的患者都会讲清其利害关系，如果出门输液保证眼不离瓶的那种紧绷状态。后来我也私底下问其他医生有没有出现过给患者扎上针就走的现象，不问不知道，一问吓一跳，基本上都有，更有甚者，扎完后直接收钱走人，让患者自行拔针。这不是危言耸听，事实是这样的，摆在眼前的事情。后来我强调他们，要输液你医生就得在场，哪怕你那里落人民币，你也得把液体输完，观察10-20分钟后离场。同行们，这不是儿戏，一旦出事，你就会一无所有了！！！ 我说的这些都是在我们基层医生中出现的几种特案，但也是时有发生的事情，希望引以为戒！！！ 再来说其他的吧。在一个自然村里有一位这样的老同行，年龄60好几了，没有什么特别之处，也不是像其他人说的那种“名气”，但就是患者络绎不绝。该老医生如果活到现在应该有80几了，到现在还有很多认识他的人提起他。我有幸在很早的时候就认识他，那时我爸作为驻村医生在其门诊和他共事了3年。读书时我问老医生，我说您读了多少的书，他说他那时是学徒出身，因在特殊时抢救了些危机患者就走上了这条路，学的是传统中医，参加了那时的西医培训才知道什么是打屁股针，输液，输氧等。说的时候他老是带着那种浅浅的微笑。在那时我便开始注意他，他一天的门诊量不大，20-35之间，也有多的，但我没有刻意数过。他有一特点，从来不在患者面前说那些专业术语，大部分是比喻，把心脏比喻成柴油机，把血管比喻成屋里的电线。把眼睛说成镜子，患者即使不懂这病，在他的谈话中基本上就让患者把这病了解了七八层，而且患者很愿意配合他的治疗。即使没痊愈或者治好也是千感谢万感谢的和老医生道别。 再看看我们现在的医生。“挂号，体温。。。。。。验血，化验，CT。。。。。。”医生甚至没抬头看患者，哪里疼就照哪里，哪里不舒服就透哪里。基本上和患者的沟通就在所有的检查结果出来后的那短短几分钟，讲得患者也是云里雾里的。对疾病基本上的了解只能看药物的使用说明了。 医务科里我大师兄是来回的接电话，记录着N位医生被投诉，尤其是那些刚做门诊不久，到住院部科室待的时间不长的医生有多次了。麻醉科和手术医生被投诉的几率是比以前越来越多了，管业务副院长那里的门基本上就只早上开了10分钟，基本上是法院渡过。医务科副科长经常是喉咙嘶哑，什么情况？有时也硬被他们抓着处理一些小纠纷，但我基本上每次都是笑眯眯的完成，患者也撤销其投诉和其他的什么赔偿，其实这一切还是要归功于在基层工作久了的原因。 与患者的第一次沟通是最为重要的 我在基层的时候坐过院门诊，也在下面自己开过门诊，交流沟通疾病要潜移默化，不需要有太多的专业术语，不会显得你有多有学问，有时患者会觉得你在显摆和夸夸其谈。一个上呼吸道感染要是你会怎么说呢？现在为了效益很多的时候多会要患者输液，再带药回家，患者第二天还是有些余症没有解决，第三天继续，第四天也许好了也许又伴发了其他的症状，，又来几针，疾病好了后，或许患者会对你说声谢谢，但更多的会说“什么医生，一个感冒要用上这么多天吗？你怎么学的？只晓得赚钱啊？没道德？没良心？”等等恶意攻击你或诋毁你的言语出现，那时你会受得了吗？回上几句你又会被抨击或者意外情况出现。现在无论什么样的事只要是和医疗挂上钩的，马上就有是非不分的人来评论你。铺天盖地的乱侃一通，说什么的都有。到底要怎么沟通呢？难道我们非得要照着书本上的什么并发症，危及会怎么样怎么样吗？患者第一反应就会被你“恐吓”了，但你的治疗没起什么大作用时，你又来一套什么专业术语，患者又被你“惊”住了，到最后的治疗就成了木讷似的“被迫”接受。这就是我们医院和基层中常有的现象，而一旦这样的患者叫起真来，这位医生就会有什么负面新闻和其他意外的攻击等不利于自己的情况出现。但出现的后果是可想而知的。 第一次的沟通是在于医生对患者的了解，患者不是个个都是文化层次高的人，你碰到的也许是农民，或许是为耄耋老人。不同文化层次的人对疾病的了解也是参差不齐的。对患者的了解要在于你医生自己的观察，对患者言语上的判断，眼神上的观察等常规上的“望” 第一次的沟通在于医生本身对疾病的了解和对患者的叙述得当。病是出在患者身上的，你对疾病的认识和判断不代表疾病本质上的变化。基层卫生室面对的患者多以常见病，多发病为主，一个高血压的诊治就可以看出医生的三六九等来。我在基层时经常有老年患者提着一大袋药品到我这来坐坐，我没事时就帮他们看看药品有没有过期，或者提醒他们什么时候要量血压，其他药物该怎么吃，有位张向老妇人给我的印象最深。高血压，坐骨神经痛有好多年了，因为儿子在外工作，她也是随儿子的工作变动而更换住址。今年应该变了三次了，提着药品来要我帮忙看看。打开袋子我也是云里雾里。尼群地平，吲达帕胺，氨氯地平，硝苯地平等就降压药物就五六种，丹参片，丹参滴丸，五花八门的药物是一样一样的，我也晕了。问老妇人怎么来这么多药，他说到一个地方就换种药，自己都不知道怎么吃了。在给患者做了三天的血压测量后，血压控制在正常范围，运动后听心脏也没异常，要患者停了其他的药物，就服用尼群地平，VB1，丹参片等基本维持药物，更该了服药时间和次数。患者说的胃部不适，大便不适等情况也消除了。老妇人眉开眼笑的说还是我们自己地方的医生好，夸是这样夸，其实那些医生比我的资历还要高，但为什么我的就见效了呢？医生对疾病的了解本身就比患者多。你对疾病的了解决定了你对患者的治愈情况。这是成正比的。 疾病的变化是千变万化的，作为医生你要了解疾病，同时也要详细了解患者，你的判断与否就是患者评价你的标准。 与患者的沟通在于语言的技巧性，逻辑性 问诊的技巧在医生了解患者部分情况后再做深层的了解。技巧，逻辑就更显得你医生的成熟。一腹部不适的患者人院，门诊医生以“食物不洁引起的肠胃炎”收治。住院接诊医生埋头就是一大堆化验单据。老医生会走到窗前询问患者昨晚的饮食情况，排便情况，以前的饮食习性，疼痛的性质是什么，同时会轻揉的触诊疼痛部位，做详细的体格检查，等询问情况结束了，老医生的判断也基本上出来了。而年轻医生还在苦苦等待那些结果。这就是区别，相比之下，如果患者较真，年轻医生肯定会被投诉。而老医生会得到患者的尊重。技巧，逻辑就更体现于医生抓住患者的主诉，慢条斯理，有条不紊的逐一排查考虑到的疾患。就好像你问患者的咳嗽情况，是干咳，还是刺激性性咳嗽，有痰无痰，痰的颜色，是泡沫状还是水壮等等，而不是以咳了多久了，疼不疼等敷衍了事。技巧和逻辑就可以抓住患者的主症，辨别和排除其他疾患。 与患者的沟通在于治疗时的了解 患者在你这治疗的同时，也是和医生架起了沟通的桥梁。一个上感的患者在你这输液治疗了两天，但还是有些疲乏和其他的不适，问医生是怎么回事，相比之下老医生会慢条斯理的给患者讲述疾病的变化，消除患者的焦虑，我们很多的医生尤其是年轻医生会不耐烦的讲这讲那，会给患者造成不必要的影响。这是不可取的。 在基层，尤其是那些得了慢性疾病，消耗性疾病，需终生服药的，生命是油竭灯枯的患者，医生的话语是患者最好的治疗。对患者的药品服用情况，计量的掌控，其他并发症的估计，什么时间服用药物，在服药期间要注意什么等，作为医生要尽最大努力给患者交待清晰。患者与医生的信任会逐步加深。这也就是与患者在疾病愈后的最后沟通。 一个疾病的诊治在常规意义上说就已经结束了，尽量在不耽误自己的情况下，把医生的联系电话写给患者，这样与患者的信任可以说是巩固了。有时会有患者打电话询问医生以后的疾病该怎么治疗，这时的患者已经把他的身体健康已经交付给你了，沟通就变成了信任！

现在医疗环境的恶劣，在很大程度上是某些人在“推波助澜”，把医疗环境写得那么黑暗。作为一个医生谁又会把患者的生命视为儿戏呢？但的确在某些方面我们个别医生是做得不对的，而往往就是这些害群之马才成为攻击的对象。能做的我们尽量做到最好，不要给别人有机可乘。不能做的，不能治疗的，超出了自己的执业范围的不要碰！！！ 对自身的专业知识的巩固要时常充电，坚持不懈。基层我们很多的乡村医生45以上的占绝大多数，日益更新的药物是层出不穷，品类繁多，药品的说明必须仔细阅读。去年我这就有一位老医生就是因为没了解尼美舒利的功效，把它作为小儿感冒药使用，而使患儿重症脱水引起多器官衰竭人院。这不是危言耸听，现在广告上铺天盖地的宣传某种药物的功效如何如何的好，患者用上去就不行了呢？作为医生我们不能只看某方面的利益而不顾患者的身体健康。辨证施治是医生最应该做的！ （待续）