小儿补液的基础与临床的几个问题 作者：laotang 一、液体渗透压（张力） 任何溶液都只有一定的渗透压(张力)，其渗透压的大小与溶液内的溶质颗粒数量有关，与颗粒的大小无关。 例如血浆钠离子的分子量只有23，而血浆白蛋白的分子量是17000, 球蛋白的分子量是140000, 这三种物质的大小和性质都不同, 但一个钠离子与一个白蛋白分子或一个球蛋白的渗透压是相同的。 渗透压的单位是渗透分子(Osm)和毫渗透分子(mOsm).1Osm＝1000mOsm。 溶液的渗透压与溶液的mol浓度是相等的： 对于非电解质分子如葡萄糖, 1mol/升浓度的溶液其渗透压为1渗透分子,即1Osm。 同理1mmol/升浓度的溶液其渗透压为1毫渗透分子,即1mOsm。 对于电解质来说，其溶液的渗透压与在溶液中离解成的离子数相同，如1mmol/升浓度的氯化钠在溶液中离解为钠离子和氯离子各1mmol/升, 其渗透压为2渗透分子即2mOsm。 但1mmol/升的氯化钙在水中离解成1mmol/升的钙离子和2mmol/升的氯离子，则1mmol/升的氯化钙的渗透压为3毫渗透分子(3moOsm)。 二、关于血浆渗透压的问题: 人血浆中以钠离子为主的阳离子有151mmol/升，以氯离子为主的阴离子有139mmol/升, 故血浆中的阴阳离子总和为290mmol/升。 由于上面说过的：溶液的渗透压与溶液的mol浓度是成正比的，也可以说是相等的. 因此临床上把浓度为280-320mmol的溶液称为等渗液。 我们常说某种液体是等张液或几分之几张液都是以血浆为标准的，即以血浆的渗透压为1张计。
单价的1mol/升的电解质为：2000mmol/升，故1/6的mol溶液为333毫渗透分子/升，与上述血浆毫渗透分子数相近似，以前称为等渗液，但现在要求更精确： 例如1mol/升的碳酸氢钠液含碳酸氢钠84克/升即为8.4％的液体，其中含钠离子及碳酸氢根各1000毫渗透分子/升。其1/6的溶液为1.4％,含333毫渗透分子/升，其1/6.6的溶液为1.26％含300亳渗透分子/升，所以1.26％的碳酸氢钠溶液更接近血浆的渗透压，似更为合理。 同理: 5％GS每升含葡萄糖50000mg，也就是说以50000÷180(GS分子量)＝278mmol/升，近似与280mmol/升，故视为等渗液，(但葡萄糖进入体内很快被机体代谢，该液体实际为无渗液)。 同理0.9％N.S＝9000mg/升 ＝9000÷58（NaCl分子量） ＝154(NaCl mmol/升), 故在溶液中氯化钠的钠与氯离子总数为308mmol/升,故视为等渗液.。 现在见下表： 血浆阴阳离子一览表 阳离子 mmol/升 阴离子 mmol/升 Na 142 HCO3 27 K 5 Cl 103 Ca 2.5 HPO 1 Mg 1.5 SO 1 有机酸 6 蛋白质 0.8 合计 151 139 (化验室的血浆钠允许范围：145—155mmol/升，乳酸根代谢后生成二氧化碳和水) 从上表可以明显看出血浆钠与氯之比例为3：2 例如：1.87％乳酸钠∶0.9％氯化钠＝1∶2 时 1.87％乳酸钠与0.9％氯化钠溶液中钠与氯离子比例示意图如下：
氯离子 含乳酸根 含钠离子 1.87％乳酸钠1000ml 0 mmol 166mmol 166mmol 0. 9％氯化钠 2000ml 308mmol 0 mmol 308mmol 两者相加 3000m 308mmol 166mmol 474mmol 所以其钠与氯之比为3：2 ，符合血漿的钠与氯的比例。 附带举几个例子如下，其中前三者都符合血漿的钠与氯的比例： 4：3：2液 中含4份0.9%NaCl 、3份5%GS、 2份1.4%NaHCO3 电解质溶液是4+2=6份，总溶液是4+3+2=9份，张力=6/9=2/3张

3：2：1液 中含3份5%GS 、2份0.9%NaCl、 1份1.4%NaHCO3 电解质溶液是2+1=3份，总溶液是3+2+1=6份，张力=3/6=1/2张 2：1等张中含2份0.9%NaCl 、1份1.4%NaHCO3 电解质溶液是2+1=3份，总溶液是2+1=3份，张力=1张，

1：1液中含 1份5%GS、 1份0.9%NaCl 电解质溶液是1份，总溶液是1+1=2份，张力=1/2张

4：1液中含 4份5%GS、 1份0.9%NaCl 电解质溶液是1份，总溶液是4+1=5份，张力=1/5张

另外还有不含硷的液体如1-5(n)份5%GS 1份0.9%NaCl的2：1液，其电解质溶液是1份，总溶液是n+1份，张力=1/n+1张 三、儿科常用液体的配制 《实用儿科临床杂志》曾介绍以下方法的配制的输液基本符合要求： 4：3：2液 5％G.S及0.9％N.S（或5％G.N.S）各佔总量的一半，5％的碳酸氢钠为总量乘以0.06（然后0.9％N.S量应减去5％碳酸氢钠的算出量） 3：2：1液 5％G.S占总量的三分之二，0.9％N.S占总量的三分之一，5％的碳酸氢钠为5％G.S量乘以0.07（然后5％G.S量应减去5％碳酸氢钠的算出量） 举例如下： 输入总量 5％G.S 0.9％N.S 5％ NaHCo3 4：3：2 900 450 450－50 输入的总量乘以0.06＝54＝1.4％ 180ml 3：2：1 900 600－40 300 输入G. S量乘以0.07＝42＝1.4％ 140ml 配好后的各种液体在总量中分量的的比例：
5％G.S 0.9％N.S 1.4％碳酸氢钠 4：3：2 320 400 180 3：2：1 460 300 140 说明 （1） 单位均为： ml
（2） 4：3：2 液中已扣除了稀释5％碳酸氢钠为1.4％用去的130ml5％G.S
（3） 3：2：1 液中已扣除了稀释5％碳酸氢钠为1.4％用去的100ml5％G.S 四、小儿脱水时补入张力夜的基本原则： 1、补入积累损失量的液体张力： 低渗脱水补等渗液体或2/3张液体 等渗脱水补2/3张液体或1/2张液体 高渗脱水补入1/3——1/6张液 2、继续补入量的液体张力： 为生理需要的张力液体即1/3——1/6张液 五、小儿腹泻脱水补液的基本要点 先盐后糖：2:1含硷液不含糖，但只用于重度脱水休克患儿。但4:3:2液及3:2:1均含糖，所以这种提法亦要正确理解 先浓后淡：2:1含硷液、4:3:2液及3:2:1液和三分之一张的维持液在选用时，根据患儿脱水程度从前至后者的先后顺序，说明了这个问题 先快后慢：全日补液量的二分之一在一日的前八小时给予，后十六小时输入余下的二分之一液量 见尿补钾：要严密观察，除了看是否排尿，还要注意膀胱充赢情况，有时甚至用导尿手段以防膀胱麻痺过度充赢造成无尿假象。 注意补钙：营养不良患儿应常规在补液后期补钙，不要等惊厥了才补，这样就迟了。 留有余地：由于医师对患儿脱水程度是按症状和脱水征象来决定的，故常有出入，计算出的一日补液量常于实际用量有差异，所以一般先补入一日量的五分之四。如脱水尚未完全纠正再继续补入。如脱水已纠正则可减少或停止补入。过多的入液量的害处这里就不一一去说了 六、补液速度 现在的一次性输液管，其滴壶滴下液滴，多为每毫升16-18滴。 1、对非脱水患儿静脉输液均以患儿公斤体重数加1至2为每分钟滴入滴数。重症肺炎及心衰患儿酌情减少滴数。 2、有脱水的患儿按脱水程度，计算出一日应补入量后，再按前8小时及后16小时各输入量算出每小时入量，再除以60分钟，即为每分钟输入毫升数，则可知每分钟滴速了。 3、肾功衰患儿输液量应严格控制，在计算出每日入液总量后，再換算出每小时入量，滴速亦就求出了。 七．小儿钾钠氯的生理需要量 小儿需钠、钾的生理需要量是各2.0—3.0mEq//100kcal，氯4—5mEq/100kcal。 补入生理需要量钾、钠、氯时，婴儿热量一般按50kcal/kg/d计算。故，折合每公斤体重约需要钾、钠各1.0-1.5 mEq，氯2.0—3.0mEq/100kcal。 即：0.9 %氯化钠6.0- 9.0毫升/kg/d，
10 %氯化钾0.75 - 1.0毫升/kg/d。（静脉滴入氯化钾的浓度不能高于0.3 %） 附注：在一些书籍中，我们还可以看到当量、克当量、毫克当量、当量浓度这样的名词，现将这些名词解释复习如下： 当量：可以表示两种（或两种以上）元素相互化合的质量关系的数值，就叫做当量。 如某元素能和8个质量单位的氧或一个质量单位的氢相化合或置换时，所需的量，就是某元素的当量。 化合物的当量：某化合物和一当量的氧（8个质量单位的氧）或一当量的氢（1个质量单位的氢），或和1当量的其他任何物质全部起作用所需要的量，就叫这化合物的当量。 克当量、毫克当量：一定数量的元素或化合物，用克作单位来表示，在数值上等于它的当量时，则此一定的量叫做克当量。如用毫克作单位来表示，则叫做毫克当量。1克当量等于1000毫克当量。 当量浓度：是以1升溶液总所含溶质的克当量数来表示溶液的浓度。