这个我可以系统的和你讨论一下 1.肝性脑病的诱因是否为利尿剂给的太多，造成腹水迅速下降。 2.呕血 建议： 1.支链氨基酸的应用 2.米醋+温盐水灌肠 3.烦躁者适当用些山莨菪碱等 本帖最后由 竞岚 于 2008-4-5 21:49 编辑 ]

2.1 前驱期抢救及护理 发现病人有性格改变，如表情淡漠、易激动或行为异常等，提示肝昏迷前驱期。此期主要是严密观察病情，消除一切诱发因素。 （1）要关心体贴病人，减少刺激，保持病人稳定情绪，病房安静。 （2）禁止食用含蛋白质食物，给碳水化合物食物。 （3）患者烦躁或失眠时禁止服用安眠药物及镇静药（如水合氯醛、速效巴比妥类）。因为上述药物在肝硬化患者体内半衰期延长，肾脏廓清减少，大脑敏感增高，不能耐受，可诱发或加重昏迷。 （4）上消化道出血者应及时清除肠道内的积血，用2%温盐水加食醋灌肠，以免血液在肠道内分解成氨被吸收而使血氨升高。 （5）禁止大量放腹水和快速利尿，防止血容量减少、肾血容量降低导致氮质血症使血氨增加诱发肝昏迷。 （6）及时纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，有助于使各种代谢产物排除体外。本组有16例病人在前驱期病情得到了有效控制，对抢救肝昏迷病人成功起到了至关重要的作用。 2.2 昏迷前期的抢救和护理 肝昏迷前驱期病情得不到有效控制，病情进展为昏迷前期。患者出现幻觉、恐惧、狂躁、定向力差、意识障碍，此期安全护理非常重要。派专人护理，防止夜间突然发生精神症状伤害自己或他人，防止坠床、坠楼等意外发生。除此以外要保持大便通畅，以减少肠内毒物的生成和吸收。 2.3 昏迷期的抢救和护理 肝昏迷主要是血氨增高，毒素作用于脑细胞而产生昏迷。病人表现神志丧失，对刺激无反应，各种反射消失，抢救原则是解毒、保肝、纠正肾衰和脑水肿。 2.3.1 清除血氨 2.3.1.1 谷氨酸钾或谷氨酸钠 常用量谷氨酸钠23g或谷氨酸钾25g加入10%葡萄糖溶液500ml中静滴，每日1次，注意肾衰、有明显腹水、脑水肿时禁用钠盐。 2.3.1.2 精氨酸 通过增加尿素合成可降低血氨呈酸性，适用于碱中毒引起的肝性脑病。腹水患者应用精氨酸20～40g加入10%葡萄糖溶液内静滴。 2.3.1.3 γ-氨酪酸 改善脑代谢，对大脑皮层有抑制作用，临床用于兴奋和烦躁不安的患者。用法:2～4g/日加10%葡萄糖液中静滴，其副作用为血压下降、呼吸抑制和运动失调，需严密观察血压和呼吸变化。 2.3.2 应用中药 （1）采用中药小承气汤150～300ml，每日2次鼻饲和滴肛交替。主要用于昏迷2天以上无大便的患者，以调胃通便，攻理泻实，使之迅速排除肠内毒物，减少氨和毒物的吸收。本组有30例应用此方法使昏迷程度减轻，收到满意效果。（2）安宫牛黄丸0.5～1丸溶于20～30ml温水中，每6h滴肛1次，以清心泻火，安神开窍。对于退热清心降黄醒脑起了重要作用，使肝昏迷得以控制。（3）犀角地黄汤200～300ml鼻饲，每日1次，连用3～5天，以清热解毒，凉血散瘀，滋阴生血，治疗鼻衄等出血倾向。 2.3.3 纠正肾衰，预防脑水肿改善微循环 用20%甘露醇250ml，每6h静滴1次，速尿40mg静脉注射，见尿后适当补钾，同时用东莨菪碱0.3mg以改善微循环。 2.3.4 支持疗法 输入新鲜血和血浆，增加机体免疫力，提高抗病能力。 2.3.5 对症处理 高热时及时降温，并发感染时应用抗生素，补充营养及热量，鼻饲米汤200ml，每日4次，加强口腔和皮肤护理。本组48例肝昏迷有35例治愈出院，抢救成 功率为73%。 3 小结 　　重症急性肝炎、肝硬化、肝癌的终末期，由于肝细胞大量被破坏，肝脏缩小，黄疸迅速加深，以致凝血机制障碍导致出血，血氨增高，不能及时排除，入脑而引起肝昏迷。通过对本组48例肝昏迷病人的抢救及护理，我们认为肝昏迷病情凶险，并发症多，临床病死率高。只有及早发现肝昏迷征兆及早控制病情发展，才能为抢救患者生命赢得时间。同时，我们也体会到抢救护理必须把好三关:（1）前驱期去除肝昏迷诱因。（2）昏迷前期清除毒素，减少吸收，促进排泄。（3）昏迷期应用中药安神开窍降黄醒脑及纠正肾衰，保护脑功能。只有把好三关，才能提高抑救成功率。48例患者中有8例死于肝昏迷并发肾衰，2例死于脑水肿，3例死于肝癌晚期，占27%，有35例抢救成功，挽救了患者的生命，抢救成功率为73%。

先明确什么是肝性脑病 ①在已确诊严重肝病和肝功异常；②如发现抑制状态；或兴奋状态，或昏睡、谵妄向昏迷移行时，血氨增高时排除引起精神障碍的其他病因后. （一）去除诱因：控制这些诱因常可有效地制止肝性脑病的发展。例如食管曲张静脉破裂大出血后可发展成肝性脑病，积极止血、纠正贫血、清除肠道积血等可以制止肝性脑病的发生。 （二）营养支持治疗、改善肝细胞功能：肝性脑病患者往往食欲不振，或已处于昏迷状态，不能进食，仅靠一般的静脉输液远远不能满足机体的需要。 1．饮食：应以碳水化合物为主，禁蛋白质，至少3天。 2．水、电解质和酸碱平衡。 3．维生素和能量合剂：宜给予各种维生素，如维生素B、C、K。此外，可给ATP，辅酶A。 4．血浆白蛋白：胃肠道大出血或放腹水引起肝性脑病时，可静滴血浆白蛋白，25～50g/次，可维持胶渗压。补充白蛋白对肝细胞的修复也有利。 （三）减少或拮抗氨及其他有害物质，改善脑细胞功能。 1．减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收。 （1）导泻或灌肠。（2）改变肠道的pH，减少NH3的形成。（3）抗生素（青霉素，先锋霉素）。 2．降低血氨、减少和拮抗假性神经递质。 （1）降血氨药物。（2）左旋多巴。（3）BCAA。 3．其他 有脑水肿时，应予以脱水治疗。此外，肝性脑病患者有低氧血症，应予以吸氧，有报道，高压氧疗法可取得较好的效果。