妊娠期常见感染性疾病的防治

一、细菌感染

1．泌尿系感染

　　孕妇常见病，致病菌有大肠杆菌、克雷白杆菌属、变形杆菌、肠球菌、葡萄球菌等。有尿频或排尿困难者亦可无菌感染。常有沙眼衣原体感染，可用红霉素治疗，疗程至少14天，如泰力特或阿奇霉素0.5首次，0.25qd,14日，饭前1小时，饭后2小时服药。 　　无论有无症状之菌尿，清洁中段尿同一种细菌计数≥10万/ml、尿细菌培养及药敏，选用敏感的抗生素治疗如西力欣0.5,bid。轻度泌感大量饮水，时有见效，避免用药。症状重，伴发热考虑用阿莫西林，广谱，8小时尿中排泄50~70%，20%以青霉素原形自尿排出，治泌尿系感染效果好；力百汀（阿莫西林500mg+克拉维酸125mg）625mg,Bid；羟氨苄青霉素250mg-500mg,bid或tid。青霉素过敏者应用红霉素。

2．细菌性阴道病

1）Gardner(类杆菌，消化链球菌)菌等厌氧菌感染，白带鱼腥臭是其特点。细菌性阴道病与早产、PROM、胎膜感染、产褥、新生儿感染有关。分泌物线索细胞检查>20%，pH>4.5，10%KOH有氨味。甲硝唑（灭滴灵）栓200mg pv,qn 7~10d；氨苄青霉素 500mg,口服，q6h,5-7d。

2）阴道?溶血性链球菌带菌：无症状，阴道拭子培养阳性。胎儿过产道，或PROM细菌上行，新生儿先天肺炎，先天性脑膜炎。阴道带菌者口服青霉素类、力百汀625mg,bid,po,7d，头孢类抗生素7~10天；临产发现者静脉（西力欣）750mg,bid,im,iv；青霉素过敏可用氯林可霉素 300mg 口服 bid ×7d。预防可36周常规阴道拭子细菌培养加药敏。

3．呼吸道感染

　　感冒90％是由呼吸道病毒引起。要求患者多休息、保暖、多喝水、补液，如体温较高，可用少量退热药物。检查WBC+DC 确诊为细菌性感染、上呼吸道感染、气管炎或支气管炎、抗生素治疗必要。青霉素类或红霉素类抗生素，罗红霉素150毫克2/日；阿奇霉素500mg首次，250mg,qd；头孢类。

4．胆道感染

　　胆道感染多数为革兰氏阴性杆菌感染，如大肠杆菌、变形杆菌以及厌氧菌。治疗应用三代头孢菌素，如菌必治在胆道系统分布多，治疗效果好，亦可加灭滴灵增加疗效，注意肝功能。

5．预防亚急性细菌性心内膜炎

1）青霉素（钾或钠）100万单位肌注，每日2~4次； 2）氨苄青霉素钠1g肌注或静滴，每日 2~4次； 3）头孢拉啶1~2克，2次/日。 二、支原体、衣原体、弓形虫感染

支原体感染 1．临床表现 1）阴道炎：分泌物增加，有异味。 2）宫颈炎：宫颈充血。 3）支原体感染可由阴道上行，引起绒毛膜羊膜炎。进入宫腔，引起支原体血症，产妇发热。引起早期或晚期流产。绒毛膜羊膜炎致胎膜早破，早产。胎儿宫内感染致新生儿肺炎，结膜炎。

2．诊断 1）支原体培养：分泌物培养。 2）支原体抗体：ELESA法检查血清IgM，IgG。支原体感染后IgM2~3周出现，6周达峰值，2~4个月减少；支原体IgG 2~3月出现，6个月峰值，以后逐渐减少。 3）PCR方法测解脲支原体DNA, 敏感、稳定、可靠、快速。

3．治疗 1）孕妇红霉素500mg, 4次/日2周1疗程。 2）阿奇霉素，首次0.5g, 以后 0.25，qd ，7-14天 3）非淋菌性尿道炎指性接触传染的尿道炎，主要病原体为沙眼衣原体，其次为支原体，其它还包括阴道滴虫、单纯疱疹病毒、白色念珠菌、阴道嗜血杆菌等。

4．传染-预防 自然界广泛存在，条件致病菌；加强抵抗力。 1）性接触传染：性乱，性生活过早，不用套。 2）母婴传染：新生儿经过产道时，眼部、咽喉、阴部感染，甚至引起肺炎。 3）间接传染：衣物、用具、便盆、妇科检查器械。 4）自体传染：通过手或污染物使病原体从生殖道接种到眼睛或咽喉。

衣原体感染 1．沙眼衣原体感染：宫颈、子宫及附件感染，常导致不育、宫外孕，宫颈衣原体感染。 2．诊断：培养或衣原体细胞学检查确诊。 3．治疗：阿奇霉素1克单次口服或0.5克首次0.25.qd，3-7日。

弓形虫 1．临床表现 1）弓形虫从入侵部位进入血液，在血管内皮细胞内繁殖，使细胞死亡，致内脏组织病变。 2）多数无症状或轻，少数初次感染，发热、淋巴结肿大、头痛、肌肉关节痛和腹痛，数天或数周后产生免疫力，症状消失。形成的包囊在体内存数月数年或更长，一般能自愈。 3）孕妇初染可传染胎儿，早3月先天性感染40%，胎儿严重损害，流产、死胎。 3）孕末3个月感染，严重者不足3%。 4）生后眼、脑或肝病变或畸形，如视网膜脉络膜炎、白内障、脑内钙化、脑积水、小头畸形、智力障碍、黄疸和肝脾肿大。导致婴儿痴呆、精神及运动障碍。

2．诊断 1）弓形虫血清抗体检查：孕早期常规血清抗体检查，如果为阴性，预防感染，定期复查。 2）一旦发现母亲急性感染，即治，同时对胎儿进行脐带穿刺和超声检查。 3）发现胎儿感染，孕妇用药治疗；如发现胎儿有明显的病症可考虑终止妊娠。

3．治疗 1）孕妇感染及时治疗，减少胎儿感染机会。 2）孕妇治疗：乙酰螺旋霉素(C)Acetyl-Spiramycin 200mg 4id，14d；分子大，不过胎盘。罗红霉素罗力得（B）亦有效150mg,bid，7-14d。 3）孕妇+胎儿：磺胺类（C）加乙胺嘧啶(C抗叶酸)，有顾虑，有报道乙胺嘧啶可致胎儿尿道和耳道畸形、耳聋、肢体畸形、脑积水、死胎、新生儿黄疸及死亡。 4）孕妇急性感染，即给乙酰螺旋霉素，同时对胎儿进行脐带穿刺和超声检查；如证明胎儿感染，孕妇要求保留胎儿,磺胺加乙胺嘧啶治疗；如果发现胎儿有明显异常，建议终止妊娠。

4．预防 1）饮食卫生：①只吃熟肉，烤肉时，內外层都要烤熟。②不喝未消毒的牛奶和其他奶制品。③加工生肉后，吃东西前都要洗手。④切过生肉的菜板和刀具用清洁剂或开水清洗。⑤清洗蔬菜、水果除去残留的土及污染物。 2）猫狗家养，喂熟食或成品猫狗粮，不让在外捕食。 3）每天清除猫粪，帶橡膠手套。撫摩貓狗后洗手。孕妇避免接触猫及其粪便。 4）貓狗做弓形虫血清檢查阳性进行治疗。 5）将弓形虫血清检查列入孕前的常规检查？ 6) 孕早期行血清抗体检查，IgM,IgG皆为阴性，告诉孕 妇 预防感染，并定期复查 三、滴虫病

1．临床表现及诊断 1）白带多、有泡沫、微黄、有臭味，外阴瘙痒。 2）显微镜下生理盐水悬滴可见游动的滴虫。

2．治疗 1）甲硝唑栓(B) 8粒/合，1粒QN.PV.8~16次。尿液滴虫感染，或性伴感染滴虫，口服甲硝唑200毫克，tid，7天。或口服甲硝唑2克单次，疗效分别是92%及96%。替硝唑口服2g,qd×7 2）有报道：甲硝唑对啮齿类动物有致畸，某些细菌有致癌，人类1700例观察未发现致畸，妊娠早期尽量避免使用。 3）内裤，毛巾消毒，煮沸15分钟；治疗期间避免性生活，防止再次感染。

3．预防 尽量使用便坑；洗淋浴；患者自觉不去游泳；外出自带毛巾；妇科检查台及器械保持无菌；垫布一次性使用；反复发作滴阴炎，行尿液和丈夫的滴虫检查，感染者全身用药，孕前检查治疗。 四、白色念珠菌

1．白色念珠菌阴道炎病因 10%~20%健康妇女阴道内有白色念珠菌。以下情况使其大量繁殖，成为致病菌： 1）大量长期使用广谱抗生素。 2）妊期体内雌孕激素水平明显升高，阴道上皮细胞内糖原含量增加，阴道酸度? ，有利于念珠菌生长；妊娠妇女念珠菌阴道炎占30.2%。 3）妊娠GDM、IGT血糖?，尿糖?，阴道上皮细胞糖原含量?酸度?，念珠菌易于生长繁殖。 4）促进胎肺成熟，皮质类固醇，白细胞吞噬能力?，机体免疫力? ，血糖升?，霉菌性阴道炎发病?。

2．临床表现，诊断 1）表现：外阴瘙痒、白带多、如豆腐渣样，外阴阴道粘膜充血等。 2）诊断：阴道拭子真菌培养，检出率90%；10%氢氧化钾溶液悬滴，镜下可见假菌丝和芽孢连成链状及分枝状，检出率60~70%。

3．治疗 1）阴道栓剂：克霉唑500mg/1/合X2次,q3d,pv；克霉唑栓100mg，qn,pv,7d；制霉菌素栓10万IU.1/日.15/合；咪康唑栓100mg,1/日X14d，7粒/合；新品达克宁400mg，pv.qd,3d。 2）男方口服药，孕妇、乳母避免用口服药物：伊曲康唑100~200mg,bid,3d；氟糠唑150mg,单次。 3）4%苏打水洗外阴，达克宁霜局部涂擦。

4．传染途径、预防 1）传染：接触、游泳、便器、衣物。 2）预防：外阴干燥清洁，穿棉质内裤，勤洗换；合理应用抗生素；积极治疗糖尿病；内裤、毛巾煮沸消毒 1 小时；尽量使用便坑；洗淋浴。
五、梅毒螺旋体

1．临床表现

1）性传播，生殖器硬下疳，淋巴结大。 2）分泌物显微镜暗视野下可见梅毒螺旋体。 3）胎儿先天梅毒，多发生于妊娠4个月以后，螺旋体经胎盘入胎儿血液，扩散到胎儿肝、脾、肾上腺等，大量繁殖，引起全身感染，导致流产、早产、死胎。 4）出生先天梅毒儿，马鞍鼻、锯齿牙、角膜炎、先天耳聋等。

2．诊断

1）分泌物在镜下暗视野见梅毒螺旋体。 2）血清实验阳性：梅毒快速血浆反应素环状卡片试验RPR（rapid plasma regain）。 3）性病研究实验室玻片实验VDRL(veneral disease research lab.)为筛查试验。 4）梅毒特异性试验TPHA(微量间接血凝)结合临床可以确诊。

3．治疗

1）苄星青霉素G（长效西林）240万单位，肌肉注射，1次，1年以上每周1次，共2-3次。 2）普鲁卡因青霉素80万单位，肌注，1/日，10-15日。 3）红霉素300~500mg, 4/日，口服，15天。红霉素分子大不易通过胎盘，红霉素治疗对胎儿无效。

4．预防

洁身自爱，避免性乱，加强社会管理，孕妇筛查
六、人乳头瘤病毒（HPV）具有高度组织特异性

1．临床表现

1）潜伏期2周~8个月，确切感染日期难推算。

2）好发外生殖器，腋窝、脐、乳房、口腔、咽喉部等潮湿，温暖适合它生长繁殖。女性常好发于阴道口、大小阴唇、阴蒂、尿道口、肛周、会阴，少数发生阴道和宫颈。

3）皮损开始单个或小而散在、柔软，淡红色、长形、顶端尖，有时呈丝状、有蒂，逐渐增多增大，大小不等，如乳头样、菜花状或鸡冠状的赘生物，疣体表面凹凸不平、粗糙，白色红色或浅灰色，合并感染时糜烂和恶臭，触之易出血。

2．诊断

1）3-5% 醋白实验，变白为阳性。

2）阴道镜和组织活体病理，可见挖空细胞。

3）TCT发现宫颈有HPV感染者，宫颈出现上皮内瘤变（CIN）。

4）宫颈HPV-DNA检测HPV16,18型，为宫颈癌致病因素。

3．治疗

1）局部外用药物：50%三氯醋酸局部涂，1次/周。

2）激光、冷冻、微波、电烧治疗等。

3）手术治疗：带蒂较大的疣体考虑手术切除。尖锐湿疣生长过于迅速，或大如菜花，其他治疗困难，可考虑手术。

4）妊娠期阴道尖锐湿疣治疗较困难，清洁剂擦洗，洗必泰液洗，维持干净。

5）早孕建议人流，晚孕建议剖宫产。阴道宫颈病变产后处理。

4．预防

1）大小便前、后都要洗手，以肥皂、清水洗。

2）避免性乱。

3）外出时检查卧具，自带被套、睡衣。

4）坐式马桶，避免接触马桶垫圈。

5）洗淋浴，毛巾自备。

6）CS分娩，避免新生儿咽喉部感染HPV。
七、乙肝病毒需查乙肝两对半

1．传播途径

1）传染源：患者和无症状的HBsAg携带者 2）途径：通过血液、血制品；胎盘（30%）；阴道分泌物、精液；乳汁 2、治疗

1）一般处理：卧床休息，饮食清淡，胆汁郁积或肝昏迷，限制脂肪及蛋白质摄入，必要时输液。

2）保肝治疗：多种维生素、葡萄糖，维生素C、K。

3）重症：ATP，辅酶A，细胞色素C。新鲜血、血浆白蛋白纠正低蛋白，改善凝血功能。

4）慢性肝炎：去脂药物，肝宁等，肝太乐，易善宁。

5）防止和治疗肝昏迷：前驱或肝昏迷时，静滴谷氨酸钠，降低血氨。左旋多巴改善神经细胞功能，促进意识障碍恢复。　　

6）终止妊娠：12周以前，人流。中期妊娠手术加重肝负担，一般不宜，仅于个别重症，小CS。

7）分娩及产褥期：预防出血与感染。近EDC1周，肌注维生素K120mg，临产后加维生素K1。配新鲜血，准备抢救出血及新生儿窒息；剖宫产；宫缩剂；补液；留脐血。

8）产后广谱抗生素：氨苄青霉素，头孢类如先锋霉素。

9）新生儿立即隔离4周，等脐血结果。

10）产妇大、小三阳HBV-DNA+，乳汁含病毒不建议哺乳。

11）退奶不用雌激素，用溴隐停或中药。

3、预防

1）献血员筛查，注射用品消毒管理。

2）用品食具：煮15-30分钟，0.2%过氧乙酸浸泡。

3）哺乳：大三阳建议退奶；小三阳，母亲妊晚期检查HBV-DNA再定。

4）新生儿脐血：检查乙肝5项、HBV-DNA和肝功能。

5）主动免疫：疫苗。

第一代疫苗：乙肝HbsAg血源灭活疫苗，0-1-6接种3次，90%免疫。 第二代基因工程疫苗：酵母、哺乳动物细胞，高效表达后，纯化制备，0-1-6注射3次（10、5、5或10、10、10μg），可避免其他血源病毒污染。 第三代多肽疫苗或核酸疫苗：正在研究中。

6）被动免疫： 　　HBIG注射，中和母亲游离病毒颗粒，降低母血病毒浓度，减少HBV通过胎盘。多次注射使胎儿在宫内获得被动免疫，减少宫内感染。预防胎儿宫内感染：妊娠28周起，每4周注射HBIG 200IU，新生儿出生0、15天各注200IU，生后1、2、7月各注HBVac20?g。（联合免疫）。
八、单纯疱疹病毒（HSV）主要侵犯感觉神经末梢

1．感染途径

1）性传播、直接密切接触：病毒存在疱疹病灶中、携带者的唾液、鼻分泌物、阴道分泌物、粪便中。完整皮肤能抵挡病毒感染。

2）新生儿通过产道，接触生殖道被传染，少部分经胎盘传播。

2．临床表现

1） HSV-Ⅰ型：口角疱疹。 　　HSV-II型：原发感染，潜伏期一般为2-20天，大多3-7天。部位位于阴唇、阴蒂、阴道及宫颈、臀部和大腿内侧等，多两侧对称性。皮疹呈疼痛性红斑、丘疹、水疱、脓疱、糜烂、溃疡等多种病变。宫颈常形成溃疡和坏死。症状见白带多、下腹痛和排尿及行走困难，严重者发热、头痛、乏力、肌肉酸痛及腹股沟淋巴结肿大等全身症状。

2） 妊娠早期：流产、死胎、发育异常。 　　妊娠晚期：新生儿全身大面积皮肤黏膜疱疹，肝大、癫痫发作等。 　　出生时：HSV产道感染，新生儿生后哭闹不安、拒奶，口腔、皮肤及眼睛部位出现疱疹，严重者病毒血症、病毒脑炎，约60%患儿因此死亡。 　　幸存儿：多痴呆和愚型、智障或先天脑瘫等后遗。

3．诊断

1）血清学实验+ 2）临床表现

4．治疗 1）妊娠早期生殖器HSV，及早人流。

2）在妊娠后期发生，为避免阴道娩出时受感染，羊膜尚完整或破膜6小时以内CS。

3）反复发作生殖器HSV，定期妇科检查，宫颈癌细胞涂片，以便及时发现宫颈病变。

4）生殖器疱疹尽量保持疱壁完整，清洁干燥，皮损害处用生理盐水棉球清洗。

5）口服止痛剂，板蓝根。

5．预防

1）减少接触传染，多洗手，卫生教育，增加对HSV感染危害性的认识。

2）加强性知识教育，避免性乱。

3）孕前及妊娠期防止HSV-II型感染，是预防本病发生的关键。
九、风疹是最危险的致畸因子

1．临床表现

1）隐性感染常无症状，血清学诊断。显性感染14~21天潜伏期，有前驱症状，疹前1~5天低热、不适、头痛、结膜炎及关节痛。皮疹从耳后和面部开始1~2天后向下扩散，呈弥漫性麻疹样红色斑丘疹，皮肤黏膜充血，3天消退，淋巴结肿大。血小板减少性紫癜。急性宫颈炎，白带增多。病程数日~2周。

2）胎儿CRS：先天白内障、先天耳聋及先心，三种异常称为“先天性风疹综合征”。畸形种类与感染时间有关：孕早期染色体断裂和畸变，白内障，小眼球，青光眼，脉络膜视网膜炎，先天斜视。10周前均发生先心和耳聋。肾炎、肾钙化、肺炎、尿道下裂。

3）妊娠初始3个月感染风疹最严重，绒毛膜和绒毛血管内皮细胞，器官分化异常、发育不良和畸形。妊娠早期致畸率50％，中期25％，末期15％。胎儿畸形多发性：眼；中枢神经系统、神经性耳聋、小脑畸形、脑炎、智障；肝脾肿大；血小板↓；腭裂；并指；FGR，大部分异常生后发现，有些数日至数年才出现。

2．诊断

1）病毒培养困难，咽、宫颈、阴道分泌物培养，费时，临床少用。

2）原发感染血清RV-IgM阳性可以持续6~12个月，RV-IgG在6~12个月时出现，持续终身。

3．治疗

1）无特殊治疗，对症。

2）孕前筛查RV-IgM阳性，避孕6个月。

3）早孕感染，人工流产。

4）20周前感染密切注意畸形，酌情保留妊娠?

5）生后长期随访孕妇及新生儿，感染RV后具潜伏性，不能短时间完全排出病毒，对胎儿损害呈持续性和渐进性，有些危害于生后数月数年逐渐表现。

4．预防

1）非孕时：冻干减毒活疫苗接种：孕前检查IgG阴性注射。至少避孕3月。

2）孕期注射疫苗：引起胎儿5~10%先天风疹感染。孕期不注射。

3）免疫：1岁以上接种疫苗，95%长期免疫。有过风疹感染者终生免疫。

4）未注射疫苗、抗体阴性孕妇，少去人多场所，避免接触有呼吸道感染症状或有皮疹患儿。

5）免疫球蛋白对预防及治疗均无效。
十、巨细胞病毒（CMV）是疱疹病毒科最巨大的病毒

1．感染途径及分类

1）原发感染：口手接触、性交；

2）隐性感染：数月数年停止排毒，CMV潜伏细胞内（非产毒感染）；

3）复发感染：潜伏的CMV再活跃；

4）先天感染：CMV通过胎盘，母胎输血感染胎儿；

5）后天感染：新生儿通过唾液、血液、乳汁(13.3%)、粪便、产道(宫颈带毒3.5%)感染。

2．临床表现

1）初次感染：症状不明显，类似上感，发热、乏力、肝大、淋巴细胞比例↑、血小板↓、转氨酶轻度升高。

2）宫内感染：

（1）早期感染：流产、死胎；

（2）后期感染：小头、小眼球、视网膜脉络膜炎、视神经萎缩、脑钙化，肝脾大、黄疸、紫癜，肺炎，先心；脐疝，畸形足，病死率高。出生时无症状，1~2年后出现智障，耳聋，言语、视力、运动障碍。

3．诊断（血清学）

1）感染后3~5天出现CMV-IgM，持续12~16周，妊娠期检出4.3~20.6%，感染后一周出现CMV-IgG，4~8周高峰，持续数年甚至终身，检出率90%。

2）血清学CMV-IgM 阳性可以作为CMV感染筛查指标；病毒血症短暂，IgM持续阳性长达6个月。

3）CMV-IgM加CMV-DNA 阳性：病毒颗粒由单核细胞脉冲释放DNA占IgM阳性56%或CMV-IgM加CMV-mRNA阳性：病毒复制占IgM阳性44%。（活动感染指标）

4）CMV-IgM加血清DNA 阳性或CMV-IgM加mRNA阳性具较高母儿垂直传播率及异常妊娠结局发生率。病毒分离培养：羊水、尿、乳汁CMV+。 5）孕妇单纯CMVIgM+作为筛查指标更适合，孕妇IgM+合并DNA+或mRNA+是活动性感染指标和不良妊娠结局的指标。

6）胎儿、新生儿CMV感染诊断标准为：绒毛、脐血、羊水中任何一项CMV-DNA 阳性为胎儿先天感染。脐血IgM+、新生儿外周血CMV-DNA阳性或新生儿尿CMV分离培养。

7）孕期确定胎儿感染：妊娠中期脐带血CMV-IgM，产前诊断有较好符合率。因为母体CMV-IgM不能通过胎盘，脐血CMV-IgM阳性，可以诊断胎儿感染。

4．处理

1）研究中：疫苗、干扰素、转移因子、化学药物。

2）建议孕前、孕早期血清CMV-IgM筛查。

（1）未孕：CMV-IgM阳性，暂时避孕。

（2）孕早期CMV-IgM阳性建议终止妊娠。如不愿终止，进一步查CMV-DNA，CMV-mRNA再决定。

（3）妊娠中期，羊水CMV培养或脐血CMV-IgM，决定处理。

（4）产后新生儿尿CMV分离培养。

5．预防

1）便盆隔离，洗手。

2）尿布56摄氏度，30分钟处理；紫外线5分钟消毒。

3）乳汁CMV分离培养：如阳性，母亲活动感染应退奶或母乳消毒煮63摄氏度，30分钟后喂养。

4）危重病人易感者可以用CMV高效价免疫球蛋白保护。