方见---，指前面中风历节病篇的附方： ：治脚气上入少腹不仁。 干地黄8 山茱萸4 山药4 泽泻3 茯苓3 丹皮3 桂枝1 附子1两 炮。

王老：“地八山山四，丹苓泽泻三”，再加炮附子、桂枝。 本方金匮五用，还见于《中风历节》、《痰饮咳嗽》、《消渴》、《妇人杂病》篇。如此经典方剂，还是在五用都学习之后，再来小结吧。

-- 因为公认八味丸为补肾阳的方剂，所以以药测证，这个虚劳病，属肾阳虚。《何注》不提肾阳二字，说“这是少阴肾气受损，---肾气丸，以补益肾间之气，---。”这个肾间之气，可以理解为两肾之间的命火，或者水中之火，还是肾阳的意思。是为了与方名的“肾气”相符。 腰痛，腰为肾之府。即使普通百姓，一说腰痛，就问是不是肾虚。《症状鉴别》一书把腰痛与腰脊痛分为两条，脊在中间，腰为两侧，我们一般统称腰痛。总以酸软无力，隐痛绵绵，劳作加重，休息减缓，或伴有肾虚其它见证为辩。可以因兼邪而表现不同，但不是所有腰痛都是肾虚。 --- 与桂枝龙牡汤的少腹弦急同义。少腹属肾经所过，拘急不舒，以肾阳虚解释。 --- 这是肾阳虚，膀胱气化不利。八味丸也用于小便频数、清长、反多，但是本条就是小便不利。 --- 三补：地黄补肾阴，山萸补肝阴，山药补脾阴。补肾阴为主，辅以肝脾。 三泻：泽泻渗湿泄肾，丹皮清火泻肝，茯苓淡渗泄脾。针对水邪与相火。 二温：附子、桂枝，“善补阳者，必于阴中求阳”之义。阴中温阳，水中生火；微微生火，以生肾气。桂附用量2：25，不足十分之一，所以不是肾阳丸而是肾气丸。真正典型的肾阳虚，如此比例太小了点儿，我注意到的病案举例，桂附用量都大于原方的比例。 功效多以阴阳双补释义，王老坚持针对肾阳虚的观点。

现代应用，一般要提到西医病名，实属必要，从方证对应的角度说，。本方金匮五用，主证较多，先记住这三个部位的见证，腰、少腹、小便。腰痛、少腹拘急、小便不利可以并见，也可以但见一证便是。至于或见证就更多了，例如少腹拘急与失精，小便不利与水肿等等，但病机必须是肾阳虚所致。

《谭注》：本条论述虚劳病肾阳亏虚的证治。 腰为肾之府，肾虚则腰痛；肾与膀胱为表里，肾阳亏虚不能化气行水，故少腹拘急，小便不利。八味肾气丸，功能温补肾阳，蒸化水气，故主治之。

： A 桂枝与肉桂：伤寒论对于苓桂剂的论述比较详细，本方针对小便不利，必须是桂枝与茯苓配伍，解决肾阳虚，膀胱气化不利，给水邪以出路。 后来的方子，换成肉桂，道理是“益火之源，以消阴翳”，它就不是针对肾阳虚的小便不利证了，而是对于肾阳虚的男子不育症，及性功能衰弱症等，可以选用肉桂，包括下肢的寒冷，四肢不温。 （小便不利，水肿），四肢发凉，也可以先用桂枝通阳，然后再（用肉桂）引火归原，睡眠还可以改善。 B 六味地黄丸：是宋代钱乙，针对小儿“稚阳之体”，最易化热，小儿纯阳，无须益火，八味肾气丸去掉桂、附，变成了六味地黄丸。先有八味肾气丸，后有六味地黄丸，再后来又出现了杞菊地黄丸、知柏地黄丸、麦味地黄丸等。 C 济生肾气丸：如果，就得用济生肾气丸，原方加上牛膝、车前子，甚至于再配合五皮饮（陈、茯、姜、桑、大腹皮），真是立竿见影。最适合于老年人前列腺的增生、肥大，晚上睡不好觉，总得起夜，尿不多，尿不尽。尿不好，腿就肿，尤其伴发冠心病的病人，他就害怕，是不是心脏性水肿啊？遇到这样的病人，都是先用汤药，都吃不上几付就好了，为了巩固疗效，给丸药（中成药），或者再用那个方，制成蜜丸。

先学17条的汤剂，第16、18条是丸剂，放在后面，便于对照。 。 酸枣仁2升 甘草1两 知母2两 茯苓2两 芎藭2两 （深师有生姜2两） 右五味，以水八升，煮酸枣仁得六升，内诸药，煮取三升，分温三服。

--- 病名。 第一，以失眠为主证，既然叫做虚劳，应该是指较长、很长时间失眠的病人。换言之，长期以失眠为主证的病人可以称为虚劳病。 第二，现代内科学，以邪正虚实作为失眠辩证的纲要，张景岳说：“不寐证虽病有不一，然唯知矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳；有邪者多实证，无邪者皆虚证。”本条的虚劳失眠，应该是后者，辩证属虚。 当然，这个“无邪者皆虚”的虚证，无邪是相对的不是绝对的。是强调不是外感之邪，痰热之邪等以邪实为主的失眠。实证，祛邪为主，或兼扶正，邪去则神安。虚证，阳虚生寒，阴虚生热，虚寒虚热也是邪；肝阴虚肝阳上亢，脾阳虚水湿失运，阳亢、水湿也是邪，以扶正为主，必兼祛邪，正胜则邪祛神安。所以方中有知母清热，茯苓渗湿。 第三，兼证，可以包括两个方面，或者说两组症状。一组是失眠的结果，由于长期失眠导致的一系列症状，情绪，或抑郁或暴躁；饮食，虽能食无滋味；它如头晕、心悸、乏力、健忘等等。二组是失眠的原因，例如有月经过多的失血史，面色虚浮，皮肤萎黄，检验的贫血指标；情志因素、心理问题、基础疾病等等。

这里插一个昨天的，主诉腿困、失眠的误诊病人： 杨**，女，45岁，本村人。 主诉腿困很长时间，每晚须捶打方可稍缓，严重失眠。平时小毛病不断，主诉繁多，有胸闷气短，我随口说去医院检查一下吧。 十天前，三甲医院为其做了腰椎CT，化验血糖血脂血流变，下肢多普勒：报告下肢供血不足。处方青霉素、丹参针输十天复查。没有带药，我照处方输液5天，无效。把青霉素换成头孢呋辛，把丹参由20ml加大到30ml 输5天，一共十天，无效。告知，明天来吃中药，我怀疑不安腿症。 我的输液室在背阴面光线较暗，输液时见其面色虚浮，以为睡眠不足，又是照医院处方来输液，所以并未在意。 昨天上午，才注意到，面色虚浮，皮肤萎黄；脉象虚数无力；舌淡苔薄黄。月经量多----。医嘱去附近乡镇医院查血常规：RBC3.75；HB52g；是个失血性缺铁性贫血。开始治疗贫血，进一步追查月经失血原因。 虽然是照医院处方输液，如此明显的贫血病人，没有及时发现，作为一个老医生，实在惭愧！

--- 虚烦，在郝老讲伤寒里多次提到，虚，指没有痰浊、水饮、燥屎等有形结实之邪，我理解为不是现代辩证虚实属性的意思。例如，阳明腑实证也有烦，就是实烦，邪热与燥屎相结而成实；而栀子豉汤证是无形邪热扰胸，则是虚烦，不是说栀子豉汤用于现代辩证的虚证的意思。以此为据来推测，这里的虚也是没有“有形”结实之邪的意思。虚劳的虚，是病名，也是辩证属性为虚；虚烦的虚，是病机，没有实邪相结的意思。 不得眠，郝老认为，仲景书眠字通暝，指闭目；而睡眠，仲景用寐字。这里大家都理解为现代睡眠的眠，也无不可，不合眼自然睡不着，据说张飞是睁着眼睡的。 方药中《内科学》：---但历代文献不寐常常和“不得卧”、“不卧”相混淆，应加以区别。“不得卧”是指因疾病所苦，不能躺下而言。如《金匮-痰饮--》：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤证主之。”“支饮亦喘而不能卧。”《金匮-胸痹--》：“胸痹不得卧，心痛彻背者，---”从病因病机、临床辩证上来看，都可以确定“不得卧”和“不寐”有明显的不同。但《伤寒论-辩少阴--》中的“—心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”则是以烦躁不眠为主。因此，在临床上应加以鉴别。 --- 《谭注》：本条论述虚劳病虚烦不眠的治疗。 阳气尽则寐，阴气尽则寤；阴虚阳胜，虚热内扰，故烦不得眠。酸枣仁汤，枣仁、茯苓，养心安神；知母、甘草，清热除烦；并佐芎藭以和气血，使阴阳平衡协调，自然烦去眠安，故主治之。 伤寒论，阳明病汗吐下后虚烦不得眠，为余热未净，用栀子豉汤以清余热；少阴病得之二三日以上的，为心热阴虚，用黄连阿胶汤以养心阴；本条证为虚热内扰，用酸枣仁汤除烦安眠。

我极少使用汤剂治疗失眠，用过酸枣仁但没有用过本方。今后，拟将失眠列入中药汤剂使用范围，酸枣仁与酸枣汤伤寒杂病论，仅此一见，原文简略，借此机会学习一下相关问题，作为今后失眠症的基本方之一。本方仅《大系》一书列出的病症名称就有十几种，只学习针对失眠的使用问题。

【方名】 酸枣汤、酸枣仁汤。 【辨病】 虚劳病-失眠症。 【辩证】 辩证结论来自病机分析： ：阴虚阳胜，虚热内扰，故烦不得眠。 谭氏只论阴阳，不谈病位。病机说阴虚阳盛，阳盛是虚阳亢奋，与虚热应该是一个意思。阴虚导致虚热，虚热内扰，扰哪里？没说，内扰而烦，这个烦是指心烦，因为心烦而不得眠，是虚热扰心。阴虚所生的虚热似乎是指来自肝，没说。 失眠，多数人是心烦而失眠，也有的是失眠而心烦，孰因孰果，病人说不清，医生不清楚。例如西药安定，抗焦虑作用，对于心烦、烦躁不安者效果较好。还有的失眠者，并不心烦。 ：肝虚不眠虚劳的证治。---肝藏魂---“肝气不充足，神志也不能安逸，即所谓‘魂不藏不得眠’的意思。” 《心典》：人寤则魂寓于目，寐则魂藏于肝。虚劳之人，肝气不荣，则魂不得藏，魂不藏故不得眠。 可见，何氏的释义直接从尤在泾来，这也是有代表性的一种解释。这里的“肝气”一词，指肝的藏血功能不足，以人卧而魂不得藏解释。 这涉及到“神”与“魂”的概念问题，比较复杂，不加讨论。我的理解，还是用心不藏神来解释心神不安的失眠，肝不藏魂来解释多梦纷纭为妥。就像上面张景岳的话：“神安则寐，神不安则不寐”。神不安，本身就包含了“心烦”的意思。而魂，我们俗语说的“魂游”，“游魂”通常指梦境，睡眠不实，多梦纷纭。 总之，何氏认为病位在肝，涉及藏魂，涉及“神志”。 ：以肝阴虚释义，比何氏多了一个“阴”字。 《方剂学》：本方证皆由肝血不足，阴虚内热所致。肝藏血，血舍魂；心藏神，血养心。肝血不足则魂不守舍；心失所养，加之阴虚生内热，虚热内扰，故虚烦失眠、心悸不安。 查阅几种方剂学，大意相似。肝血虚，明确；阴虚，王老明确地说是肝阴虚。肝血属于阴的范畴，但是，肝血虚与肝阴虚都是独立的证候，不能混为一谈！ 《内科学》：查阅三本书，其中的两本内科学，本方列在“心胆气虚”证候条内。我认为，胆，与俗语所说的“胆大”、“胆小”、“胆战心惊”，相关，应该以心悸、易惊为特点。两本内科学都心胆并提，含混不清。而方药中《内科学》，本方却是列在“肝郁血虚”证候条内。 以上引文，可见中医概念的混乱程度！病位：肝、心、胆；病性：阴虚、血虚、气虚，气郁。 。原发在肝，继发扰心。

这里还是要扣一下，到底失眠症这一功能失常的症状，维持正常睡眠的功能模块，睡眠-觉醒中枢，是定位在肝，还是定位在心，还是心肝不分？我倾向于张景岳的“神安则寐”，既然以神为基本概念，就只能定位在心，因为只有“心藏神”。可以由肝血虚、肝阴虚引起，也可以由心阴虚、肾阳虚导致，或者说任何影响到心主神志功能的失常，不论外邪、内伤，例如阳明腑实、心肾不交都可以导致失眠症的发生，而睡眠-觉醒中枢自身的阴阳失调自然也会表现为失眠症。 以咳嗽为例，五脏六腑皆令人咳，非独肺也，但是咳嗽本身则毕竟是肺的见证。同理，失眠是心主神志功能之一，主管睡眠-觉醒的中枢功能调节的失常，可以由多种原因引起，不限于肝血、肝阴一证，但毕竟是心的症状。另一方面，由于虚劳虚烦是虚证，起于肝血、情志异常者较多见，但是病机解释，必须借助于一个中介“虚热扰心”，才符合逻辑。这是企图规范我自己术语概念的尝试，不足为凭！

【主症】 失眠症。排除其它原因为主引起的继发性失眠。 【兼症】 心悸、多汗、眩晕、咽干口燥、舌红、脉弦细。 我的意见，这些兼证都必须是处于次要地位，并不明显，否则无论是血虚阴虚，还是虚热虚火，虚阳上亢，以药测证，必须加药或者合方，本方主要针对失眠。 【证候】肝血阴虚，虚热扰心。 【剂量】 邓中甲《方剂学》： 酸枣仁15，甘草3，知母6，茯苓6，川芎6克。 傅衍魁《医方发挥》参考剂量： 酸枣仁18，茯苓6，知母6，川芎3，甘草3克。 王占玺《药法》参考剂量： 酸枣仁15-30，知母12，茯苓9，甘草6，川芎6克。 邓氏按原书排序。推测，傅氏以茯苓助枣仁安神排在第二位；王氏以知母清热除烦排在第二位。

： 剂量折算，郝老方法与《大系》的考证相近，伤寒讲义剂量小于郝老讲稿。伤寒论没有酸枣仁，郝老伤寒讲稿剂量表里有：五味子一升=50克；半夏一升=130克；枣仁重于五味子，轻于半夏，即使按五味子的一升量折算：酸枣仁2升至少=100克。估算为： 酸枣仁100克 甘草15克 知母30克 茯苓30克 芎藭30克 郝老伤寒方，一般按三分之一剂量计算，约合： 酸枣仁30，甘草5，知母10，茯苓10，川芎10克。接近现代方剂常用量。 但是，郝老的三分之一，指的是仲景“分温三服”一次服下去的药量，现代医生按照这个剂量开出的处方一般还是一日剂量，也就是说仍然是仲景一日量的三分之一？ 唯一的区别是，没有看到仲景方后，一次开三剂或者七剂的记载！

仲景原方是煎煮一次，分三次服。我现在一般是三煎混匀，有效成分可能高于一次的方法。一般资料认为第三次煎煮，药物成分至少还可以提取20%以上。 在第14贴里，我引用《大系》讨论过剂量的复杂性，不同医生用药剂量差别很大，即便如此，我们仍然想知道仲景原方剂量。仅主药酸枣仁，看来现代剂量至多也只是仲景剂量的三分之一？

按郝老讲稿，把药加水后加热到预定时间后，倒出药汁为“煮”，去药渣后加热浓缩药液为“煎”。 现在通常所说的煎药，其实是“煮药”，个别方剂例如“一贯煎”，要求去渣再煎才是“煎药”，所以我这里煎煮混称。一般的“水煎服”除了专门医嘱外也大多数是煮药。 原方后注，先煮酸枣仁。这与现代的同煮，或者研末冲服，药效有无区别？

【服法】 分温三服，不是西药的睡前半小时服，提示本方不是覆杯而眠，否则一日三服就不好理解？ 现代应用，例如方药中《内科学》有验方：酸枣仁炒、捣碎，水煎，临睡前服。 现代的病案举例中也可以见到一日两次服的方法。拟今后我只采取微炒、研末、睡前半小时服的方法，进行临床观察，积累经验。 【方解】 A 王老：把本方作为第一篇，肝虚证治举例的“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，“”来讲述。 肝阴虚不得眠，补用酸，酸枣仁酸补肝体。助用焦苦，炒知母，滋阴清火清热除烦。益用甘味之药调之，炙甘草益脾；茯苓甘淡，补利兼优，有健脾作用。“肝体阴而用阳”，川芎理其肝气、肝用，疏肝理气的作用。 还使用五行解释，肝之子为心，心属火，知母清火；见肝之病，知当传脾，甘草、茯苓健脾---。 **不学。 知母用炒，也是“助用焦苦”的意思，对于不适合苦寒药性者，或许有必要？至少原方没有这种用法。对于没有心烦者，是无热？是否还要用知母？ B 谭氏：枣仁、茯苓，养心安神；知母、甘草，清热除烦；并佐芎藭以和气血，使阴阳平衡协调---。 C 何氏以解释：枣仁补肝敛气，为主药；虚烦不眠，亦或夹有浊痰燥火之类趁肝虚侵袭，故再以知母、甘草清热滋燥，苓、芎行气除痰。 D 邓中甲（大意）：枣仁，养血补肝，宁心安神为君。茯苓宁心安神，知母滋阴润燥清热除烦，共为臣药，以助安神除烦之功。佐以川芎辛散，调肝血而疏肝气，与大量之酸枣仁相伍，辛散酸收并用，补血行血结合，具有养血调肝之妙。甘草和中缓急，调和诸药为使。，---。

主症：失眠。证候：肝血阴虚，虚热扰心证。 酸枣仁，入心肝二经，为宁心安神失眠要药，兼滋养。 知母清热，茯苓渗湿以除虚邪。知母配甘草清热除烦。茯苓配甘草和中健脾。川芎为血中气药，是全方静中动药。 血虚、阴虚、肝郁见证明显的酌情加减。

条，摘要： 1，苦、酸，平。归心、肝经。 2，安神：养心安神的重要药，安神效果好。 失眠：改善睡眠质量，容易入睡。 心悸、怔忡：有一定效果。现代研究它抗心律失常，但器质性的心悸、怔忡无效。滋养：心阴心血、肝阴肝血，但不是补虚药，作用微弱，还不能成为一个功效，只不过比较适合虚证。 敛汗：对心阴虚或肝肾阴虚，常常盗汗，心烦不眠，这是它的特征。它可与其它止汗药配伍（五味子、山茱萸），治汗多。 3，传统用本品有生用和炒用之别，（失眠炒熟，多眠生用），用生的是醒睡的，这是误解。它的果肉有这个作用。经研究，酸枣仁微炒或炒黄时，可增加镇静安神之效，若久炒油枯则失去安神作用，故当。散剂效果好。 【用法用量】煎服，10～20g。研未吞服，每次1.5～3g。 【使用注意】内服剂量过大易引起中毒。孕妇慎用。

味酸，指酸枣果肉，仁不酸，所以这里的酸是功效，酸甘化阴，酸敛止汗。敛汗可能是安神的结果。滋养，是种仁质润的缘故。 推测酸枣这一植物，古今变迁不太大。这里指出“剂量过大易中毒”和散剂每次1.5—3克，张氏既有此说，必有所本，又要不为所限，适当加量，在实践中摸索。或许，仲景使用大量而先煮与此有关？ 川芎一味，因其辛温走散，有的病案举例用3克，有的去而不用以避其辛燥。我对于一般睡眠差者，常常使用氟桂利嗪胶囊睡前半小时服，不少病人可以明显改善睡眠，但没有用过川芎嗪。因此我怀疑川芎嗪的改善脑供血作用会不会有助于睡眠的改善。可以注意与知母二者之间的温凉比例，或许有助于治疗失眠？

。 薯蓣30分 当归 桂枝 麯 干地黄 豆黄卷各10分 甘草28分 芎藭 麦门冬 芍药 白术 杏仁各6分 人参 7分 柴胡 桔梗 茯苓各5分 阿胶7分 干姜3分 白蔹2分 防风6分 大枣百枚，为膏 ---炼蜜和丸如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂。

薯蓣---《纲目》：因唐代宗名预，避讳改为薯药；又因宋英宗讳薯，改为山药。 豆黄卷---《纲目》：大豆黄卷。出自《本经》。一是黑大豆发芽五寸长，干之，名为黄卷；一是水浸大豆，生芽后，取皮，阴干用。

--- 虚劳，病名；诸不足，阴阳、气血俱不足。具体成因，或先天素弱，或后天失调，或久病所致，总是慢性虚损性疾病。 --- 《语译》：指多种内风症，如风痹、风眩等。 《谭注》：---兼感邪风客气，致生百疾。 《药法》：---兼有风气诸疾，如头晕、目眩、腰酸、背痛、肢冷麻木、产后风湿，或大病后周身疼痛，疲乏无力等症。 王老： “风为百病之长”，所以，当正气不足的情况下，最易兼感外邪，这就等于咱们讲的，“痼疾加以卒病”，那就是说，“当先治其卒病，后乃治其痼疾也”，是“宜分先后”，先治新病。现在教给你的办法，就是“薯蓣丸主之”，显然是一种扶正祛邪法的代表方，要说张仲景首创扶正祛邪法，在内伤杂病里面，以扶正为主，兼以祛邪，“扶正以祛邪”，薯蓣丸是一个代表方剂。 “风为百病之长”，也是从这儿来说“百疾”的，再一个，风气为病是不定的，因为风性善行而数变，症状也是可以千变万化，多种多样的。所以，“百疾”从两个方面理解，一个从邪气的特性来说，再一个，就是从正虚而邪中以后，临床表现也是多种多样的，全可以用薯蓣丸来治疗。---拿“百疾”来形容，只要是正虚感邪以后，所见的任何虚证都可以用它。 以上是王老两段文稿的原文，我只做了顺序调整。我的理解大意如下： A 风为百病之长，风可以导致“百疾”。 B 风所导致的百疾，症状“千变万化，多种多样”。 C 由于正气不足，易感外邪。 D 既有正虚的“痼疾”，又有外感的邪气，仲景明确的说“当先治其卒病，后乃治其痼疾也”。这是一个治疗原则。 但是，仲景在这里示范的是另一种治则：“在内伤杂病里面，以扶正为主，兼以祛邪”。 E 虚劳病人，感受风邪，不论临床表现出什么样的症状，都可以使用扶正为主，兼以祛邪的治则。 以上我对王老这段文稿的理解对吗？ 问题： 王老引用的经文“当先治其卒病，后乃治其痼疾也”。见于金匮第1篇第15条。 “痼疾”，指原来的杂病；“卒病”，显然指新感外邪。试问？一个既有痼疾又有新感的病人，我们是先治新感，还是“只要是正虚感邪以后，所见的任何虚证都可以用它。”（**它，指扶正祛邪法，不是指本方。） 本方中用了不少的祛邪药，例如桂枝、柴胡、防风等，但真要是个兼新感的病人，无论从剂量比例上说，还是从一次一丸上说，都不足以祛邪以治新感，而足以误事？因为新感病位病性病势变化较快，较多，作为新感扶正的基础药无疑是正确的，但其中的祛邪药无论药味还是比例，均不足以应对新感病情变化的需要。

我的理解，这里的“百疾”是指虚劳病本身就存在着的各种临床症状，而不是“新感”外邪。如果这个虚劳病人真的新感风邪，必须遵循先后治宜的原则，先治新感，祛邪为主，即使扶正也是为了尽快祛邪。这是常规，又有变法。例如一个虚证为急的“心中悸而烦”的小建中汤证，就是先建中气，急补内虚，不用祛邪也不是扶正兼祛邪，也是一条原则，“虚人伤寒建其中”的原则。 在新感解除后，原来的“虚劳”兼有的风邪症状，不可能通过祛邪的方法解决，也不会短期内发生多大的变化，才可以使用本方，以“一百丸为剂”，缓补调理，达到扶正以祛邪的目的。 例如，后世的玉屏风散，不一定是在新感风邪时使用，而主要用于新感不明显的平时，芪、术补虚，防风祛风，与本方的大旨相似。本方的祛风药药味与剂量都只占很小的比例，是针对原有的“风气”，主要是起到一个的问题，而不是针对新感风邪。 --- 虚劳--- 治则：补虚。 诸不足--- 治法：从中焦而治，调补脾胃，补益气血；扶正为主。 风气百疾--- 兼祛风邪；祛邪为辅，开邪之出路。

山药，健脾补虚，平和中正。 补气阳：参、苓、术、草、干姜； 补血阴：归、地、芍、芎、麦冬、阿胶、枣、蜜； 补必兼调：神曲、豆黄卷、杏仁、桔梗、白蔹； 祛风：太阳桂枝、少阳柴胡、阳明防风；

后世由本方提炼出： 补气：人参、白术、茯苓、甘草； 四君子汤。 《和剂局方》 补血：当归、生地、芍药、川芎； 四物汤。 《和剂局方》 四君子汤+四物汤=八珍汤。 《薛氏医案》 八珍汤易肉桂加黄芪=十全大补汤。 《和剂局方》

全方21味，加蜜为22味，酒服，减少呆补，以行药力。原方分量视为比例。王老讲，用于汤剂可以精简药味，随证加减。 ： 值得注意的是山药30分，用以名方，是主药无疑，而甘草竟然高达28分之多，是当归、生地的2.8倍；人参、白术的4倍。这是原方剂量还是传抄错误？如果是传抄错误，“二十八分”为“八分”之误？与人参的“七分”相近？如果是原方比例，如此显要地位，其意义各家没有提及。我还怀疑甘草药性强于山药？即使不论药性，单看剂量，甘草至少位列第二，值得记住。或者突出山药与甘草比例，是组方本意？

《药法》：岳美中老师认为，凡一切慢性衰弱病均可使用。但服药时间要长，---每一疗程总要2—3月以上。王老也讲到，岳美中认为是老年病的主要方剂之一，应该是来自临床经验。 《谭注》：--气血双补，营卫兼调的方剂，后世的八珍、十全、养荣等方，都是在本方的基础上发展起来的，但不如本方的。

。 大黄 10分，蒸 黄芩1两 甘草3两 桃仁一升 杏仁一升 芍药4两 干地黄10两 干漆1两 虻虫一升 水蛭百枚 蛴螬一升 蟅虫半升 ---炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服。

《中药制剂手册》1974年版。处方来源：《全国中药成药处方集》： 大黄10 蟅虫1 水蛭2 虻虫1.5 蛴螬1.5 桃仁4，---均为两，12味共44两。 （除了上面几味药折算为两外，大黄原书为10分，这里是10两！） 【功能】通经活血，化滞消瘀。 【主治】由血瘀引起的症瘕结块，肌肤干燥如鳞，潮热，消瘦及妇女血滞经闭等症。

大黄蟅虫丸方名，小时候就知道，据说是“堕胎药”，但是从来没有见医生用过，我小时候，没有计划生育一说，堕胎是非法行为。《药法》也说，“---在临床单独使用者较少”。但是本条涉及到的活血化瘀法，或者说祛瘀兼扶正法却是现代临床的中医优势治法之一；其中的活血化瘀药多数是常用药，所以仍有学习的必要。 看了几家释义，大家们说的头头是道，我还是含糊不清，只好用自己的方法，借助几家释义，整理如下：

【病名】。 虚劳病，这个没问题。见于虚劳篇，以五劳虚极开头，涉及五劳七伤。 原文有“内有干血”，显然是病机不是病名。但是有不少书说，这就是“干血劳”。 小时候，常听医生或者老百姓提到干血劳一词。后来学医，想当然地认为是“干血痨”，指女性的结核病导致的月经闭止，也称“女儿痨”。我想或者是生殖系统的结核如子宫内膜结核造成的器质性闭经，或者是肺结核本身导致的功能性闭经。现在学习本条，叫做干血劳是很有道理的。一个是“劳”与“痨”的区别，后者一般指结核性病变，也包括老慢支、哮喘等。一个是男子应该也有本条的干血劳，不限于女性，不限于月经。 《谭注》说，本条论述虚劳病内有干血的证治。《何注》说，这条是讲干血虚劳的症状治法。“内有干血”，是病机，“干血虚劳”则显然已经是“干血劳”的意思啦，虚劳的一种，一种具有干血特征的虚劳病。

【证候】。 我的意见把虚劳作为病名，把干血作为证候比较妥当？与干血虚劳看似没有区别，但是把病名与证名分离开来，符合王老强调的先辨病，后辩证的框架。 《证候鉴别》一书，有瘀血证，其中涉及本条的肌肤甲错、两目黯黑、消瘦等症状，没有干血的证候名称。 《中医临床术语+证候》一书，在瘀血证中没有本条相应症状，而在血瘀风燥证等证候中可见“肌肤甲错”或类似症状，没有“干血”一词。 《实用血瘀证学》一书。肌肤甲错、眼圈着色两条症状，作为血瘀证诊断标准，或为主证据，或为次证据，或者作为定量标准之一。 姜老的《活血化瘀研究》一书，对仲景“干血”一词的解释是“干血亦称瘀血。《巢源》又称留血、积血；元代朱丹溪称死血；清代尤在泾称血积，都属瘀血。”对本条的解释，直接冠以“干血劳”一词：“诸种因素均令人正气内伤，血脉凝结，郁积生热而伤阴，致干血积于中，羸瘦见于外，血积不能濡养肌肤，故肌肤甲错，不营于目，故目黯。” 据此，本条的“干血”等同于现代的“血瘀”，作为证候名称是可以的。 如果直接使用证候名称的话，需要加一个前提，正虚，而且不是一般的虚，是“虚极”，就使用“虚劳血瘀证”一词如何？血瘀虚劳病，是病名；虚劳血瘀证是证名，以区别于一般的虚与一般的瘀。 尽管如此，也只是为了与现代证候接轨，血瘀一词，比起仲景的干血来仍然言不达意！血瘀包括干血，干血只是血瘀的一种，仲景“干血”的含义，一方面是瘀血，而且是很严重的瘀血，另一方面这个瘀血已经失去了血主濡之的基本功能，成了“干”血！这个“干”字，可能是姜老认为“伤阴”的缘由吧？可以比类为一条河流，已经到了水流行将干涸，舟船停滞不前的程度。 本方除活血化瘀药外，有大黄、生地、黄芩，芍药，皆是阴药，以药测证，所以姜老有“郁积生热伤阴”一说，《中药制剂手册》有潮热之说。有的书以正气伤损，气不行血释义，这里没有补气药，不是益气化瘀法，不论。可见这个证候的虚证，有阴虚虚热的可能，或者可以说是个阴虚虚劳血瘀证。 王老说是：因虚而致瘀，干血内停。

【病因】。 五劳七伤有多种说法（见第57帖），繁琐考证无益。 五劳：心、肺、脾、肝、肾，五脏劳伤，劳伤五脏，这是病位。七伤：饮、食、饥、劳、忧、房室、经络营卫气伤。把经络营卫气伤，看做外感传变所伤的话，其余就是七情、饮食、劳力、房劳啦。总之，不论起于外感、内伤，无论先伤何脏何腑，可以是由多原因，多途径，多病位，导致久虚不复，积劳成损所致。

【病机。 “干”字，至少有三义： 一指瘀血；二指严重的瘀血，干血、死血；三指具有“干燥”的特征。例如羸瘦，皮下脂肪消失、肌肉萎缩，皮包骨头，而且这个皮也是甲错，粗糙如鱼鳞。 仲景列出的见证，仅仅是内有干血的病机中最为简略的举例，到了这种程度的一个虚劳病，当然还有很多症状。这是用病机指代症状的省文法，也是我们学习经文，最为困难与争议很大的原因之一。 不论是有一个、几个、或者有许多症状，都必须落实到“内有干血”这一病机判断上来才是本方证的病机特征，特征就是其它方证所没有的。从临床症状到做出内有干血的病机判断，这是比较困难的临床实际问题。

【症状】。 形体的重度消瘦，两目黯黑，肌肤甲错是望诊所得；腹满，不仅仅是问诊，还应该有望之腹满，按之腹满。不能饮食，是要靠问诊的啦。 羸瘦，一是客观可见的重度消瘦，二是体力、气力、精力的重度衰弱。以晚期恶性肿瘤病人为例，可见不同的临床表现。一种就是极度的消瘦，第二种则是营养不良性低蛋白血症的高度浮肿，或者二者兼有，既有极度消瘦又有局限性浮肿。本条描述的是前者。 肌肤甲错，皮肤粗糙如鱼鳞状。两目黯黑，指眼眶周围黯黑，有的说也指眼球白睛见青色。这三条西医就是表示重度营养不良，或者叫恶液质。而中医却是辩证的主要依据，例如虚极羸瘦与高度浮肿，辩证不同，前者阴亏为主，后者阳损为要，虽然已经是阴损及阳、阳损及阴，但还是有标本主次的不同。辩证准确，不一定投药有效，阴阳误治，则其危立至。仲景描述的不一定都是危重病例，我这里是极而言之。 有这三条，消瘦、甲错、黯黑，腹部相应的表现，应该是皮肤粗糙，皮下脂肪消失，腹肌萎缩无力，外观凹陷瘪贴，用手可以触及腹主动脉的跳动。但是与前三个见证不相应而相反的证据是“腹满”。 腹满是客观体征，这个腹满里是什么东西？有各种说法，腹水、癥瘕等。有的理解为肝腹水，有的理解为妇科肿物，例如上面的《中药制剂手册》就以与月经有关的癥瘕为用药指征。 既然以五劳开头，心肺不在腹部，可以排除；肝脾肾位于腹部，都有可能；至于妇科，本书后面的《妇人产后病篇》有：“此为腹中有干血着脐下”的论述，所以本篇的本方也有可能不是妇科问题？ 内有干血的内指哪里？指腹部。既有腹满，又不能饮食，是什么东西造成了腹满又影响到不能吃东西？这只能是条文里说的“干血”。 形体消瘦，独腹大而满，不能饮食。整体的消瘦与单独的腹满形成鲜明的对照，这就是本方方证，至于干血的现代医学内涵，不知者不论吧。

【治法】活血化瘀，滋阴清热。 《药法》：扶正祛瘀，调经活血。我认为，扶正宽泛，调经局限。 王老讲，这是祛瘀生新法。引用尤在泾的话：润以濡其干，虫以动其瘀，通以祛其闭。动其瘀，通其闭还是活血化瘀法；濡润其干，则是滋阴法。抠字眼的话，生新不是法，是祛瘀的结果。 分为三组药来看： 第一组：活血化瘀：植物：大黄、桃仁、芍药；动物：蟅虫、虻虫、水蛭、蛴螬； 第二组：滋阴类：生地、芍药、甘草； 第三组：清热类：大黄、黄芩、甘草； 其它类：杏仁、干漆。 清热与滋阴不是一类，但目标一致，针对阴虚虚热。从药味与剂量看，攻邪化瘀为主，滋阴清热为辅。

： 《语译》：缓中补虚：《难经》说：“损其肝者缓其中。”肝藏血，从血治，这是缓中；瘀血去，然后新血能生，这就是补虚。或认为这种说法比较牵强，查仲景全书，类似“缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。”这样在处方前加治则的句法很少见，而《金鉴》认为“‘缓中补虚’四字，当在‘不能饮食’之下”，此说可供参考。 王老，引王晋三的《古方选注》，“缓中补虚”这个“缓”字，“舒也，绰也，指方中宽胸润血之品言也”，不是有干血、瘀血吗？现在用一些润血之品，就有一种宽舒作用，“谓之缓也”，“缓中”是对血分而言。

“缓中补虚”四字，是个大疑难，涉及治法，我费了较长的时间破解。我认为，这样一个整体消瘦，独腹满不能饮食的病人，补虚，有碍于“腹满”不能食；泻实有碍于“虚极羸瘦”，处在这种两难的境地，急攻其实，急补其虚都不行，只能“缓”治，缓缓调治之意。 缓，也还是得用攻。因为干血在内是病机，是基本矛盾，腹满不能饮食是症状，是主要矛盾，攻下祛邪为必用之法。不论初起是因实致虚，还是因虚成实，都必须用攻下法，治在中焦，邪从下出。但是又不能急攻，通腑泻下，已属禁忌，只能缓攻。所以仍以大黄、蟅虫为君，体现攻下法；具体操作，则是注家所谓的“峻药缓攻”。大黄、蟅虫可谓峻药，配伍周到，丸剂酒服，假以时日，缓缓攻下，是为“缓”；生地、芍药、甘草虽以补阴为目标，在这里的主要作用还是滋阴液以“增水行舟”，为缓攻服务的。比类为增加河道里的水量，使舟船可以行走。 缓攻，攻哪里？攻“内有干血”这个“内”，这个“中”，中焦、脾胃、腹满、解决不能饮食的问题。 所以我的理解，“缓中”指缓攻中焦，以内有干血的腹满不能食为目标；“补虚”指补养整体，以阴血亏损的羸瘦为目的，也是增水行舟配合缓攻。使用祛瘀与补虚两法有机地结合，针对整体虚极与独腹实满这对矛盾的两个方面。 仲景用词，简约精要；医圣经典，名副其实。

： A “腹满不能饮食”，一个是病人自身的感觉，腹胀、腹满，脾气虚弱的表现。第二，作为久病，五脏的虚损、劳损到极度的情况，他可能出现大腹的膨满，甚至出现腹水。轻的话，就是一个腹部胀满，不能饮食，不欲饮食，提示是脾气虚弱所致。重的话，就是脾气衰败，出现大腹的膨满、膨隆，腹水。---因为它后面要落实在，“内有干血”的问题上，有的不是水，比方结核性腹膜炎，干血劳，象盆腔结核，特别是结核性腹膜炎，西医都说“揉面感”，你说是水，是血，还是什么？还痛，还瘦，腹部还有揉面感，按不下去。---最后一定要落实到，脾气虚弱、脾气衰败的问题上。也证明虚劳，久病必及脾，最后是肾。 B “两目黯黑”到底是哪黑？“黑”，一个是肾之色外露的表现，再一个，就是瘀血的标志。“两目”，我觉得，瘀血的病人，表现为睡眠不好，眼圈发黑，而舌质是最重要的诊断标志。---尽管别的症状不明显，但是，舌质发紫、发暗，如果有瘀斑、瘀点，很有诊断意义，提示了瘀血内停的问题，要用活血化瘀法，活血化瘀药。“两目黯黑”，也有瘀血的病人，他可能眼目“视物不清”。 C 大黄蟅虫丸，是“祛瘀生新”法的代表方剂，瘀血去，新血才能得生，所以，这个祛瘀生新法，还是针对干血，虚劳干血，或者虚劳兼有瘀血这种情况，拟定的治方。是消坚、消滞化积的方子，祛邪以安正，安正、扶正的药物还是偏少。 ** 王老强调虫类化瘀药“润”的作用。 D 水蛭研末，对于解决血粘度高有很好疗效。在抗肿瘤的作用上，比方说，对肝癌的病人，除了用一些抗肿瘤、清热解毒，包括扶正的药物以外，大黄蟅虫丸有成药可以应用，这个一定要考虑，不能怕因为用大黄蟅虫丸，而进一步伤正，比方说，鳖甲煎丸，大黄蟅虫丸消坚、化积，消癥的作用是非常显著的。（王老）的研究生，曾经治疗几例西医诊断为肝癌而不能手术的病人，肿瘤消失，后来西医又不承认是肝癌啦。 **看王老意思，用于恶性肿瘤应该用汤剂加强扶正、解毒，辅以丸剂缓治。

： 同为虚劳病，慢性衰弱性疾病；都用丸剂缓治，同是治在中焦。 病情：薯蓣丸，诸不足，轻；蟅虫丸，虚极，重。薯蓣丸，虽有百疾，能饮食，缓；蟅虫丸，不能饮食，急。 前者，正虚为主，风气百疾，扶正为主，兼祛风邪；后者，正虚邪实，干血阻中，攻瘀为要，辅以滋养。二者皆积劳成损，均非急治可愈，都用丸剂缓图。 ： 虚劳病，丸剂缓治。八味丸，三补三泻二温，补肾阴肝阴脾阴肾阳，有泽泻茯苓去水邪，使从小便出。薯蓣丸，补气血阴阳扶正固本，少佐散邪，有桂枝、柴胡、防风祛风邪，领邪从外出；蟅虫丸，缓攻中焦活血化瘀，辅以养正，用大黄蟅虫为主药攻瘀血，使从大便出。八味丸水邪出于小便，薯蓣丸风邪出于外表，蟅虫丸瘀血出于大便。出表属汗，出小便属利，出大便属下，是久病虚损，丸剂缓治，驱邪仍是汗、下（利）变通用法。 。 肾气丸，阴中求阳，阴阳双补，不宜纯补，补中有泻。 薯蓣丸，风气百疾，治在中焦，气血双补，也须散邪。 蟅虫丸，干血阻中，虚极羸瘦，峻药缓攻，辅以滋养。 。