本篇论肺痿、肺痈、咳嗽上气病，与《痰饮咳嗽病》、《水气病》有一定的关联，或许在水气病结束后才能对仲景肺系病的证治方药有个比较全面的认识。

《谭注》：肺痿、肺痈、咳嗽上气，《内经》均有记载，如《素问-痿论》：“肺热叶焦，则皮毛虚弱”；《大奇论》：“肺之痈，喘而两胠满”；《藏气法时论》：“肺病者，喘咳逆气”；又《灵枢-胀论》：“肺胀者，虚满而喘咳”。本篇所论的肺痿，即肺叶痿弱的病变，多因上焦有热，津液枯燥所致；肺痈，即肺生痈脓的病变，多因风舍于肺，热伤血脉所致；咳嗽上气，是呼吸系常见的证候，也是肺胀的主证，多因外邪内饮，气逆不降所致。由于三者均属肺部疾患，所以合为一篇讨论。

（分成两个段落） --- 《心典》提示，热在上焦二句，见《五藏风寒积聚篇》。原文是“热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。”所以本条有此一问，这个热在上焦的因咳为肺痿，是怎么来的？ --- 这里列举了四个“或从”。或从汗出，汗多伤津。或从呕吐，呕吐伤液。消渴，指消渴病，或从消渴，小便频数，丢失水液。便难，指便秘；快药，指通便的峻泻药；因为便秘使用烈性泻下药，丢失液体。 --- 重，有的释义为chong，重复损伤津液。有的释义为zhong，重度损伤津液。 因为重度，或者重复损伤津液，以致肺失所养；津液亏耗，阴虚生热，虚热灼肺，这就是热在上焦的由来。 肺为娇脏，恶热恶燥，热在上焦，肺液被伤。肺伤则失其清肃功能而咳，这个“咳”，王老说，是久咳不愈，“咳嗽不已”。 热在上焦，不一定就是肺痿，只有因咳，久咳才能成痿，咳是一个重要指征。

（接上段）[b]曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾诞沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。 寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾诞沫者何[/b]--- 寸口，指寸关尺三部脉。脉数，指脉搏跳动的次数快于平人，也指代上焦有热、热在上焦的病机。因为肺痿属虚，所以应该见脉数无力。咳，指久咳不已。 王老讲，在仲景时代，原文里面呼吸道分泌物不叫“痰”，浊唾，指稠痰；涎沫，指稀痰。 “口中反有浊唾诞沫者”，为什么用个“反”字？热在上焦，肺阴虚津液不足，应该见干咳无痰，或者痰少而粘，反而见到痰多，上焦有热多为稠痰，上焦有寒多为稀痰，所以说“反”。王老的解释，饮食入胃，脾气散精，上输于肺；肺宣发津液于外，通调水道于下，津液四布。肺痿而功能不足以宣发、输布、通调津液而为痰。“咳嗽不已，多唾涎沫，脉数虚”“为肺痿之病”的主证。 --- 辟辟：干燥到吧嗒嘴时发出声响，比喻口干燥的很严重。胸中隐痛，咳嗽加剧。脉反滑数的“反”不解其意？口燥、咳引胸痛、脉滑数、咳唾脓血，为肺痈见证。 在没有出现咳唾脓血的阶段，胸痛是肺痈的早期见证。 --- 脉数，有力为实，无力为虚。数而无力是肺痿，数而有力是肺痈。还有一层意思，表示病机虚实，肺痿正虚，肺痈邪实。 前段主要论述肺痿，热在上焦，因咳为肺痿的成因；后段主要论述肺痿与肺痈的脉证鉴别要点。

。 《语译》：问：咳嗽气逆的病人，在切了脉以后，怎么知道他是得了肺痈症？怎么知道他里面有脓血，咳吐脓血严重的甚至可以致死？能否结合病情分析一下患者的脉象？ 老师说：肺痈病的进展是有层次的：遇到初期病人，寸口脉象浮小而数。浮小是风邪的现象，数是发热的现象。有风邪则有自汗，发热则兼有恶寒。合起来说，见到浮小而数的脉和出汗、恶寒、发热的症状，这是第一步风中于卫的情况。 在这个阶段，热毒能随呼气而出；假如继续发展，那末热毒随吸气到了内部，进入营血部分，就不容易再出来了。从以上情况来看，前者仅仅是风邪伤于皮毛的轻症；后者是热邪伤及血脉的重症。 不过风中于卫以后，如果风邪由卫内袭于肺，那么病人就会发生咳嗽、口干、气喘、胸满、咽喉虽干却不渴饮、常常吐浓浊痰、寒战等症状，说明病情比较严重。 如果不做适当治疗，再进一步，由于肺热炽盛，血遇到大热的瘀凝，并可蓄积化脓，吐出如米粥状的臭痰。 这种病在初起的时候还有药救，到最后完全成为脓血，那就危及生命了。

：诊脉。 ---微，几家都依《金鉴》作浮字。脉浮而数，浮则为风。 --- 风邪（含热）中于卫表皮毛，即使能随吸气进入肺部，卫为气，正气足以抗邪，使其随呼气排出体外。叫“呼气不入”。 到了正气不足以抗邪的过营、入营的阶段，随吸气进入肺部的风邪已经化热，营为血，热邪已经不可能再随呼气排出。叫“吸而不出”。 因为“风伤皮毛，热伤血脉”，风在气分可以随气出入，热入血分，则不可能随气呼出来。也提示了，在卫分气分，驱邪外出，自当用汗；入营分血分，汗之无益，唯有用清。 在卫可汗，入营当清。想起姜老对于温病卫气营血治法，有提前阻截的理论，我借用于本段文字，理解为即使病在卫分，也应该适当配伍清热解毒药，阻截其由卫入营，由风化热，由热化毒？ 前者风中于卫，为浅为轻，在气分，可随气出入；后者热过于营，为深为重，入血分，不随气出入。只有伤及血脉，热与血凝，才会结聚成痈，腐溃成脓。 ---有的认为不字当是“而”字之误，咽燥而渴。有的勉强释义“不渴”。 ---寒战。 ---活看为严重，当时条件下，死亡率之高是可想而知的。

： ：“风伤皮毛，风中于卫”的阶段。脉浮数，提示外感风热。 恶寒、发热、有汗；咽喉干燥、发痒、咳嗽；脉浮数。 主症：胸痛、咳即加重，痛有定处。“若有痛处，当发其痈”，胸痛是要点。 ：“风舍于肺”的阶段。 咳、喘满、口干咽燥、多痰；发热、振寒、脉数实、滑数有力。 “振寒脉数”，是肺痈病情进展的主要标志，“有一分振寒，就有一分高热”。 ：“蓄结痈脓”的阶段。 “吐如米粥”，脓已成熟了。

外感风热，初起卫表见证是风热之邪；见到胸痛是已入营血的标志，以热邪为主。见到血色痰、脓痰是热与血凝结，开始蓄积化毒，病邪以热毒为主。这是我对病邪性质转化的理解。 本条论述肺痈的病因、病机、脉证，王老讲这是后世温病学卫气营血辩证的源头。

。 《语译》：患气喘的病人，兼有颜面浮肿、呼吸困难到两肩摆动的程度，脉象浮大而不任重按，为预后不良之征；如果再有腹泻就更危险了。 脉浮大：轻按时感觉脉很大，稍重就小，再重则指下就有空的感觉，好像脉搏没有跳动似的，也就是“无根欲脱”的脉象。 。 《语译》：气逆喘息兼有躁扰不安的，这是属于肺胀症，由于肺里有病，将要发生风水浮肿的症候，用发汗法可以治愈。 《谭注》：上条证是肾阳衰微，气不摄纳，其本在肾，其标在肺，故上气肩息，面目浮肿；本条证是肺实胀满，气失肃降，不能通调水道，下输膀胱，故上气喘躁，欲作风水。上条脉浮大，必系重按无根；本条未言脉象，必系浮大有力。一病在肾，属虚证，故预后不良；一病在肺，属实证，故预后良好。

。 甘草4两，炙 干姜2两，炮

--- 肺痿，分虚热、虚寒两类，即虚热肺痿和虚寒肺痿。肺痿，病；虚热虚寒，证；第1条所述为肺痿虚热证，本条为肺痿虚寒证。 涎沫，淸稀或泡沫状痰，量多而稀。 “吐”涎沫而“不咳”。一般来说，西医的“吐”指出于消化道，如吐血，血来自上消化道。来自呼吸道的血，用“咯”，咯血、咳血。而通常我们说的“吐痰”，痰出于口，用个吐字，西医叫咳痰。古人把咳与嗽分开来说：有声无痰谓之咳，如干咳无痰；有痰无声谓之嗽，如痰嗽；有声有痰谓之咳嗽。看这里的稀痰用“吐”，说“而不咳”，与有痰无声相符，当然不是绝对的无声。临床上把这种量多而稀的痰，辩为寒痰、湿痰、痰饮。病为肺痿，这个吐涎沫而不咳属于虚寒性质的痰。 --- 分泌大量涎沫而不口渴，属虚寒。 --- 小便次数多与遗尿，只是程度不同而已，均属虚寒。 --- 病在肺，肺位上焦，为什么会出现下焦的遗尿、小便数，是因为“肺为水之上源”，“肺主治节”，肺气痿弱，调节水液的功能失常，所以膀胱无制而津液不藏的缘故。 --- 吐稀痰、不渴、遗尿、小便数，这都是由于肺中冷的缘故。 肺痿，是病；虚寒，是证。第1条论述，肺痿病，虚热证，热在上焦算病机。这一条的肺中冷可以算作肺痿病虚寒证的病机。 魏念庭说：“肺叶如草木之花叶，有热之萎，如日炙之则枯；有冷之萎，如霜杀之则干矣，此肺冷之所以成痿也”。 《语译》：肺中冷：即肺中虚寒的，它在吐涎沫方面类似肺痿，但是不咳嗽，与肺痿这种燥热症应该严格区分。 这是认为肺痿只有燥热一种类型，把肺冷看做独立病症。肺痿应该有久咳，语译以本条没有咳嗽，所以不属于肺痿。与多数注家把本条视为虚寒肺痿的观点不同。 --- 肺中冷，肺中虚冷，肺阳虚，阳气不足，目为之眩，属虚眩。有的书以水饮上逆致眩释义，以药测证，仅用了甘草干姜，解释为虚眩较妥。《内经》：“上虚则眩”。 多涎唾，与上面的“吐涎沫”不同，涎唾生于口中，涎沫出于气道，虽不能截然分别，但是在不吐痰时，口中仍可生淡水、淡唾。《内经》：“上焦有寒，其口多涎”。 --- 温之，无疑义；温哪里，是温肺还是温脾？ 《语译》：甘草甘温，补虚益气；干姜辛热，温肺祛寒。甘辛合用，为温肺复气之剂。 《谭注》：---辛甘化合为阳，以温肺寒。 《何注》：---同时也起温助脾胃的作用。 王老讲，“上焦虚寒，治在中焦，而不是去治肺，”用理中汤之半，“培土生金”之义。是说温脾。原因与干姜为温脾要药有关。 在仲景全书里本方两见，一是伤寒论第29条（见第19帖）。是一个误治后的阴阳两虚证，“仲景采取了的治疗程序：1，"作甘草干姜汤与之"，先。 2，如果阴液未复，再接着用补阴药，针对小腿痉挛用芍药甘草汤，酸甘化阴，养血柔筋，缓急解痉”。 二是金匮本条，治肺痿肺中冷虚寒证。所以有的书说本方治肺痿，也温脾胃；有的说温脾胃，也治肺痿。我说既温脾胃，也温肺有何不可？没有必要绕道中焦，直接说肺中冷，甘草干姜汤温肺祛寒就可以了。既能温肺复气，温肺祛寒；也能温复中阳，温中散寒。 本方现在很少单独使用，但是如理中汤、四逆汤、甘草干姜茯苓白术汤等是本方的变化方，它如半夏泻心汤等也有甘草干姜汤的影子。 《医方发挥》：主治虚寒肺痿。现代临床亦多用于虚寒性胃脘痛、吐酸、脘腹胀肠鸣腹泻、胸痛彻背、眩晕、咳喘、经期腹痛、遗尿等。**眩晕、遗尿出自本条。 --- 《谭注》：若服后小便仍数，而口反渴者，则非肺痿而属消渴。 王老没有解说，我也没搞清楚。

。 射干13枚，一法3两 麻黄4两 生姜4两 细辛 紫菀 款冬花各3两 五味子半升 大枣7枚 半夏 大者洗8枚，一法半升 --- 咳，咳嗽，有声有痰。上气，是什么意思？ 《袖珍词典》：上气：其概念有二。（1）病症名。肺气上逆。症见呼多吸少，气息急促。《灵枢-五邪》：“邪在肺，则---上气喘”。 （2）指上焦心肺之气。《灵枢-大惑》：“上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚”。 这里看做两个涵义，一指症状，喘。二指病机，肺气上逆。既咳又喘，有咳嗽，有气喘。 --- 水鸡：青蛙，田鸡；水鸡声，形容喉中痰声好像蛙鸣。地上有鸡鸣，水里会鸣叫的就是“水鸡”，当初是这样命名的吗？ 这种“喉中痰鸣”，解释为痰碍其气，气触其痰，痰气相击，发出一种痰鸣音。王老说，这是寒饮咳喘的常见症状。 --- 【主症】咳、喘、。 喉中痰鸣是特征。 【病名】？ 王老讲这是肺胀。第13条有“咳而上气，此为肺胀。”14条有：“肺胀，咳而上气。”本条以咳而上气开头，所以是肺胀。 《谭注》：---咳嗽上气寒饮上逆的证治。《何注》：---寒饮挟表邪咳逆上气的证治。两家不提肺胀问题。 【证候】。 证候名称是我归纳的，王老、谭氏、何氏，三家表述不同，内涵一致，都认为是外内合邪。证候来自病机分析，来自见证和以药测证两个方面。 【方义】 ： 小青龙汤 麻黄3 桂枝3 芍药3 甘草3 干姜3 细辛3 半夏半升 五味子半升 射干麻黄 麻黄4 生姜4 细辛3 半夏半升 五味子半升 射干3 紫菀3 冬花3 大枣7枚 小青龙汤：麻桂芍甘，姜夏辛味；变方：去桂芍甘，加射紫冬枣，易生姜。 小青龙汤证，是表有寒邪，肺有寒饮，外寒内饮，内外皆寒，表里双解法。 麻桂芍甘一组，视为麻黄汤桂枝汤合方的简化，解散表邪。 姜夏辛味一组，陈修园说，“---当以五味、干姜、细辛为主药，---故小青龙汤中诸药皆可加减，独此三味不可加减”。 郝老也强调，“仲景对凡是都特别注意用这三个药”。 王老讲：小青龙汤有两对核心药物，干姜、半夏，细辛、五味子，无论怎样化裁，核心药不能丢。半夏降逆，辛散靠姜，生姜也好干姜也好，配细辛温散化饮；辛散的作用太强，就要考虑酸收，所以配五味子酸收。肺一呼一吸，一宣一降，气机要宣发、肃降；药用辛散宣发，半夏沉降，五味酸收；正好符合肺的正常生理功能。三家大意相近，针对内饮、寒饮，郁肺、射肺，这三味药、四味药是核心药，不能动。 王老解释，去桂枝，是表寒较轻。去芍甘，是芍药酸敛，甘草甘缓，不利于饮邪的祛除。干姜换成生姜，还是辛散作用。射干为主药，能够开痰结，消痰开结，配合麻黄，宣肺平喘，针对，“咳而上气，喉中痰鸣”的主症。再加紫菀、冬花加强止嗽化痰的作用。因为去了甘草，所以加大枣顾护胃气。我觉得用大枣是结合生姜来用的，减少生姜和其它辛热药的胃刺激性，也还是顾护胃气的意思，仅用7枚，也不可或缺。 这个内饮、痰饮，还是个宿饮，素有痰饮的病人，谭氏说：“系寒饮上逆而为外邪所诱发者”。王老说：小青龙汤证---有的是由于风寒之邪诱发，有的是因为风热之邪诱发，一定得是内、外合邪，令肺气胀满的病因、病机。 【功效】。 王老：散寒宣肺，降逆化痰。《药法》：温肺逐饮，利肺降逆，化痰平喘。《医方发挥》：温肺化饮，止咳平喘。 针对证候，寒饮郁肺，兼表寒证说，王老的功效，缺饮字；《药法》麻烦；《发挥》，缺表邪。就用散寒化饮，止咳平喘吧。

我认为，要说麻黄发散在表寒邪，当然没问题，但是没有表寒同样可用其止咳平喘。生姜易干姜可以解释为开表、散表寒，也可以解释为减少干姜的温肺，增强生姜的散水化饮作用。去芍甘与去桂枝同义，桂枝汤的三个主药嘛。是小青龙汤减少解表药，增加化痰止咳药。所以也可以理解为本方证没有表寒，确属寒饮郁肺证同样可用。这只是个人从药味分析，没有临床经验为据。 以小青龙汤为例，本方同样温燥有余，不宜久用。细辛原方3两，入汤剂量太小也不行。 主药射干，没有用过，今后也不准备用，可以代之以什么药？有的书说苦寒有小毒，有的书说苦寒（平）。从化痰开结，能否用桔梗？是否配甘草？从解毒抗炎说，可否用鱼腥草？

： 2001 年春，一个药厂的女厂长，连续两年，哮喘发作时，用大剂量的抗菌素和抗过敏药，效果不明显。来诊，建议作过敏原检查，多项过敏，春季秋季花粉全都过敏，包括螨虫，灰尘等。 她是春季发病，东北春季偏冷，认为她是寒饮郁肺所致，内外合邪。以射干麻黄汤为基础方，加了一些抗过敏药。这方子里有五味子了，加上乌梅等。---但是，她好象还是躺不下。---第二方把酸涩的，乌梅等抗过敏药去掉了，因为仲景怕饮邪不容易祛除，把芍药、甘草去了。二诊时的第一感觉，她面色暗，瘀血舌，有冠心病，心绞痛在劳累、生气时发作，天气寒冷的时候亦发作，依赖救心丸。---换方，用治疗胸痹的，瓜萎薤白半夏汤套射干麻黄汤。服后她挺满意，能躺下了，特别明显的是胸痛彻背不那么明显了，效不更方吧。后来，发现什么都改善，就口唇和舌质的发紫、发黯没有改善。于是射干麻黄汤套桂枝茯苓丸，效果非常的好。后来她建议，把这个方固定下来，给她做成丸药。 你看，哪是在控制过敏，还是控制感染呀，在用中药期间，---把西药停下来，就用的汤药。---射干麻黄汤，对内科的大人、儿科小孩，确实有一定的抗过敏作用。（王老的研究生有这方面的研究成果）。但是，关键我们不是，把眼目盯在过敏的问题上，要注意寒饮郁肺兼有表证，特别是外寒诱发的这种情况，内外合邪，肺气胀满，结果肺气就上逆，“咳而上气”。---桂枝茯苓丸---实际上是一个化瘀利水的代表方，这个病人的启发，又是痰、瘀相关，从理论指导上，就是化痰除寒饮的同时，得活血化瘀的方子跟上来，所以，它才立竿见影了。 ** 王老本例的“寒饮郁肺”，没有指出表证的具体症状，只是抓住东北春季偏寒冷哮喘发作的因时制宜，结合其它方面来讲的。

。 皂角8两，刮去皮，用酥炙。---蜜丸梧子大，以枣膏和汤，服三丸，日三夜一服。 酥炙：酥是牛羊乳所制成的油，皂角经酥炙后，脆而容易研末。 《谭注》：本条论述咳嗽上气、稠痰壅塞的证治。 肺失清肃，气逆不降，故咳逆上气；稠痰粘滞，宣泄不畅，故时时吐浊；平卧则呼吸困难，咳逆更甚，故但坐不得眠。皂角辛以散结，咸以软坚，为祛痰涤垢之猛剂，故宜酥炙蜜丸，枣膏调服，缓和刺激，兼顾脾胃以主治之。 王老讲：皂角丸的启发，就是对于痰壅病人，要除痰。本方峻猛，对于体质较差的病人，不适宜。例如老年心衰，肺心病心衰病人，“但坐不得眠”，喘得躺不下，脚肿得象小馒头似的，用三子养亲汤，研成末，一天二、三次，一次一勺，不要多吃，又方便效果又好。

。 厚朴5两 麻黄4两 杏仁半升 石膏如鸡子大 半夏半升 干姜2两 细辛2两 小麦1升 五味子半升 ---先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，---。 《谭注》：本条只说咳而脉浮者，---叙证不详，恐有简缺。《千金》---载：“厚朴麻黄汤，治咳而火逆上气，胸满，喉中不利，如水鸡声，其脉浮者”。据此，可知本条当有《千金》所载的各种症状，---。 --- 与下面的第9条相对应，本条脉浮，提示病在上、在表；下条脉沉，提示病在下、在里。据《千金》，当有咳、喘、胸满、痰鸣，脉浮。 --- 【主症】咳、喘、、脉浮。 【病名】肺胀。 【证候】。 《谭注》：第6条，寒饮上逆，外邪诱发，射干麻黄汤，散寒涤饮； 第8条，热饮上逆，外邪诱发，厚朴麻黄汤，清热涤饮。 谭氏之所以认为是热饮上逆，以药测证，认为“石膏、杏仁清热利肺。”其实石膏仅鸡子大一块，在诸辛热药中，至多是制约作用。下面的麦门冬汤麦冬7升、半夏1升，甘凉少佐温燥；本方群药温燥少佐辛寒，不足以认为热饮。 《药法》：“---偏于风寒袭表，寒饮迫肺，夹有气逆，故见腹胀汗出脉浮---。” 这里的腹胀，从《千金》的胸满与主药厚朴除胀满推出；汗出，从脉浮与用了小麦养心护心推出。 既然以厚朴名方，至少提示气逆、气郁、满闷、胸满是主症之一。所以可否在外寒内饮证的基础上加一个兼胸满来命名证候？这是我个人的看法。 王老提示：的作用非常好。 第6条，外寒内饮，痰喘证，主药射干开痰结、加紫菀、冬花止咳化痰； 第8条，外寒内饮，胸满证，主药厚朴开气郁，加石膏、杏仁清热利肺，防止郁而化热？ ： 小青龙汤 麻黄3 桂枝3 芍药3 甘草3 干姜3 细辛3 半夏半升 五味子半升 射干麻黄 麻黄4 生姜4 细辛3 半夏半升 五味子半升 射干3 紫菀3 冬花3 大枣7枚 厚朴麻黄 麻黄4 干姜2 细辛2 半夏半升 五味子半升 厚朴5 杏仁半升 石膏鸡子大 小麦1升 小青龙汤，去桂枝芍甘之解表，用主药厚朴开胸、祛湿、平喘；加杏仁利肺，石膏制约热性，防止郁而化热。小麦，先煮，书上说是护心的，相当于射干麻黄汤的大枣护胃。

。 半夏半升 生姜5两 白前5两 紫参5两（一作紫菀） 甘草 黄芩 人参 桂枝各3两 泽漆3斤，以东流水五斗，煮取一斗五升。 泽漆：大戟之苗。 与上条相对，脉浮主在上、在表；脉沉主在下、在里。 《语译》：本方经文只列脉象，未载病证。查考方药，治咳又能平喘降逆的只有半夏、白前两味（如按《千金》紫参作紫菀，则为三味），其它如桂枝、生姜等虽然本草载有治咳逆的功能，但不是以治咳为主要作用；从另一方面讲，本方主药为大量的泽漆，这是著名的逐水药，并不治咳嗽，《千金》说“上气其脉沉”，这是水肿应有的脉证，据方证脉象推断，本方应当是治水肿病气喘的方剂。

。 麦门冬7升 半夏1升 人参2两 甘草2两 粳米3合 大枣12枚 ---煮取六升，温服一升，日三夜一服。

-- 火逆上气是病机。最早的书是“大”逆上气，解释为肺胃之气上逆；而多数赞成“火逆上气”，因为本方是滋阴清虚热的，所以同意用“火”字，火与大字形似而认为是传写之误。 上气，王老认为提示咳嗽为主症。 --- 王老说：咽喉不利是补充肺痿的一个症状。“不利”是咽燥，包括咽喉痒，或者说有痰，咯痰不爽，都在其中，尽管说“多唾涎沫”，但是因为虚火的炽盛、炎上的结果，---。王老在这后面没有更为详细的解释，是想说，虽说多唾涎沫，但由于是虚火的病机，所以并不会痰多而稀吗？ 看各家释义与病案举例，本方证都是无痰或少痰，咽喉干燥，舌红少苔等典型的阴虚燥咳症状。王老后面的一个病案举例也是干咳无痰。临床上，干咳无痰、痰少而粘咳痰不爽、痰多淸稀者，都可以见到咽喉干燥，尤其是夜间和早晨。但是只要是痰多、痰稀，其色、舌、苔都是偏寒湿性者，解释为气不化津，津不上承。痰稀而多，舌象阴虚火旺者，没有见过？咽喉不利，咽喉干燥，痰少而粘，咳痰不爽，同时又有多浊唾涎沫，不知道对应临床上的哪一种情况？ 《谭注》：《肘后》方载麦门冬汤，治肺痿咳唾涎沫不止，咽喉燥而咳；与本条合看，可知麦门冬汤为虚热肺痿的正治方剂。 王老、谭氏、语译、发挥、药法五家，均以本条为虚热肺痿。依据经文肺痿以多浊唾（稠痰）涎沫（稀痰）为临床特征，本条是否具有这一特征？ 《何注》说：是讲虚火咳逆的证治。这个没问题。 --- 在治法后加“者”字，文法少见，不必较真，止逆下气针对火逆上气，是治法。 --- 【主症】咳嗽（久咳）、咽喉不利（咽燥、咽痒、无痰、少痰、痰粘不爽） 【病名】咳嗽上气；肺痿？ 【证候】肺胃阴虚，咳嗽气逆证。 我这里直接说肺胃阴虚，虚热灼肺，肺气上逆，咳嗽，咽喉不利，与方义相对应。不使用第一条的肺痿，热在上焦的病机解释。 【治法】养阴生津，降逆下气。 各家多以益胃生津为题，就是王老说的“培土生金”法。我觉得既然麦冬可以滋肺胃之阴，清肺胃虚热，用于胃病的阴虚虚热证，强调益胃可以；本条主症在肺，主治在肺，麦冬主药量大为君，滋养肺阴，清肺经虚热。用参、草、米、枣益胃，津液出于中焦，益胃即是助肺，肺胃同治。 【方义】 比较： 白虎加人参 石膏16 知母6 人参3 甘草2 粳米8 竹叶石膏汤 石膏16 竹叶2 人参2 甘草2 粳米8 半夏4 麦冬6 麦门冬汤 人参2 甘草2 粳米3 半夏8 麦冬45 大枣12枚

郝老讲稿有半夏1升=130克，没有麦冬1升的折算，我估算为=100克。 郝老算法，1两=15.625克；则麦冬7升=700克，约合45克。 白虎加人参汤，去知母用竹叶，加麦冬、半夏，是竹叶石膏汤。竹叶石膏汤，去石膏竹叶，麦冬增至7升，半夏增至1升，再加大枣是麦门冬汤。 三方共用参、草、米养胃益胃扶正。 白虎加人参，用于阳明经证，见“四大”；石膏、知母清阳明热盛。 竹叶石膏汤，用于伤寒余热未尽，虚羸少气，气逆欲吐；石膏、竹叶清余热，麦冬养阴，半夏降逆。 麦门冬汤，用于杂病肺胃阴虚，虚热灼肺，咳逆上气，咽喉不利；大量麦冬养阴清虚热，常量半夏降逆下气。

君药麦冬7升，是仲景全书七用麦冬的最大量。养阴清肺，益胃生津，清其虚热。 臣药半夏用1升，麦冬、半夏，7：1；是其配伍独特之处。 王老认为：这个方子君臣之间的配伍，主辅相侮的道理是“”。半夏辛温，偏于温燥，燥湿化痰，是靠温燥之性去化湿痰，寒湿之痰。这个“咽喉不利”，肯定是虚热肺痿或虚火咳喘，为什么要用辛温药？而且量很小，这叫做配伍上的“去性取用”，用7 倍的麦门冬，甘寒之品，去其辛温之“性”，取其沉降，降逆化痰之“用”，达到“止逆下气”的功效。 这里王老说半夏“量很小”。 其实，这是比较麦冬仅1/7量，可以说很小；但是比较竹叶石膏汤的半升，用一升，这是常量不是小量，是足以降逆气的剂量。半夏还有制约麦冬滋腻的作用，这算是啦吧。

。 麦冬为君，半夏为臣；麦冬甘寒，七倍于半夏，制约其温燥之性，取其降逆化痰之用；半夏温燥之性，制约麦冬之滋腻；如此配伍，温燥之性的半夏可用于阴虚燥咳。推而广之，温燥之半夏合理配伍黄芩黄连之类苦寒药，也可用于实热、湿热之证。

： 肺为娇脏，不耐寒热；虚火薰灼，肺胃阴伤。麦冬，滋养肺胃之阴，清其肺胃之热；半夏（用量少）不说，而且还得配具有养胃益气的，人参、甘草、粳米、大枣，这又是从胃来治，养胃益气，又补益中气，这还是“焙土生金”法的一种体现。在儿科、内科，这个用法是非常有效的。若小孩儿体质比较弱，特别是表现为，舌质偏红或者红绛，脉细数。小孩不愿意吃饭，体质比较弱；或者说，他得病以后，总是咳嗽，早、晚时间表现得突出，这时候，你用麦门冬汤，效果非常好。 ---劳嗽，久嗽不愈，属于肺气痿弱，偏虚火型的。胃虚的呕吐，大病以后的咽燥虚喘，这些病情一定是按照虚热型，日久迁延，不容易好，表现为早、晚咳嗽比较明显，痰还不太多，这就考虑虚热为患，从舌脉上找虚热的征象。 ：（整理） 女性，31 岁。在去日本之前，咳嗽，没有痰，到了日本后，症状越来越重。在日本东京确诊为“结节病”，建议激素疗法，用强的松而且量很大。---立即返回，不用激素。---她不是来找我看病，是想通过我，来找我们学校的名老中医看。---胸片非常的清楚，两边的淋巴结，都象鼓肠似的，非常明显的肿大。临床表现，第一是干咳无痰，第二是不能平卧，只能侧卧位，或者是半卧位睡觉，情绪非常紧张。 我就请了一位中医专家，他说就按照阴虚辨证，因为舌、脉提示的就相当于阴虚燥咳，但他没拿麦门冬汤打底儿，法则已经提示了，多用了一些抗肿瘤的药，包括猪苓、白花蛇舌草等，先开了1 周七付药，吃完以后没什么变化。 我（王老）就想到了，“咽喉不利，止逆下气”。第一，我也觉得她是个阴虚的表现，这阴虚到底是在肺，还是在哪，不确切，反正是阴虚燥咳的表现，“咽喉不利”。已经知道，她淋巴结的肿大，就用麦门冬汤，加上外科的消瘰丸。她那么咳、燥，主要治则是滋阴清热，养肺胃之阴，“培土生金”，我至少不让她燥咳，这起到治本的作用。“消瘰丸”，不让她淋巴结那么肿，看她能不能有所改善。 一周后，病人来了。第一，不那么一声接一声的咳嗽了；第二，早晨醒来后，自己一看，不是侧在一面能躺下了；第三，胸片，肺门淋巴结比原病灶，明显能小去一半。消瘰丸，有浙贝，夏枯草，生牡蛎，软坚散结的药，玄参解毒。加得很简单，白花蛇舌草，半枝莲，抗肿瘤的药物。但是，主要是麦门冬汤的作用。 这次开了一个月三十付的药，全部熬出来以后，一个、一个地装到500ml 的葡萄糖瓶子里，高温高压灭菌，包装，用飞机运到日本。坚持吃了三个月，她从东京打过来电话说“我现在在日本复查，基本上获愈了，淋巴结已经恢复正常，结节没有了”，东京的医院问吃什么药好的，她告诉人家，“吃中药，但什么中药不知道”，“人家让我给说一说”。（王老）说还是别说，好了就好了吧，那是，咱们不能随便的告诉他。---后来，她为了巩固疗效，还是这么用，---现在，她已经回到大连定居，我们还在保持联系，非常的好。 西医，比方病因不清的病，治法上是激素疗法，显明的副作用，病人不能坚持。这时候，中医就得独辟蹊径，张仲景也没有告诉我们，结节病怎么治，但是，你学了虚热肺痿，也不要一定坚持，虚热肺痿是胃阴不足，还是肺阴不足，辨病与辨证相结合，以辨证为主。 麦门冬汤，不仅治虚热肺痿，（也）主治虚火咳喘，第10 条放在咳嗽上气的内容中，属于虚火的咳喘病，虚嗽，劳嗽不愈。包括胃阴伤的，呃逆，胃胀，不欲食，都可以用本方的。胃阴被伤的那种不欲食，特点是“饥不欲食”，是胃阴被伤的一个典型症状。麦门冬汤为基础方，再加上一些养胃阴的药，以促进食欲，它又是一个治胃病的好方。它治疗虚热肺痿，就是取它“培土生金”的作用，当然也可以滋养胃阴。 ** 学到这里才看到，王老不仅仅把本方证看做虚热肺痿，也视为虚火咳喘。

。 葶苈 熬令黄色，捣丸如弹子大 大枣12枚

《谭注》：本条论述肺痈初起的证治。 肺痈初起，痰涎壅塞，肺气阻滞，故喘不得卧。葶苈大枣泻肺汤：葶苈通利水道，泻肺平喘，大枣缓和刺激，兼顾胃气，故主治之。又治肺痈咳逆上气，胸部胀满，喘鸣塞迫，一身面目浮肿，亦是取其泻肺逐水之功。

。 桔梗1两 甘草2两

：（整理） 论述肺痈成脓的证治。酿脓期的症状是，“其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒”。成脓期，是以咳吐脓血为标志。这里的桔梗汤原文，实际是对肺痈从酿脓到成脓，整个阶段进行一个综合的表述。 前面讲的是酿脓阶段，“咳而胸满”，即“其人则咳，口干喘满”。特别是“振寒脉数”，是病程进展的主要标志。“风舍于肺”，是在气分阶段，它应该是口渴的；当入于血分营血的时候，就象温病，热入营血之后，反而不渴，这是在气分和营血的，“渴”与“不渴”，是有明显界限的。因此，酿脓阶段，它“不渴”，是因为津液不布，应结合临床。“时吐浊唾腥臭”，说明吐痰已经开始有腥臭味了，而且是经过了一段时日，久久才形成了腐溃成脓的阶段，所以，见吐脓如米粥者为肺痈。 桔梗汤，有的人说，包括《中医内科学》，均主张桔梗汤用于成脓期。实际上，早期应用桔梗汤亦可，不管是酿脓期，还是成脓期，均可应用，或者和《千金》苇茎汤，合起来应用都是可以的。 “久久”二字，实际上提示了病势，已经由实热逐渐转为正气已虚。所以，不能用葶苈大枣泻肺汤（峻泻），而是用桔梗汤来排脓。药味、药性，很轻、很平，桔梗苦平，开提肺气，疏通肠胃，有排脓作用。生甘草的量，恰是桔梗的两倍，是1：2 的比例，一个是桔梗的排脓作用，一个是重用甘草来解毒，具有很好的排脓作用。 ： 一个中长跑运动员，身材高大，体格健壮。他连续发烧，开始38°C，然后就高达40°C 。每次高热的时候，按照急症住西医院，点滴大剂量的抗菌素，控制感染。但是，每次都是降到刚38°C 以下，就劝他出院。因为不管是透视、拍X 线片，断层，找不着感染灶在哪儿，连续三次住院，反复都是这样，长达2.5月。这病人，你看着他挺精神，但他自己说，“我非常没有劲儿”，他也不咳嗽，拍X 线片找不着肺的感染病灶。 后来通过人找我的老师，病人没有典型症状，但是，老师反复启发病人说，“那你口出气，或者鼻子出的气，有没有味呀？”，请大家注意，“时出浊唾腥臭”，对原文你别的没记住，这个典型症状一定要记住，在吐脓血之前，有粘痰、黄痰，气味腥臭，这个病人马上想到，他说，“每次高热来临之前，我自己觉得，我出气特别有味，臭烘烘的”。 老师提笔就是芦根，按照《千金》苇茎汤的办法，没有苇茎就开芦根，量很大，用了1 两；有《千金》苇茎汤的三仁，有桃仁、冬瓜仁、薏苡仁。顾虑到这些寒凉的药，或者活血化瘀的药，对他这样的体质，长达2、3 个月不好，选用黄芪1 两，白及20～25 克，黄芪配白及，对肺组织的损伤、胃组织的损伤，有修复作用。（**应该有本方的桔梗、甘草吧，王老没有提及。）老师认为，病情初起即有腥臭味，尽管没找着病灶，无痰，它一定是在呼吸道这个范围内已经有酿脓，或者即将成脓的情况，就不要拘泥在非得找到病灶。 这个方子用了以后，病人觉得非常的轻松，在和同学聚会喝啤酒的过程中，是啤酒的刺激，还是酒性行药势，就是兴奋，突然觉得，好像一下子有什么涌上来了，半痰盂的脓血吐出来了。把他的朋友们吓坏了，又送到医大去了。但是，他跟医生说，“我现在吐出来，非常轻松，我好像病全好了”，紧急又住到医大。 第二天亲自来找我的老师，病人非常担心，说吃这中药到底是好是坏，我们老师也不能肯定，说，“你继续让医大给你找感染灶，再观察”，他又住了几天就出院了，什么问题也没有，检查一切正常。 前面反复用抗感染的一些抗菌素，也起到了使病灶局限，不至于发展的作用。而中药起到的解毒排脓作用，包括我觉得这个方子用得好的地方，就是黄芪和白及，既扶正，也可以说如果有感染灶，也有一种修复作用，所以，使脓血一吐而愈。我（王老）到现在都能想起那小伙儿的状态，当时，看老师开这方的时候，觉得他似乎太武断了，人家都没找到病灶，你怎么能给他用《千金》苇茎汤呢？现在我觉得，这个条文告诉你的，“时出浊唾腥臭”，不一定吐出来的非得是黄痰、粘痰，或者是痰中带血，他出气腥臭，已经表示是肺系病变，至少是热毒炽盛在呼吸道，在肺系。 本方也见于伤寒第311条：少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差者，与桔梗汤。

。 麻黄6两 石膏半斤 生姜3两 大枣15枚 甘草2两 半夏半升

目如脱状：是形容两目胀突，如将脱出的样子。西医称“蛙目”，例如肺心病心衰，缺氧、紫绀的体征之一。 《谭注》：本条论述肺胀热重于饮的证治。 肺失清肃，气逆不降，故咳而上气；水饮内作，肺气胀满，故其人喘；水饮上泛，塞迫气道，故目如脱状；外有风邪，内蓄热饮，故脉浮且大。越婢加半夏汤：麻黄、石膏，散水清热，生姜、半夏，降逆涤饮，大枣、甘草，健胃和中，故主治之。 前第4条上气喘躁，欲作风水，当亦越婢加半夏汤所主。后《水气病篇》，用越婢汤治风水，是因内无饮邪，故不加半夏；此则内有水饮，故加半夏治之；医者宜前后对比参看。

1。 麻黄 芍药 桂枝 细辛 甘草 干姜各3两 五味子 半夏各半升 石膏2两

《谭注》：本条论述肺胀饮重于热的证治。 本条肺胀，咳而上气，亦是外邪内饮相搏之证。肺气胀满，水热互结，故烦躁而喘；脉浮不大，心下有水，为饮重于热的肺胀。小青龙加石膏汤：麻黄、桂枝，宣肺发表；姜、辛、半夏，降逆涤饮；芍药、五味，保肺护阴；石膏、甘草，清热除烦，故主治之。 上条肺胀，虽未明言烦躁，但据前第4条上气喘而躁者，属肺胀，可知上条脉浮且大，亦有烦躁的见证，为热重于饮的肺胀，故用越婢汤清热为主，加半夏涤饮为辅。本条咳而上气，烦躁而喘，脉浮不大，心下有水，为饮重于热的肺胀，故用小青龙汤涤饮为主，加石膏清热为辅。 ** 所以上方石膏用8两，本方石膏用2两。知道小青龙汤解表化饮，又有加石膏一法吧。