脉证治，脉字在先是仲景惯例，本篇的第一条也是以论脉开头的。王老讲，这里的脉，一是临床可见之脉，二是表述病机的。表述病机应该是脉理吧。 篇名三个词语：胸痹，心痛，短气。胸痹是病，没问题。心痛，短气，可以是症状，也可以是病名，这是中医特色。 两病一症： 《谭注》：胸痹、心痛、短气，《内经》早有记载。《灵枢-本藏》：“善病胸痹”；《灵枢-杂病》：“心痛，但短气不足以息---。”《巢源》对胸痹、心痛、短气等病候，亦有详细的记载。本篇所论：；。---三者既可相互影响，亦可单独发生，如胸痹往往兼见心痛或短气，而心痛和短气则不一定兼见胸痹。 王老：胸痹，。把短气看做症状。王老讲到，胸痹包括了现代的胸膜炎、肋间神经痛等病症，不能和冠心病划等号。但是王老在长达三篇的讲稿中，也主要是从冠心病的角度来讲解的。 现代概念： 例如，我手头的《中医内科学》一书，有“胸痹心痛”篇，方药中《内科学》有“心痛”篇，都是以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现。这里的“胸痹心痛”与“心痛”，是现代中医学概念，显然是指现代西医临床的冠心病心绞痛。与本篇概念有同有异。

有6条涉及胸痹二字：第1条：胸痹而痛、胸痹心痛。第4条：胸痹不得卧，心痛彻背。第5条：胸痹心中痞气、胸满。第6条：胸痹，胸中气塞。第7条：胸痹缓急。不考虑胸痹一词的代指含义，涉及痛和满闷两个主要症状。比较完整的是第3条： 不考虑脉象，仅就症状说，有三组：喘息咳唾，胸背痛，短气。胸背痛和短气是冠心病心绞痛的常见症状，不考虑文字错误，喘息咳唾放在这里如何理解？ 喘息咳唾，喘、咳、痰。唾，结合肺痿病篇看，不仅指动作，也指唾浊、浊唾，痰的意思。从冠心病角度说，喘息咳唾一般不会见到。但是在急性病例的临终状态，慢性病例的晚期阶段可以见到喘息咳唾。就是涉及到心衰、肺淤血的问题了，可见喘息、咳唾泡沫痰。问题是，为什么把喘息咳唾排列在前面，是有意还是无意？喘息咳唾能不能作为胸痹的一个主症？ 我有两解：第一解，急性病例的临终喘息，慢性病例晚期的喘息咳唾，只有具备这一症状的胸背痛、短气者，才是一个完整的胸痹病？第二解，有喘息咳唾，应该是见于上篇肺痿肺痈咳嗽上气病的肺系症状，但是兼见胸背痛、短气者，是个胸痹病、胸部的痹病，而不仅是肺病？第一解，无疑是指冠心病。第二解，是以呼吸系症状为主，兼见心、胸的疼痛，因为疼痛是“痹”，痹阻，通则不痛的主要特征。 从现代临床来看，呼吸系统疾病如慢支、哮喘、肺心病，可见咳喘痰为主症，可以有胸背痛。其它如高心、风心、先心、心肌病等发展到心衰阶段，尤其合病肺部感染者，咳喘痰、气短、胸背痛也可以见到，但不是主症。 以上是从三组症状并见、先后见来说的。还有另外一种情况： 例如，《谭注》引文：【治例】： 曹颖甫：“病者但言胸背痛，脉之，沉而涩，尺至关上紧，虽无喘息咳吐，其为胸痹则确然无疑。问其业则为缝工，问其病因，则为寒夜伛偻制裘，裘成稍觉胸闷，久乃作痛。予即书瓜蒌薤白白酒汤授之---。翌日，复有胸痛者求诊，---亦缝工，其业同，其病同，脉则大同而小异，予授以前方，亦二剂而瘥---。” 这两个病例，均两剂治愈，不像冠心病，像是劳损类的胸背痛，按胸痹处治而速效。曹氏显然是以“但见一证便是”的原则，来诊断这两例胸痹病的。

可见胸痹病的概念，至少包括了上述三类病症：心系、呼吸系、运动系。从症状范围说：原文 > 王老 > 曹氏。 这里就有了。原文所列三组症状是古概念、广义的；王老的是今概念、狭义的。曹氏举例，则是仲景原概念的实际运用，但见一个胸背痛，或者独见短气可以按胸痹论治，但见喘息咳唾应该不是胸痹。 [b]古义、广义：以喘息咳唾，胸背痛，短气为主症的一类病症。 今义、狭义：指以胸膺部满闷窒塞，甚则疼痛为主症的一类疾病[/b]。

王老：。心痛的部位，在原文里面提到了“心下”，就是我们通常所知道的，心窝部，剑突下，比方老百姓说“心口痛”，有的就是指胃痛，但是，有的就是心、胃同病，胸痹和心痛同时发作，是一种胸胃同病的情况。 这里没有分别自觉与压痛。临床上，心窝部有自觉疼痛，也有局限性压痛者，绝大多数是胃病类，包括食管及肝左叶病变。如果仅仅是自觉疼痛，鉴别诊断比较复杂，包括心绞痛，阑尾炎等在内。原文没有提及腹部检查问题，例如伤寒的泻心汤类、陷胸汤类就有按之濡，按之硬等说法，所以这里的心痛似乎以自觉痛为主。 真心痛：《灵枢•五邪篇》有：“邪在心，则病心痛”，“旦发夕死，夕发旦死”。这个形容相当于心梗。临床上，其实 如上所述，心痛可以作为独立的病种，一是胃痛，二是心绞痛。也可以属于胸痹的症状之一，以心窝部疼痛为主要表现的心绞痛、心梗，较少见，但是确实有。

注家都把短气作为症状看待。

[b]三，条文分析 1，师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也；今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也[/b]。

本条论述胸痹、心痛的脉象和病机。 --- 诊脉应当注意脉象的太过与不及。太过，过盛于正常；不及，不足于正常；都是非正常的脉象。可以理解为，太过主邪气盛，不足主正气虚。脉象太过与不及的辨认，需要结合年龄、性别、体质、形气、职业、季节、小环境等先粗略地判断一下，是不是一个正常脉象，或者六部脉，哪一部是大致正常的脉象，以此为基准进行对比。 --- 《内经》有：善诊者，察色辩脉，先别阴阳。这里的脉分阴阳，注家意见不一。有的以浮沉分阴阳；有的以左右分阴阳；有的以尺寸分阴阳。《谭注》认为，“根据下第三条既分寸口、关上，则本条自以尺、寸分阴阳为妥”。 《谭注》：关前为阳，阳微，指寸口脉微，主阳虚；关后为阴，阴弦，指尺中脉弦，主阴盛。王老，把寸尺与浮沉结合起来讲，寸脉浮取微，尺脉沉取弦。寸部是阳位，微脉是阴脉，阳得阴脉是阳气不足；尺部是阴位，弦脉是阴脉，阴得阴脉是阴气过盛。 寸主上焦，寸脉微，上焦阳虚，阴寒之邪乘之。这个阴寒之邪，王老说是指寒饮之邪，寒邪、水邪。王老讲，阳微阴弦，可以是临床可见之脉，但更。“也别说中焦、下焦，反正在里的阴寒之邪偏盛，盛于正常，太过了，就是“阴弦”的含义”。 --- 王老讲，是一个急性、发作的情况，“即”，立即，就会出现胸痹、心痛。我认为即字，是表示阳微阴弦的病机与胸痹的因果关系，这个胸痹而痛即由这个病机而来。 《灵枢-本藏》有“---善病胸痹”。 到了仲景本篇，才有涉及病因病机脉证方药的系统论述。王老说，“在命名上，它属于病位与病机的结合，“痹者，闭也”，痹阻不通，不通则痛”。 --- 之所以形成这个胸痹而痛，究其原因，“责其极虚”。极虚，《语译》解释为“虚之极”。王老说：“我说不是虚之极，而是上焦阳虚，胸阳不振，胸阳的不足是主要责任。” 极，不是虚之极，是什么，没说。 --- 重复说明，上焦阳虚是矛盾的主要方面。 --- 只有上焦阳虚，正气的不足，尚不足以发生胸痹心痛，还得有阴寒内盛，邪气的过盛，以其阴弦故也，从另一个角度，强调了阴寒内盛的问题。两个方面缺一不可，胸痹病机的基本矛盾是阳虚阴盛，而阳虚是矛盾的主导方面。

胸为“气海”，清旷之区，不容邪气存留。上焦阳虚，虚处留邪，阴寒之邪，“乘虚侵袭”到胸膺部，痹阻胸阳，不通则痛，因此发生了胸痹、心痛。 注家们，这种通行的，看似合理的解释，无法避开这个阴寒来自何处的问题，一个“乘虚”，一个“侵袭”，总的有个来龙去脉吧？ ？ 王老说：“‘阴乘阳位’，阴寒之邪乘其上焦阳虚，乘袭阳位，到胸膺部了，乘虚侵犯到胸膺部，---”。王老没有说阴寒之邪来自下焦，但是“乘袭”、“侵犯”，显然是有来路的。《谭注》：“上焦阳虚而阴邪乘之，---”。阴邪来自何处也没有说。 《语译》：“因上焦阳虚，下焦阴盛乘之，---”。《何注》：“上焦阳虚不足，而下焦阴盛之气干扰上焦阳的部位，---”。 两家明确说阴邪来自下焦。 阴邪来自下焦的问题？ 前面说阳微阴弦，寸为阳，主上焦；尺为阴，主下焦。既然上焦阳虚，下焦阴盛，这个阴寒之邪来自下焦是顺理成章的释义。以上篇的奔豚气为例，上焦阳虚，下焦寒气上冲，是桂枝加桂汤证的病机；上焦阳虚，下焦水气上冲，是苓桂枣甘汤证的病机。有的注家似乎有意回避来自下焦一说，猜测其原因，如果是来自下焦的阴寒之邪乘虚上犯，应该有自下而上的见证，例如寒气、水气的上冲就有奔豚气为据，而胸痹显然没有这类见证。 我的理解： 这种解释之所以不能自圆其说，原因在于，只注意到了阴阳对立的一面，忽视了阴阳统一的一面，背离辩证思维所造成的。既然上焦部位的阳气不足，这个阴寒之邪就必须从其它地方来乘虚侵袭，否则无法理解。 可以换个角度来解释。阴阳者，合为一体，分为二气，对立统一。阳不足则阴盛，阴盛是阳不足的表现，不用从其它地方来！病位就在上焦胸部，由于各种原因导致上焦阳气虚弱，胸阳不振，阳衰则阴盛。关前为阳，寸微反映阳不足；关后为阴，尺弦反映阴过盛。阳微导致阴盛，阳微是因，阴弦是果；正虚是因，邪盛是果；阳虚是因，阴盛是果。 胸阳不足，气、血、津、液，不能正常地运转输布，就转化为病理的寒气、痰饮、滞气、瘀血。当机体自身调节，或者借助药物和非药物手段，帮助胸阳复振，这些被视为阴寒之邪的病理产物，寒气、痰饮、滞气、瘀血，转化为正常生理的气血津液，也就是说阳长而阴消了。这个阴寒之邪，是上焦阳虚导致生理的气血津液转变为病理的寒气痰饮滞气瘀血，无须来自它处。 比类：用火烧开水，火正常则水化气，火不足则气化水。水不化气即是阴寒。

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--- 平人，正常人。这里指自我感觉没有其它异常，仅有短气一个症状的人。 无寒热，没有恶寒发热的症状，意指没有外感。 --- 《谭注》：短气，是指呼吸气短而言。成无己《伤寒明理论》说：“短气者，呼吸虽数而不能相续，似喘不摇肩，似呻吟而无痛者是也。” 王老：短气，指呼吸促迫，“不足以息”，是和正常呼吸不一样了，显得紧促，或者是困难，或者是长出一口气好受，是“胸中气塞”的表现。 --- 《谭注》《语译》《何注》均以实证释义，指痰、湿、食阻滞胸膈所致的呼吸不畅。《谭注》说“有因外感所致的，其证属实；有因内伤所致的，其证则有虚有实。今短气而无寒热，知非外感；而形体一如平人，又非内伤气虚，故可断为实证”。 看各家大意，一个与胸痹心痛无关的条文，放在这里是为了鉴别诊断。 王老：本条仍然是讲病机的，实也，是指本虚标实的实，不是单纯的实证。---首先从篇名上讲了，短气是胸痹病的一个伴发症、兼症，其它的主症不典型的时候，突然出现短气不足以息，是标实，而且是一种早期诊断，应该注意从胸痹角度进行防治的问题，很有先见。 这是把现代冠心病临床可见的突发胸闷短气，而其它症状不明显者，视为胸痹病（冠心病）的一个早期见证。

。 栝楼实 1枚，捣 薤白半斤 白酒7升

本条论述胸痹的主要脉证和治疗。上面基本概念已经分析过本条的三组症状，我认为这是仲景胸痹病的原概念。 王老对于做了比较详细的讲解，包括牙痛在内，提示警惕误诊，这是西医常识，不讨论。值得一提的是，临床上，一般不考虑心绞痛、心梗，虽然少见也还是有的，应该引起注意。我遇到过一例，简介如下： 贾**，42岁，本村人。2010年夏末。一天上午来诊，主诉右胸部疼痛，间隙性隐痛，约两小时，范围在右上胸部，程度不重。检查按压右胸部胸大肌处有轻度压痛。该病人在预制板厂做倒水泥工作，搬运整袋的水泥已经连续数年啦。所以虽然在当时想到了心绞痛问题，鉴于工作性质和右上胸部有胸大肌压痛，所以考虑是轻度软组织损伤。给了一般止痛药，走了。病人继续去倒水泥，工作到下午下班。晚饭时，妻子来说丈夫胃痛。我想是止痛药刺激胃所致，让停用止痛药，给了“胃痛药”。 次日早晨，病人来，要求输液。我说，你是今天下雨不能干活啦吧，不然不会来。他说疼痛严重时出冷汗，我听了觉得不会那么重吧，是肋间神经痛，或者带状疱疹的前兆？病人气色不好，我还是做了心电图。心律正常，有明显的ST—T异常。我这时才觉得问题不简单，必须立即去医院。病人很不情愿地去了。打来电话，是心梗，病人不想住院，要回来。我说，简直是开玩笑，必须住院！ 病人住院后病情比较平稳，检查出有轻度的高血压和糖尿病，医院准备给他做冠脉造影放支架，家里亲戚凑了6万元钱。病人刚盖了楼房，欠亲戚钱，坚持不花这个钱，住了不到十天院，硬是回家来啦。 回来后，坚持中西药联用，大约在4个月后，ST—T恢复正常。这是多年来，我见到的唯一一个心电图逐渐恢复正常的心梗病例。现在服用降压降糖等西药，恢复了一般劳动。一个右上胸痛发病，一个心电图恢复正常，已经准备齐了钱坚持不放支架，这个心梗病人的三个特点，都没有遇到过。

--- 《谭注》：寸口脉沉而迟，寸候上焦，沉为在里，迟则主寒，即本篇首条阳微的意思；关上小紧数的数字，疑为弦字之误，关候中焦，小为不足，弦紧主痛，即本篇首条阴弦的意思；阴邪盛于本位，故由尺而上见于关。（**本位，意指下焦。） 因为寸脉有迟，关脉有数，为了解释这个矛盾，谭氏取字误之说，数字应该是弦字。另一种说法，迟数不指至数，指动态。《语译》：“迟是指疲弱不前（因上焦阳微），数是指躁动不静（因中焦寒浊上逆）。” 王老另有一说，指缓解期见迟脉与发作期见数脉。 --- 这是胸痹病基本方。以方测证，栝楼祛痰，薤白行气，用于胸痹气滞痰阻的病机；栝楼性寒，薤白、白酒性温，整方偏温，用于胸痹病气滞痰阻偏寒证候。 王老：“栝蒌薤白三方”： 栝蒌薤白白酒汤，栝蒌薤白半夏汤，枳实薤白桂枝汤，体现的是“宣痹通阳”法。 全栝楼，性寒，清化热痰，用于“阴寒内盛”的痹阻，是用辛温的薤白，辛热的白酒制约其寒性，去性取用的配伍法。 《医方发挥》：通阳散结，行气祛痰。---本方并非对所有胸痹疼痛都有效。但此方结构给学者提示：胸痹疼痛的机理不单纯是淤血阻络，还有气滞和痰浊痹阻等原因。

。 栝楼实 1枚，捣 薤白3两 半夏半升 白酒一斗

-- 具备上面的病机和症状。 -- 由上条的喘息咳唾，到本条的不得卧，是病情重于上条的表现。王老以肺的宣降功能失常加重解释。 --- 由上条的胸背痛，到本条的心痛牵连后背，也是病情重于上条。 --- 半夏是温化寒痰药，因为到了不得卧的程度，已经是痰饮，有了饮的问题了。用于胸痹重于上条的，痰饮气滞证。王老说本方宣痹通阳，逐饮降逆。 上方薤白8两，本方3两，是加了半夏的温燥痰饮，减少了薤白的辛温行气。

。 枳实4枚 厚朴4两 薤白半斤 桂枝1两 栝楼实1枚 捣 人参汤方： 人参 甘草 干姜 白术各3两

--- 仍然是病位在胸，病机阴寒痹阻。 --- 心中，指心下，胃部。痞气，当指寒气痞，《谭注》说“胃阳不振，而阴邪乘之”。 --- 胸中气滞，满闷。《谭注》说“胸阳不宣，而阴邪乘之，则气结在胸，故胸满”。 --- 抢，读第一音，指相逆的方向。《语译》：胁下有一股气向心窝部逆窜。痞气在胃，气结在胸是气滞，胁下逆上是气逆，气逆又加重气滞。 --- 这是病位的扩展，是胸胃同病。可以理解为胃病影响到胸痛、胸闷，例如胃食管反流的胸骨后隐痛，胃胀满反射性胸闷痛等。也可以理解为冠心病伴有显著的胃症状，或者胃病诱发心绞痛等情况。气滞气逆为病机特点。 王老：枳实薤白桂枝汤，治标实为主，属于宣痹通阳法，宣痹通阳，泄满降逆。栝蒌、薤白，宣痹通阳；桂枝平冲降逆；枳实、厚朴泄满降逆。去掉白酒，是因为有气逆上，不能再用白酒行药势以防加重冲逆。 人参汤，治正虚为主，属于“塞因塞用”的“扶正固本”法。从中焦补中助阳，振奋阳气，从中焦而治。理中汤，这里叫做人参汤，强调了人参补益宗气的作用。“”，宗气得运，因虚而滞的满闷痞气等才能解决。 急性发作，以标实为主，用枳实薤白桂枝汤主之；既有本虚，又有标实，两方合用；缓解期间，人参汤主之。 ： 《谭注》：阴盛邪实的，其脉必弦，胸满较著。阳衰正虚的，其脉必微，心痞较甚。《语译》：胸痹病而有心下痞气，闷而不通的为虚症；胸痹病而气结在胸，胸中满闷并有气自胁下逆窜于心窝部的为实症。 《何注》：---如果突然发生的，多数是实证，---如果这种征象不是突然发生而是很久以来就有的，那末多数属虚证，---。当然也有虚实挟见的---。 王老：一证二方，是因为基本病机是本虚标实，有偏于标实与偏于正虚的不同。 急性发作，标实为主，应该兼有：腹胀、大便不畅、舌苔厚腻，脉象弦紧，舌质可能紫暗。缓解期间，正虚为主，应该兼有：四肢不温、倦怠少气、语声低微，大便溏、舌质淡、脉弱而迟等中焦阳气衰减的一派虚象。舌质发紫的虚、实之别，虚证是舌质淡紫，或淡暗，舌体可能胖大。 语译，以胸满为主者属实；胃痞为主者属虚。谭氏加了脉象微与弦的区别。推测其意，或者因为人参汤扶正治在中焦，枳实薤白桂枝汤泄实治偏上焦。何氏，以新久为主结合见证辩虚实。王老，主要从冠心病为主的胸痹概念出发，以发作期、缓解期，分别补充了多个四诊兼症来鉴别。各家从不同角度辨别虚实，都有临床参考价值。

。 茯苓3两 杏仁50个 甘草1两 橘皮枳实生姜汤方： 橘皮1斤 枳实3两 生姜半斤

王老： 茯苓杏仁甘草汤证 橘枳姜汤证 病机：
同 饮阻气滞 异 痰饮内阻，上乘于肺 水饮停蓄，胃气不降 症状： 同 胸痹轻症，胸中气塞，短气为主症 异 咳逆吐涎沫，小便不利，短气明显 心下痞满，呕吐气逆，气塞症明显 治法：宣肺利气化饮 温胃理气散结 药物：茯苓，杏仁，甘草 橘皮，枳实，生姜 《谭注》：本条论述胸痹轻症的治疗。胸痹，胸中气塞，短气，非水气在肺，即寒气在胃。因水为阴邪，寒也为阴邪，肺胃阳虚而阴邪乘之，故气塞短气。其治疗：由于水气之在肺者，必有胸满的见证，宜淡甘渗利。茯苓杏仁甘草汤：茯苓以利水气，杏仁以降肺气，甘草以和胃气，故主治之。由于寒气之在胃者，必有心痞的见证，宜苦辛通降。橘枳姜汤：橘皮以疏胃气，枳实以消痞气，生姜以散寒气，故亦主之。 谭氏以胸满、胃痞为辩证要点。 本方的问题是：橘皮用到1斤，我按郝老算法，16两=248克；“分温再服”，即分两次服，但还是一日量。《药法》：“仲景用量为一斤，约合今用30克”？ 算法如此悬殊，存疑。

。 薏苡仁16两 大附子10枚，炮 ---为散，服方寸匕，日三服。

--- 缓急的含义有三种意见： 第一，属于发作性的疾患，有缓解期与发作期的不同。时缓时急。 第二，胸痹的急证，发作的时候出现四肢抽搐，口眼引纵。缓急，指抽搐动作。第三，对胸痹急证要进行救急，缓解其疼痛。缓解急性发作状态。 王老讲，三种意见都有临床价值。我倾向于第三种解释。缓，缓解；急，急症状态；缓解胸痹急症的，使用本方主治。因为是散剂，是平时制备好以备急救用的。 《谭注》：薏苡仁除湿缓急，炮附子温寒止痛，并为散剂，使其药效迅速，以奏救急止痛之效。 王老：炮附子为主药，大辛大热之品。仲景回阳救逆，用生附子，配干姜；止痛用炮附子，这里是祛寒止痛。首选炮附子，“而且用量上，请大家看是10 枚的炮附子，所以祛寒止痛力很大”。（**王老的口误！因为实际使用时，每服方寸匕，日三服。附子10枚，是制散时的剂量，视为比例，不是日用量。）薏苡仁，性味偏寒凉，和寒邪上乘于阳位，这在治法上有矛盾？配伍上，依靠炮附子的大辛大热之性，来牵制薏苡仁的寒凉之性，取它的缓解经脉拘挛，和取它的除湿作用。 这里再见仲景寒热并用药法，前面的栝楼配薤白，这里的附子配薏仁。

。 桂枝 生姜各3两 枳实5枚

--- 《谭注》：即上腹部痞满。王老：是心下有一种痞闷感，不通、不舒这种感觉。 想起伤寒论的“心下痞”，与这里的“心中痞”，竟然是一个意思？似乎心中，涉及到以心窝部为中心的以上部位，偏上；心下不涉及心窝部以上的感觉，偏下。 --- 《心典》：该痰饮、客气而言。王老：水饮、寒邪向上冲逆引起的多种症状。 这也是从药测证来的吧，桂枝降逆，配生姜可以解散外之寒邪，即尤氏说的客气，也可以温化内之痰饮。 --- 王老：指心窝部分向上牵引疼痛。《语译》：心窝部感觉空虚而疼痛。 《何注》：古代医家所指心痛，多数是指的在胸骨下方，俗称心窝部的疼痛，其疼痛的确切位置虽难笼统定论，但常指胃脘部为主。 --- 《谭注》：本条论述心痛轻症的治疗。---寒气阻滞，故心中痞；诸气上逆，故心悬痛。---桂枝通阳，枳实消痞，生姜散寒，故主治之。 《何注》：桂枝辛以散邪，枳实苦以泄痞，生姜温以祛寒。

。 蜀椒1两，一法2分 乌头1分，炮 附子0.5两，炮，一法1分 干姜1两，一法1分 赤石脂1两 一法2分
---蜜丸，如梧子大，先食服一丸，日三服，不知，稍加服。

《谭注》：阴邪踞于心胸之间，而外应于背，则心痛彻背；寒气客于背俞之脉，而内注于心，则背痛彻心；内外合邪，前后相引，则心痛彻背，背痛彻心；这是阴寒内盛，阳气衰微的重证。乌头赤石脂丸：乌、附辛热回阳，椒、姜辛温散寒，赤石脂固摄防脱，故主治之。 王老讲的要点，一是疼痛剧烈；二是发作性，或者持续性疼痛，或者经年累月痛；三是可能伴有肢冷汗出，疼痛性休克的类似症状。四是可以是心绞痛，也可以是胃痛一类。五是乌、附、椒、姜大辛大热并用罕见。 由于乌附并用少见，所以有乌头可能是乌梅，附子可能是桂心等说法。除了专题研究外，知道有这个方法就可以了吧。我觉的赤石脂的作用，可能还有减缓辛热刺激的作用，例如峻药类用大枣？

附子3两，炮 生狼牙1两，炙香 巴豆1两，去皮心，熬，研如脂 人参 干姜 吴萸各1两

是否仲景方有争议。 《谭注》：考《千金》心腹痛门载：“九痛丸，治九种心痛：一虫心痛，二注心痛，三风心痛，四悸心痛，五食心痛，六饮心痛，七冷心痛，八热心痛，九去来心痛，并疗冷肿上气，落马堕车血疾等。”（**方大同小异）。 《何注》：---对于因积聚、痰饮、虫注、寒冷所引起的心痛，是可以适用的。但治所有上述九种原因不同的疼痛，却是值得商榷的。

（整理） 胸痹病： 概念：指以胸膺部满闷窒塞，甚则疼痛为主症的一类疾病。 病机：阳微阴弦：上焦阳虚，阴寒内盛，阴乘阳位，痹阻胸阳。 本虚标实，虚实夹杂。 主症：胸背痛，短气；重则喘、咳、痰。 主脉：寸口脉沉而迟，关上小紧数。 治法：急则治标，针对阴寒内盛，痹阻胸阳，用宣痹通阳法。 主方：栝蒌薤白白酒汤。 辨证论治： 典型证候 栝蒌薤白白酒汤 宣痹通阳，豁痰利气。 痰浊壅盛证 栝蒌薤白半夏汤 宣痹通阳，逐饮降逆。 气结在胸证 偏实 枳实薤白桂枝汤 宣痹通阳，泄满降逆。 偏虚 人参汤 补中助阳，扶正固本。 轻证 饮邪偏盛 兼见气滞 茯苓杏仁甘草汤 宣肺化饮。 气滞偏盛 水饮停蓄 橘枳姜汤 行气化饮，和胃降逆。 急证 薏苡乌头散 温通止痛，除湿宣痹。

： 概念：指心下（胃脘部）疼痛为主症的一类疾病。 病机：阳微阴弦。 辨证施治： 寒饮气逆 桂枝生姜枳实汤 温化水饮，下气降逆。 阴寒痼结 乌头赤石脂丸 温阳散寒，峻逐阴邪。

： 来自岳美中经验和王老的临床观察。 ： 白苔为底，上有一层薄黄苔。 胸痹病、心痛病，“阳微阴弦”的病机所主，舌苔应该是白苔作底儿，它是阴寒之邪的标志，说明是浊阴上干于清阳之区。 白苔作底儿，上有一层薄黄苔，但是这种薄黄苔一般多滋润，甚至有“腻”苔的那种感觉。它是欲阳化的假象，不是实热证标志。认为是阴邪，就是寒湿之邪乘踞阳位，是一种表面阳化的征象，也可以说是阴浊逼胸中阳气上腾，是一种浮阳外越的现象。 这种情况也说明，他本身的阳气虚弱，无力驱除阴邪。所以就得依赖温阳、助阳、通阳的，一系列药物来廓清阳位，令他上焦阳气不足，阳虚的情况得到纠正。学完本篇，特别是乌头赤石脂丸，联合用药，大辛、大热之品，所以这一点不可不知，舌质、舌苔，特别是这种薄黄苔的假象，一定要识别，千万不能见苔黄就清热，就用清凉苦寒之剂，那是“差之毫厘，谬之千里”了。 ** 王老的本段文字，是我学习本篇最大的收获！在胃病的中药使用上，长期困惑于这种白苔上覆薄黄苔。总觉的或多或少还是有湿热的问题，总要加点儿黄芩之类，不敢放胆用温，束手束脚，犹疑不定。学了本段，至少多了一条薄黄腻苔主湿热之外的辩证思路。 ： 胸痹病，心痛病的典型证候，舌质紫暗，舌边有瘀斑、瘀点。有的是在舌边上，挺大一块瘀斑，在两侧或者是一侧；有的就在舌尖，很小；还有的在舌面上出现瘀点，不是说非得是舌质紫，口唇紫。 这当然不仅仅是在心绞痛、冠心病的病人，妇科病人更是，好多病例非常典型。病人自己大概对症状都描述得不很清楚，但是你一看舌质，提示有瘀血，就可以应用活血化瘀药。这都是诊断的标志，用药的指征，同时也帮助判断临床疗效。比方用了一周或者两周中药，你看他舌的紫色，是否变为淡紫、发暗，颜色轻浅不轻浅，那个紫斑或瘀点大小，或者减少的程度，指导你临床用药。这是咱们中医的一个临床思维方式，或者说是辨证施治的技术手段，这是我们特有的，一定要继承下来。

： 辨虚实： 第1条，讲的是本虚标实，本虚为重，上焦阳虚为主。第2 条，短气不足以息，是“标实”症状。 气滞实证，“宣痹通阳”法里，选泄满降逆的枳实薤白桂枝汤主之。而本虚，不能被假象胸满气逆所迷惑，以补法来治其胸满，叫“塞因塞用”，人参汤主之，这是辨虚实的典型例证，叫做“同病异治”。 辨轻重： 胸痹的轻证，“胸中气塞、短气”，比单一的短气又重一点儿，但比起胸痹整个的变化情况，它是为轻证。 再辨病位：在肺，饮邪阻滞气机，痰饮阻气，用茯苓杏仁甘草汤。在胃，胃气不降，气滞导致饮停，用橘枳姜汤。 辨缓急： 人参汤，是缓，为“扶正固本”法，在发作后、症状缓解以后，人参汤为主。补气的同时，或兼以化痰、或兼以活血。急证发作，用薏苡附子散。再重的“心痛彻背，背痛彻心”部位扩大，而且经久不愈，用乌头赤石脂丸。

： 辩病位： 胸膺部，首先栝蒌、薤白、白酒、桂枝。如果延及到胃和两胁，有桂枝不说，还得加枳实，偏于治胸满；加厚朴，偏于治两胁满闷及腹满。如果偏于胃脘、心痛，用生姜、枳实、半夏，包括乌头赤石脂丸里，川椒、干姜等药。 甘草： 九方只有两方用甘草，人参汤和茯苓杏仁甘草汤，都是病位，疼痛由胸膺部牵引到心下，涉及到胃的时候才用了甘草。不用炙甘草，量不要大，是为了振奋阳气，有利于化除饮邪。 比方说梅核气病，病位在咽喉，也算胸膈以上的病变，半夏厚朴汤，他用苏叶，却没用甘草。因为那个病机上，也叫做痰气郁结，这也等于帮助我们理解，为什么不用甘草，尽管是阴寒之邪，甘草还是为缓。因此我在讲化瘀方里的血府逐瘀汤，也是要把甘草、生地，包括芍药这样酸敛阴柔的药物去掉，就是要有利于除阴寒之邪，也是从仲景本篇得到的启发。 辛热药： 有层次之别。你看薤白、白酒效果不行的时候，用桂枝；桂枝不行的话，用炮附子；炮附子不行了用乌头；都是同一类的药，但是他区别使用。乌头觉得单独用还不够劲，蜀椒、干姜、炮附子联合应用，这是很有启发的。

王老的金匮精讲，名副其实。