腹满、寒疝、宿食，都在腹部，均有胀满和疼痛的见证，所以合篇论述。有26个条文，14个方剂，篇幅较大，全面了解，重点学习。

[b]一，条文分析 1，趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，以温药服之[/b]。

--- 趺阳脉，在足背，候脾胃气。微弦，是合解还是分解，无深意，我们一般也不去摸趺阳脉。所以只理解为是用脉来表述病机的，微主阳虚，弦主阴盛，这是定性。上篇的胸痹，寸口脉阳微阴弦，这里的趺阳脉，是候脾胃的，就是脾胃阳虚阴盛。脾胃虚寒，弦为肝脉，这是定位。王老讲是论述中阳虚寒，肝气上逆的病机。 --- 胠，qu；---胁的上部与腋的下部相交接的地方，叫做胠。我觉得今天我们就直接理解为胁，把部位范围向上扩大一些就可以了。 《语译》：一般来说是腹部胀满常见的脉象，但有的患者腹部并不胀满，那么往往会有便秘、两胠疼痛的症状。 王老说，“便难”和便秘不一样，是肠道传化不及。各家据文义，解释为没有腹满的，必见便难，腹满与便难不是并见。而临床上一些功能性的腹胀，时满时胀，腹中窜痛，矢气则舒，常兼便难。便质不干不硬，但是蹲很长时间大便不下来。有意思的是，今天下午恰好遇到一个类似病例。 孙**，女，60岁，外县人。多年来，时有腹胀满闷，不能左侧卧位。一般约一天自行缓解，从未治疗。近一个月来，腹胀满始终不愈，时轻时重，夜间不能左侧卧位。大便“难”，不是便干便秘，病人描述是“使不上劲”，约2-3天一次，甚则一周。胀满先是在脐周，后来向上发展，矢气则舒。两胁撑胀不适，但不疼痛。做了肠镜等多项检查，都正常。在做肠镜前，反复使用泻药后，腹胀满、胁撑胀缓解以及全身感觉舒适。素来手足不温，不喜饮。诊脉细弦，舌紫苔薄微黄润。腹软，轻度腹胀，脐周轻压痛。这个病人有个特点，多年来夜间睡时闭口，醒来时口张着，干燥的很，慢慢才能适应。没有鼻塞，原因不明，怀疑其舌苔微黄与此有关？（补充：在使用两剂温中补虚行气药后，苔退净，舌紫明显，可见与张口睡觉无关，是做肠镜前便难不通的残余苔质。） 这个病人，与本条描述如此相似，虽然不是趺阳脉，但是素来的手足冷与寸口脉的细弦是一致的，都反映了脾阳的不足。腹满、便难、左胁撑胀（不疼），病位涉及肝脾。 -- 《谭注》：肝气虚寒，从下上逆，故两胠疼痛；王老也认为是肝气上逆。可能与弦脉和两胠的疼痛有关。《何注》认为是肾虚寒，邪气实。 《谭注》：丹波元坚说：“此条证，寒气壅闭，即大黄附子汤所主，宜称之实。而言为虚者，虚，犹虚烦之虚，非虚衰之虚，盖指无形之气，对水饮积聚有形之寒而言也。”其说可参。 丹波对于虚字的理解，与郝老伤寒讲稿中对虚字的解释相同。虚，在这里指这个寒邪是无形的寒气，区别于寒饮等有形之邪的“实”寒。 从外邪说，风为阳邪从上受，湿为阴邪从下犯，寒可合为风寒，也可合为寒湿。从脏腑说，寒邪，似乎仲景论病机多从下向上？肝肾同属下焦，所以有肝肾两解。“上也”，上到哪里？脾，脾主大腹，内经说“藏寒生满病”，王老讲这个藏就是指脾说的。 --- 脉微弦，腹满、便难、两胁痛，这种虚寒性的病机，原则性的指出以温药治疗。王老讲，具体说有温补、温下之别。

谭氏认为，本条论述虚寒腹满的辩证和治法。王老认为，论述腹满、寒疝总的病机，涉及到辨证和治疗。何氏认为，是论述肾虚寒，邪气实的脉证和治则。 总之：病位，中焦；病机，虚（气）寒。主脉，微弦。症状，腹满、便难、胁痛。治则，温法，温下温补。说的是，。

。

--- 患腹满病者。 --- 按之，进行腹部按压，西医叫触诊，中医叫腹诊。西医检查要求屈膝，以缓解腹部肌紧张。中医一般要求伸腿，检查方法与目的都有所不同。我通常先从西医角度检查，作为西医疾病诊断的基础；然后再从中医角度腹诊，进行寒热虚实气血痰水的定性与脾胃肝胆肾的定位，便于临床辩证，也包括痞满、腹满、臌胀等病名的识别。 不痛为虚与痛者为实对举。虚、实，虚邪与实邪，指有形之邪与无形之邪，都是指邪气而言，与现代的虚实辩证概念有同有异。现代概念一般解释是有邪为实，无邪为虚，实指邪气盛，虚指正气虚。 --- 这个实，实邪，是什么？小陷胸汤是痰热互结，在胸脘，偏上，不算下法但有下意；大柴胡汤是实热邪气，在脘胁腹，偏中，下其邪气为主，兼通积滞；大承气汤是邪热与宿食燥屎互结，在腹中，偏下，是下法的代表。 --- 《谭注》：腹满的辩证方法，以按之痛与不痛分虚实，舌之黄与不黄分寒热。大抵按之不痛者为无形之气，属于虚证，当用温法；按之痛者为有形之积，属于实证，可用下法。舌苔黄燥为热，未用下法者，下之则黄苔自去，而腹满亦消。若舌苔白滑，或已经用过下法者，则下法又当慎用。

《何注》：本条是以按诊和望诊来辨别腹满之虚实。王老讲，是特指。 谭氏指要：以。临床实际运用，例如上面介绍的那个病人，有脐周轻压痛，这个痛，不是实邪，不是不通则痛，只能用不荣则痛解释，属虚。舌苔微黄，晨起口干严重，舌质紫苔薄润，也不能以热论。还要考虑昨天下午刚做过结肠镜检查，之前反复使用了泻药，并导致病人晕厥这些附加因素。这都需要四诊结合来综合判断，否则，既有脐周压痛又有舌苔微黄，能把本例辩为实热证吗？显然不能。

。

《谭注》：腹满不减，系有形之积，多属实热；腹满时减，为无形之气，多属虚寒。寒气得阴则聚，得阳则散，故腹满有时而减，旋复如故，此为脾气虚寒，运化失常所致，当与温药健脾散寒为治。 前第1条，两胠疼痛而不腹满，是肝气虚寒，疏泄失职所致；本条腹满时减，是脾气虚寒，运化失常所致；医者宜比较参看。

本条论述虚寒腹满的辩证与治则。腹满，，用温法。

。 《谭注》：---原为《呕吐哕下利篇》的条文，---错置于此。

。 《谭注》：寸口，包括寸关尺三部而言。弦为肝脉，主寒主痛；肝脉布于胁肋，肝经有寒，故胁下拘急而痛；邪从外感，故其人啬啬恶寒。 前第一条趺阳脉微弦，是肝气虚寒，从下上逆，故胠痛便难；本条寸口脉弦，是肝经表寒，从外而受，故胁痛恶寒；两者虽同为肝寒，而有表里虚实之不同。

[b]6，夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。 7，中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒（一云痛）[/b]。

第6、7两条，《谭注》认为是下篇《五脏风寒积聚病篇》，肾中寒的内容，错置于此。遵此说，放到下篇学习。

。

《何注》：谷气不行，指饮食不能运化。 本条指出虚人寒痛风冷，便秘，不宜泻下。凡是瘦弱的人，往往脏虚而气弱，如果是绕脐而作痛，必然有风冷外邪入侵，---使得谷气留滞不行，传导失职而大便不通。可知这样的绕脐作痛不是里实而是虚冷。治疗上应该用温药助脾祛寒。如果错误地使用下法，则正虚不能制邪，往往会出现气往上冲的现象。即使气不上冲，也会形成心下痞块。 《谭注》：本条宜与伤寒论：“太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，若不上冲者，不可与之”；“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞”；“病发于阴，而反下之，因成痞”；及诸泻心汤条，互相参看。 本条的问题是：即使用温下法也不应该吗？那就是只能使用温中行气，或者加桂枝、防风以驱风冷？

以上第4、5、6、7、8五条，王老不讲，不是重点。

。 厚朴半斤 甘草 大黄各3两 大枣10枚 枳实5枚 桂枝2两 生姜5两 ---呕者加半夏5合，下利去大黄。寒多者加生姜至半斤。

--- 病人以腹满为主诉来诊，发热十日是病史。腹满，里病；发热，表邪。 插一句，西医临床上，急腹症鉴别诊断，发热与腹痛的关系。先发热后腹痛多见于内科病，先腹痛后发热多见于外科病。 --- 《谭注》：浮为在表，数则为热，表证未解，故发热十日仍不退。 --- 提示胃气尚且正常。 --- 以腹满为主症，外有表证未解，发热十日不退；内有腹满，既然方中用了朴、实、黄，可能有大便不通畅的问题。里有积实，外有表邪，表里同病，里实为急。饮食如故，是胃气尚强，借胃气尚且正常之机，用表里两解法，解表用桂枝汤去芍药，通里用厚朴三物汤，合方以解表通里。桂枝汤去芍药，王老说是因为这里的腹满不兼腹痛，所以去芍药。 《谭注》：一般说来，在表里同病的情况下，有宜先解表，后攻里的；有宜先救里，后解表的。此则表证未罢，里证已急，情况不同，故当表里同治，因病制宜。 ---呕者为胃气上逆，故加半夏；下利者不宜再下，故去大黄；寒多者宜散寒，故加重生姜。 厚朴三物汤中大黄用4两，本方减为3两，有下利者去之。提示这个腹满还有下利的可能。也提示了虽然大便正常，甚至下利也仍然可以去掉大黄，使用表里两解法，外解表邪之热，内泄腹满之滞。也就是说，这个腹满的大便是否通畅，是用药指标，不是用法指征。 本条，王老归为实热证腹满。全方七味药，只有大黄苦寒，枳实偏寒，而厚朴、甘草、大枣、桂枝、生姜五味偏温，如果要再加半夏，加重生姜，去大黄，就很难说是针对“实热证”的啦。

。 附子1枚，炮 半夏半升 甘草1两 大枣10枚 粳米半升

--- 病位，腹中。病因，寒气，哪里来的寒气？或者外寒直中，或者内寒自生。病机，阳虚生内寒为基础，外寒直中或外寒引动内寒为条件。 --- 雷鸣，形容肠鸣声很大。大到什么程度？我的一个病人，肠鸣声，夜间影响妻子睡觉，白天坐在沙发上，朋友们都能听到。切痛，剧烈腹痛，痛如刀割。 肠鸣声大如“雷”，当然是“气”；疼痛剧烈，所以是“寒”，寒主痛，主收引。 --- 寒气攻冲，胸胁满闷；寒气上逆，故见呕吐。 --- 王老：散寒降逆，温中止痛，去呕逆作用突出在半夏上。 谭氏说，本条论述虚寒腹痛的证治。何氏说，是脾虚寒痛腹满的脉证治。王老讲，胸胁逆满是说胀，具备腹满的胀、痛、呕，没有闭，而且是泄泻。 有胀满是肯定的，但是没有切痛严重，所以腹痛是主症，兼胸胁满胀，呕吐。王老认为本条有泄泻，病机为阳虚夹湿，水湿内停，可以概括为寒饮逆满证。条文没有提到泄泻，王老或许从肠鸣如此严重，把肠鸣腹泻连在一起解释？条文开头四字，腹中寒气，先定病机，无论条文还是方药，都没有涉及寒饮的问题。我的一个病人，就是一个严重的肠鸣，腹部轻度胀满，两胁撑胀明显，既没有呕吐，也没有腹泻，偶尔便溏。所以本条是否涉及水饮、寒饮值得商榷。

附子温阳散寒，半夏降逆止呕，甘枣粳米甘补中气，甘缓附子、半夏的胃刺激性或者说副作用。 附子与半夏是十八反之一。十八反之说来自后世北齐的徐之才，仲景当然不晓得。来看一个病案： 《谭注》：《漫游杂记》：一壮夫，病梅毒七年，韵两足拘挛不起，易医三十余人而不愈，遂废汤药。余诊之，气韵饮食如常，其脉迟缓，腹无他病，唯脐下有癖筑筑然。余曰：是疝也，频年攻湿，为药所胁，沉结不解耳。与附子粳米汤，三十日许，徐徐脚伸。时余将去，书方与之曰：服之无怠。尔后一年，有便jian来言，经二百日许而复旧云。 本案，用方初衷是针对腹部的“包块”，结果连“易医三十余人而不愈，遂废汤药”的，数年卧床不起这样的顽症也治愈了。这个罕见的附子粳米汤用法与化腐朽（所谓的反药）为神奇的疗效，附子、半夏同用，长达200多天，可见本方的毒副作用微乎其微。也有理由相信，这位我不知其名的医家绝不是第一次使用本方，否则，决不敢医嘱“服之无怠”！即，一直服用不要间断的意思。 今天，若遇类似病例，想开这个处方，竟然是违法的？附子配半夏，至今也没有所谓的实证资料，能够证明确实不能使用，把其列入法典的那些大家们，有何面目见仲景于九泉之下！

。 厚朴8两 大黄4两 枳实5枚 ---先煮二味，取5升，内大黄，煮取3升，温服1升，。

《谭注》：本条论述腹痛便闭的证治。 本条---叙证简略，但从方药的组成来看，腹痛便闭，当系里实气滞之证，实则宜下，滞则宜通。厚朴三物汤，即小承气汤，厚朴由三两加至八两，枳实由三枚加至五枚，大黄仍用四两，先煮枳实、厚朴，取其味厚泄满，后纳大黄，取其味薄通便，故主治之。 本条与厚朴七物汤相较，彼则腹满发热，表证未罢，里证已急，---此则腹痛便闭，只有里证，而无表邪，故用厚朴三物汤治里行滞。 《心典》：。 王老：“痛而闭者”，这是省文法。应该以什么为主症？厚朴行气除胀满，用到8 两，量大为君，从方测证，一定是腹满病，以腹部胀满为主症，气滞重于积滞，是胀重于积的里实气滞证的证治。 “痛”，指腹痛，有形之邪阻滞，所以有大便秘结和腹痛。腹满病，以腹部胀满为主症，可见痛、闭，甚至呕吐，现在，它具备满、痛、闭这三症了，所以是实热证腹满。 遵王老的分析，这是个。 --- 见到大便通畅就应该停止服用本方。

。 柴胡半斤 黄芩3两 芍药3两 半夏半升 枳实4枚 大黄2两 大枣12枚 生姜5两

--- 按之，腹诊。心下，各家以胃脘或者心窝部释义。王老讲，上篇的胸痹心痛，心下指胃脘。这里的心下，结合大柴胡汤的临床应用来说，病位范围应该是“胃脘及两胁，再涉及到腹部”。满，胀满，是个腹满病，同时兼有疼痛。 --- 腹满兼痛，拒按，按之加重，是实证腹满的特点。以方测证，有清热，有通下，所以是里实热证。 仲景自注：此为实也，当下之。这个实指什么，下之，下什么？陈修园说：“大柴胡汤，下其邪气，而不攻其大便而愈”。王老解释：理解成是对于肝、胆和胃、肠的疾患，它里面尽管用了大黄、枳实这一类的药，---若说有积滞，有实邪，照样可以通利，但是，它根本目的是在。 郝老独特地提出邪热与胆之精汁相结的“胆腑热实证”一说。郝老讲，“这种病你不用管它大便如何，它病不在阳明。”郝老这是指用于胆腑热实证而言，与通解阳明里实并不矛盾。枳实、大黄用量占较小比例，意在泻下实热邪气而不仅限于通便，所以伤寒论中大柴胡汤证，有两条见下利症状。 --- 宜，适宜，但不同于主之。 王老讲：“大柴胡汤的功效，从《伤寒》来讲，叫做“和解少阳，内泄阳明”，我们《金匮》说，是里实兼少阳证。”我的问题是在金匮里也是使用“少阳”来释义的吗？不用少阳一词又如何解释？ 《谭注》：本条叙证亦较简略。观《伤寒论-太阳篇》：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，宜大柴胡汤。可知本条当有寒热往来之证，才与大柴胡汤的主治相合。 临床上，没有往来寒热的杂病腹满兼痛，同样可以使用本方泻下邪热滞气，所谓但见一证便是，前提是“此为实也”。主药柴胡不仅限于解热，《本经》说“”。 大柴胡汤，由小柴胡汤去人参、甘草，合小承气汤大黄减半，去厚朴加芍药而成。从伤寒少阳阳明合病说，小柴胡清解少阳，小承气通泄阳明。从杂病腹满说，是否可以理解为，柴胡、黄芩清解肝胆邪热，枳实、大黄通泄胃肠腑气，加芍药助柴、芩治胆，助枳、黄通便，并缓解疼痛。半夏、生姜、大枣，降逆气止呕吐，和脾胃。我个人理解，或者还兼顾邪热与胃脘痰湿互结的含义？因为小陷胸汤的痰热互结，就有半夏化痰降逆气。 众所周知，大柴胡汤的现代使用频率高，疗效好，这里不讨论。

。 《伤寒论》亦有此条，无“须”字。

--- 第3条说“腹满时减，复如故，此为寒”，可以叫做“时满时减”。 这里的“减不足言”。有：虽减不足云减、虽减不过稍减、微微轻减而腹中仍实，等多种说法，都是《谭注》：“即或稍减，亦不明显”的意思。王老认为，如果这样解释，还是承认有减轻的时候，仍然是一种时满时减的状态？王老解释，“减不足言”，关键是在“不足言”，谈不上之义，因此，这是一个插笔法，就是用这句话来突出第一句话。用来强调腹满是不减的，假设有减轻的话，那就谈不上是实热证腹满了。不减的原因“是有形之邪阻于胃、肠，具体的说，道。” --- 时满时减，虚寒证；腹满不减，实热证。 王老：在《伤寒论》里，对大承气汤证的描述，叫做里实热结证。这里是实热证腹满，这种腹满病辨证，属于里、实、热证的范围，积胀俱重，是积滞和气滞并重的情况，用大承气汤。 伤寒，邪入阳明与燥屎结于腹中，既要通下燥屎，也是泄热保阴，甚至“急下存阴”的手段，包括“热结旁流”的下利。所以泄热是主要目的，通便是基本手段。这里的下之，王老说是里实热证，积胀俱重。这个热，从何而来？伤寒是热邪传入阳明，杂病，或许也有积滞生热的可能？但是没有兼热的里实证，例如后面的多条大承气汤用法，以宿食为用方指征，没有涉及热的问题，寒实证当然不行。所以外感有热，杂病无热，里实证同样可用。 --- 宜，有商量的余地，不同于主之。 《谭注》：枳、朴泄满，硝、黄泻热。王老以枳、朴对应气滞，硝、黄对应积滞。 王老讲： 大黄苦寒泻下，清泄、降泄、通泄，三方面都有，还有活血化瘀的作用，其泄热力强于它的泻下力，它所含的大黄酸，能引起继发性便秘，所以，一定得后下，以增强它的泻下力。而大承气汤配芒硝，妙就妙在芒硝是盐类，能够使肠道机械性的扩张，增加了水分，牵制了大黄酸继发性便秘的副作用。因此，这个主辅配伍，一个苦寒，一个咸寒，从我们传统的理论上来讲，苦寒泻下，咸寒软坚。现在药理，包括动物实验，证实了它这种配伍的意义，咸寒软坚，真就是增加了肠道的水液，把它的容积机械性的扩大，能纠正大黄有继发性便秘的副作用。

。 蜀椒2合，去汗 干姜4两 人参2两 ---去滓，内胶饴1升，---当一日食糜，温复之。

--- 以心胸中开头，后面有个腹中。一解，心胸是广义的，包括腹中，例如大陷胸汤的胸概念，就包括了从心下至少腹的范围。二解，心胸中与腹中都有见证，共同组成了本方证。三解，心胸中是大寒痛，呕不能食；腹中是游走性疼痛，腹部起包块，这两种情况都是大建中汤的适应证。第三解，是我提出的一种可能。 心胸中，心中，胃脘心窝部，胸中，显然位置更高，临床上即使病变在胃，疼痛范围涉及胸部也是常见的现象。 大寒痛，大，疼痛程度剧烈；寒，性质属寒，是病机，剧烈疼痛一般是寒痛的特点，似乎也是一种痉挛性、阵发性加剧的疼痛。 --- 提示与胃有关，寒邪在胃，寒气上逆，呕不能食。 --- 如果把心胸理解为胃脘及以上，这个腹中就是胃脘以下，耻骨联合以上部位。寒，是病机，也是疼痛的一种特点，程度剧烈。前后两个寒字，提示寒邪涉及的病变范围广泛，上至心胸，下至全腹，所以，特征是大寒痛，方名为大建中。 --- 见，王老读xian； 上冲，从下向上冲起；或者解为从腹内向“皮”冲起、鼓起包块。这个包块可以看见“头”和“足”，所以是较大的、条块状包块。上下痛，游走性、攻冲窜动。不可触近，拒按。 拒按属实热，喜按属虚寒。痛有定处属实热，痛无定处属虚寒。拒按属实，寒实、寒甚；游走属虚，中虚，王老定性为中虚寒甚证。 --- 大小建中汤，从发病学角度说，皆因中虚所致。从临床征象说，小建中证，里急，屈身裹肚按之则缓，不足之象；大建中证，包块，仰背挺腹不可触近，有余之象。小建中证里急、喜按，属虚寒，补虚为主；大建中证，包块，拒按，属实寒，祛寒为急。 《药法》：功能：温中补虚，散寒止痛。我认为应该倒过来，散寒止痛，温中补虚，强调祛寒为急。补虚是建中，祛寒也是建中，所谓祛邪以扶正，既然仲景蜀椒、干姜在前，剂量药力均大于人参2两，饴糖虽量大，毕竟药性温和，不一定非要把补虚放在第一位？蜀椒、干姜温中散寒，人参、饴糖补虚缓急，并减缓椒、姜刺激性。 --- 药后，注意流食调养，保暖防寒。

《谭注》：本条论述阴寒虫痛的证治。 并介绍治案一例，儿童蛔虫性肠梗阻，用本方加槟榔、使君子，排出蛔虫一百多条。 《药法》：---适用于虚寒性腹痛、胃痛和蛔虫症，以及蛔虫性肠梗阻，胃炎、溃疡病、胃痉挛等---。

。 大黄3两 附子3枚，炮 细辛2两 ---若强人，煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。

--- 胁下，属于肝经部位。偏，偏于一侧，王老说包括现代临床右侧的肝胆，左侧的脾胰在内。痛，王老说包括胀和痛，一定得是拒按，按之痛剧的实痛。谭氏说，肝经寒气着于一侧，故胁下偏痛。 部位，胁下，一侧偏痛，实证、寒证。 --- 谭氏说，阳为寒郁，故发热。王老，从寒实内结，影响在表的营卫不和解释，又指出“实际临床上不一定能够见到”。《谭注》校勘：《脉经》无发热二字。 --- 脉紧主寒，弦为肝脉。主要是以脉表述病机，紧-寒-痛，弦-肝-胁，对应。 部位在肝经，病机属寒邪。寒，不仅指病因，更多的是病机含义，包括疼痛性质。 --- 下之，针对实证；温药，针对寒邪。寒邪结于胁下，与什么相结？与积滞相结，在胃为宿食，在肠为燥屎，所以叫寒实内结证。结合第一条的腹满、便难、两胠痛，本条当有便难问题。寒实内结，自然不能用寒下，用温下法。 --- 大黄通下实积，附子、细辛，温散阴寒。附、辛之热，制约大黄之寒性，用其通下之功用，又一个寒热配伍法。 临床使用不限于胁下偏痛，腹中寒实内结皆可用之。是温下法的代表方，后世据此方原理，演化出很多温下良方。可以把条文看做是仲景示范，这也正是经典的价值所在。 《药法》：此方对于寒实内结或阳虚恶寒便秘者用之，或偏虚寒体质患便秘，习惯性便秘等均可酌用。---笔者常用此方治疗慢性肾炎尿毒症，内服或保留灌肠。

： 1，胁腹疼痛，大便不通，脉象紧弦，正是寒实内结之证，还应当伴有恶寒肢冷，舌苔粘腻等症状。 2，比方说老年人常见的胆石症，疼得够呛，用清热的，解郁的药物，甚至于给他攻下，一下子冠心病绞痛发作了，为什么？---马上你就会意识到，是寒凉药所致，对老年人来说，体质上，他就不是实热证的腹满，很可能是虚寒性的，或者说是寒实内结。胆石症，由寒凉药诱发的心绞痛，应该酌加什么药纠正呢？一个是吴茱萸，一个是苏梗，保护他的脾胃宜疏宜通，得有温药调理。---“心胃同病”，胆心相关，---在治胆病，疏肝利胆的时候，不要一味的应用苦寒药，要想到大黄附子汤，温下法给你的启示。我现在建议，吴茱萸和苏梗的配伍，就能够避免这种药性不当引起的病害。 3，本方三味药，大黄、附子、细辛。联系伤寒论里的麻黄附子细辛汤，这就是一表一里，这个方用大黄攻其里，那个方用麻黄解其表。麻黄附子细辛汤，它重点在于温散寒邪，从表而解，是温经解表法。大黄附子汤，是温阳通便法，也可以叫做温下寒积。 特别是细辛和附子的配伍，用来治疗寒邪伏于阴分。细辛，对于在阴经不去，不能达外的这种寒邪，有很好的作用。现在和炮附子同用，辛热之品，就是增强它的祛寒力。 4，大黄附子汤好不好用，就看服了药以后，大便通利了没有，大便得利，就算这个病有机转，有好的征兆，反过来说，吃了药也不排便，这一是病重，第二，可能预后有问题。

。 茯苓4两 半夏4两，洗，一方用桂 乌头2两，炮 细辛1两，《千金》作人参 ---内真朱为色，炼蜜丸，如麻豆大，先食，酒饮下三丸，日再夜一服，不知稍增之，以知为度。

寒气厥逆，既指病机，也指症状。厥，指四肢厥冷。寒气上逆的症状，《谭注》举出头眩、心悸；《药法》与王老认为有腹痛。 王老：寒饮腹痛证。赤丸，散寒止痛，化饮降逆。 《谭注》：---叙证不详，恐有缺简。但从赤丸组成的药味看，大抵此证是因阴寒内盛，水饮上逆所致，除了四肢厥冷之外，可能还有头眩、心悸等症。赤丸：茯苓、半夏，利水降逆；乌头、细辛，温阳散寒。真朱即硃砂，镇静降逆，故主治之。 现代18反：乌头反半夏。 --- 用法：空腹，酒送服，一次三丸，白天2次睡前1次。用药后，没有明显效果，增加为一次四丸，还没有效果，再增加一丸，直到有效为止。 这种对于比较烈性的药物，从小量起步，以效应为指征，递增用药法，值得我们今天借鉴。不限于本方，也不限于丸药。

。 乌头 大者五枚，熬，去皮，---内蜜二升，---不差明日更服，不可一日再服。

《何注》：本条是寒疝的病机、脉证和阴寒重症的治法。 寒疝的主要脉症是腹部胀满、恶寒、不欲食、绕脐腹痛、脉象弦而紧。弦紧的脉象，多说明是阴象。因此有卫气不行的恶寒和胃肠衰弱的不欲进食等现象。严重的时候，疼痛发生剧烈，会痛的出冷汗，手足也会厥冷，在这样的情况下，脉象也会有变化，会出现沉紧的脉象。这是阴盛阳衰的重证，非大辛大热的峻剂不除。因此采用大乌头煎。 大乌头煎比较猛烈，一般情况下一日服一次已足，如果不瘥减，第二天再服。徐忠可说：乌头一味和蜜，是攻寒的峻剂。后世医家称为霹雳散的，即是根据本方制定。

。 当归3两 生姜5两 羊肉1斤 ---若寒多者，加生姜成1斤；痛多而呕者，加橘皮2两，白术1两；加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合服之。 本方也见于《妇人产后病篇》。

《谭注》：本条论述血虚寒疝的证治。 肝藏血，肝经气血虚寒，故腹胁里急疼痛。当归生姜羊肉汤：当归通经活血，生姜温中散寒，羊肉温补气血，故主治之。若寒多者，加生姜成一斤，以增温散之功；痛多而呕者，加橘皮、白术健脾理气，共奏温补肝血，健脾散寒之效。 《药法》：---疝气病因可概括为“血虚寒凝”为病。以上诸证，仲景不用辛温燥烈之品，恐重劫其阴，动其血。另立一法，以当归羊肉辛甘重浊，温暖下元而不伤阴，佐生姜随血肉有情之品，引入下焦，温散其寒，使血虚得补，虚寒得温，其病可愈。此乃宗《内经》“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”之旨。

主症：腹、胁痛；辩证：一个虚寒，一个血虚。看《药法》的提示，虚寒，尤其是寒湿、寒饮可用温燥，血虚则温燥当慎！血虚的辨识，或从病史，或从体质，或从脉证，综合判断。

。 乌头 右一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，令得一升后，初服二合，不知，即服三合，又不知，复加至五合；其知者如醉状，得吐者为中病。 桂枝汤方：省略。

“抵当”二字，衍文。 本条论述寒疝兼有表证的治疗。 腹中痛，属寒疝，是里寒；手足冷麻木，身疼痛，是外寒。内外皆寒，或针灸治其外，或汤药治其内，病不能好。乌头加桂枝汤，温中散寒，表里两解，内外同治，故主之。 用法：以蜜煎乌头，去滓，取汁与桂枝汤混合。从小量开始，递增，见到像喝醉酒的样子，或者呕吐，是效量标志。《谭注》：“如发现呼吸急迫，心跳加快，脉搏间歇等情况，则为中毒的现象，可速服绿豆汤解之”。

《谭注》考证：---据此，可知。而诸本所载，用乌头一味蜜煎，加桂枝汤五合，系范汪方，非仲景方。

[b]20，其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移；脉数弦者，当下其寒。脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。

附方： 《外台》乌头汤：治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五藏，拘急不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆[/b]。 乌头15枚，炮 芍药4两 甘草2两 大枣12枚 老姜1斤 桂心6两 ---以如醉状为知，不知增之。

《谭注》考证较详，不学。就知道本方相当于第19条的乌头桂枝汤吧。

。 柴胡4两 黄芩 人参 芍药 桂枝 生姜各1.5两 甘草1两 半夏2合半 大枣6枚

伤寒论第146条：。 伤寒，治疗少阳兼太阳，小柴胡汤与桂枝汤合方主治。在这里是治疗寒疝腹中痛。

王老讲到：刘渡舟老先生认为，当归四逆汤可用于治疗雷诺氏病，柴胡桂枝汤，也可以用于治疗此病。还有，发热待查、产后高热，在原方基础上加葛根，这等于教给你黄芩、桂枝、柴胡、葛根，是退热的必用药物，特别是原因不明的发热，从太阳、少阳两方面入手。 本方适用于外感性的胸腹两胁疼痛，小柴胡汤既疏表又治腹胁疼痛，合上桂枝汤调和营卫，疏解外邪，又能和胃、止腹痛。所以，尽管是一个［附方］，很好用，值得研究。

。 巴豆2枚，去皮心，熬 杏仁2枚

[b]21，问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。 22，脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。 23，下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。 24，宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。 25，脉紧如转索无常者，有宿食也。 26，脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也。一云寸口脉紧[/b]。

上6条都有“宿食”二字。多以脉论病，本人脉学不行，不学也罢。 《谭注》：---紧脉主寒、主痛，亦主宿食；而宿食亦可见浮大、滑数、涩紧等脉，可见一种脉可主多种病，一种病也可见多种脉，所以临床上不能单凭脉象来诊断疾病，必须脉证合参，进行全面诊察，才能作出正确的处理。 上脘在脐上五寸，中脘在脐上四寸，下脘在脐上二寸。宿食在上脘，必有噫气酸臭，欲吐不吐的见证，法当因势利导，吐其宿食。第24条，是宿食在上脘，故宜采用吐法；第21、22、23条，是宿食在下脘，故宜采用下法。至于宿食在中脘者，仲景虽未出证治，但根据中满者泄之于内的原则，如积之未甚，既不宜吐，又不可下者，亦可采用消导法。

[b]二，王老基本概念 腹满病[/b]
分为狭义和广义。狭义，指多种疾病过程中，腹部胀满的一个症状。广义，腹满病，是，可以同时兼见痛、闭、呕。本篇所论属于广义腹满病。 《说文解字》：“疝，腹痛也”。秦伯未形象地解释为，寒气攻冲，腹起包块，如丘陵之起伏，名曰“疝”也。 中医文献中，疝病有多种涵义：阴狐疝，指小肠疝气；外生殖器局部的疝；冲疝。本篇所指为。 类似于现代的。腹部的胀闷，包括胃脘的不舒服，泛泛欲吐，嗳腐吐酸为主症的疾病，叫做宿食病，有的也伴有腹痛，或者吐、利。

现代中医内科学没有腹满、寒疝、宿食病或症，有痞满、腹胀、臌胀等，只有腹痛一症，涉及本篇病机和方剂者较多。其中如大建中、大柴胡、大承气汤等的加减方，可用于不全性肠梗阻、急性胰腺炎等急腹症的治疗。所以这三个病，对应于现代中医临床的哪个症状，西医临床的哪些病种，很难界定。既然从病的方面不好对应，重点就只能放在证候、方剂的使用指征上。 腹满以胀满为主症，可兼腹痛、呕吐、便秘便难。这里也有个问题，胃脘部，叫做痞满。腹满，指腹部，具体范围，大点儿说，包括胃脘的痞满，小点儿说，指胃脘以下，耻骨联合以上的部位。寒疝，一是寒性，二是腹痛，三是剧烈。宿食，上面的6条，只提到不欲食、下利，使用了吐法和下法，并且瓜蒂散与大承气汤都是峻剂，所以应该有腹满、腹痛、或者便秘不通等症状。轻症，才是现代的伤食、食积。

： ： 《素问•太阴阳明论》提出：“阳道实、阴道虚”。 阳道实，“实则阳明”，是实证、热证的病变与胃、肠有关，是阳明胃，涉及到肠，有的还可能涉及到表。比方说大柴胡汤证，是少阳阳明合病，厚朴七物汤证，是太阳阳明合病。所以，这里说“阳明”，是阳明病变，但是它可以涉及到，或者是太阳，或者是少阳，这是“兼表”的意思。 “阴道虚”，“虚则太阴”，太阴就是脾了，在脏腑辨证上，这认为与脾、肾有关，也可以涉及到肝。 阳道实，实则阳明，属于实证、热证的腹满；阴道虚，虚则太阴，属于虚证、寒证的腹满，这是一般的分类。实际上，太阴脾也有实证，阳明胃也有虚证，但是，按照我们本篇所涉及的内容，它是在《内经》基础上，把腹满分为实热证腹满，虚寒证腹满。

证型 实热证腹满 虚寒证腹满 病机 实热内结，腑气不通 脾胃虚寒，气滞不运 症状 问 腹满不减，减不足言 腹满时减，复如故 腹 按之痛（痛剧，拒按） 按之不痛（痛减，喜按） 舌 舌黄（苔黄厚而燥或焦黑起刺） 舌淡，苔白滑 补充 大便秘结，烦燥，潮热汗出 畏寒肢冷，口吐清水 脉沉实有力或沉迟等 下利清谷，脉沉细等 治则 可下之 当与温药 治法 通里攻下（承气类） 温运脾阳（四逆辈）

： 病机 里实兼表证 里实气滞证 主治 发热，腹满，脉浮数 里证＞表证 胀，痛，闭 气滞＞积滞 病位 肠 胃肠（脘腹） 治法 解表通里 行气除满通下 方药 桂枝汤－芍药＋生姜量 朴、实、黄
＋厚朴三物

病机 里实兼少阳证 里实积滞俱重 主治 心下满痛，拒按，便秘 积胀俱重，腹满不减 病位 心下（两胁，腹，胃、胆） 大腹（肠） 治法 和解少阳，清泄里热 攻下热结 方药 小柴胡－参草＋生姜量 硝黄枳朴 ＋芍药、大黄、枳实

： ： 里实兼表证------ 厚朴七物汤------解表通里。 里实胀重于积证--厚朴三物汤------行气除满通下。 里实兼少阳证----大柴胡汤--------和解少阳，清泄里热。 里实积胀俱重证--大承气汤--------攻下热结。 寒实内结证------ 大黄附子汤-----温阳通便。 ： 中虚寒甚证------大建中汤----------温中散寒，大建中气。 血虚寒疝证------当归生姜羊肉汤-养血散寒止痛。 寒疝兼表证------乌头桂枝汤-------两解表里寒邪。 ：
宿食在下--------大承气汤----------下法。

补充两个印象：一个是柴胡桂枝汤用于“心腹卒中痛者”。一个是寒性腹痛用乌头，没有用过，知有此法，用之当慎！