首席医学网 2007年07月24日 14:37:58 Tuesday 689 作者：张玲，李娟，冒勤，万学英 作者单位：泰山医学院护理学院， 山东 泰安 271000

【摘要】 目的 了解头孢菌素类抗生素（头孢类）过敏性休克的发生和预后，为临床合理用药提供参考。方法 对国内1990年1月至2003年6月193篇有关头孢类过敏性休克病例报道的225例进行分析整理。结果 225例休克涉及12种药物，居前6位的是头孢噻肟、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢哌酮、头孢曲松、头孢拉定，占94.2%。过敏史阳性者 24.0%，无过敏史者30.2%，过敏史不清者45.8%。85.8%的休克发生于用药20 min内，死亡率8.0%。结论 头孢类过敏性休克应引起医护人员高度重视，用药前仔细询问过敏史，对过敏史阳性者做皮试是防止严重过敏事件发生的最重要措施。

【关键词】 头孢菌素；抗生素；过敏性休克；用药监护 头孢菌素类抗生素（头孢类）具有抗菌谱广、杀菌力强、对胃酸及β?内酰胺酶稳定、不良反应少等优点，其发展和应用前景显著优于其它类抗生素。但随着临床广泛应用，其过敏反应和用药安全问题也日益突出。查阅1990年1月至2003年6月国内公开发行的医药期刊中有关头孢类致过敏性休克共225例报道，综合分析其过敏性休克的发生情况，并提出监护措施，以供临床用药参考。

1资料与方法

1.1一般资料

225例中，男110例（48.9%）、女115例（51.1%）。年龄新生儿至81岁，其中≤19岁49例（21.8%），～39岁76例（33.8%），～59岁61例（27.1%），≥60岁39例（17.3%）。

1.2方法

利用《中国期刊全文数据库》并辅以人工检索。入选标准：病例均具有发病急骤、气急喘息、口唇发绀、四肢厥冷、面色苍白、血压下降、循环衰竭、抽搐昏迷甚至呼吸、心跳骤停等，可伴有恶心、呕吐、发热、皮疹等症状。剔除标准：①突发的心慌、胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐、烦躁不安、咽部不适或梗阻感，但血压正常或稍低，无显著循环衰竭、意识障碍和口唇发绀，经抢救迅速缓解；②病人年龄、性别、用药方法、发病情况等交代不清；③复方制剂或肇事药物难以确定的配伍用药后的致敏；④头霉素类（如头孢西丁、头孢美唑）、氧头孢烯类（如拉氧头孢、氟氧头孢）等非典型头孢类的致敏。剔除同一病例在不同刊物上的重复报道，不包括相关的文献综述，共查阅到符合标准的相关文献193篇。

2结果

2.1致敏药物分布及死亡情况

见表1。

表1示，一代产品致敏者110例，占48.9%，包括头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄；二代产品仅1例，占0.4%，为头孢呋辛；三代产品114例，占50.7%，以头孢噻肟、头孢哌酮和头孢曲松为主。 表1头孢类致敏药物分布及死亡情况

2.2给药途径与溶媒

静脉滴注108例（48.0%），静脉注射52例（23.1%），口服43例（19.1%），肌内注射14例（6.2%），外用（皮肤、创面或滴眼给药）8例（3.5%）。静脉滴注108例中，以5%或10%葡萄糖注射液为溶媒55例，5%葡萄糖氯化钠注射液7例，0.9%氯化钠注射液30例，溶媒不清者16例。

2.3过敏性休克发生时间

225例中，休克发生于首次用药过程中或用药后176例（78.2%），其中休克发生于用药5 min内81例，～20 min 65例，～40 min 21例，～130 min 9例；连续用药2～11 d发生休克35例（15.6%），其中34例发生于重复用药20 min内，且以第2～4天为主；11例（4.9%）以往曾用过肇事药无反应，而再次用药均在20 min内发生休克；3例（1.3%）有明显的肇事药过敏史，该次误用后1～60 min发生休克。

2.4过敏史

225例中，过敏史阳性者54例（24.0%），其中青霉素类过敏史38例，磺胺药、非甾体抗炎药、链霉素、头孢类、花粉等过敏史8例，哮喘、荨麻疹等过敏性疾病史4例，过敏性家族史4例。值得注意的是，68例（30.2%）在报道中记载为无过敏史，2例（0.9%）注明为过敏史不清（均为死亡病例），101例（44.9%）过敏史未提及（并不意味着无过敏史）。

2.5死亡分析

死亡18例（8.0%）中，男8例，女10例；年龄7个月至70岁，平均（39.8±22.2）岁。静脉滴注8例，肌内注射4例，静脉注射、口服各3例。属首次用药15例，连续用药（2～3 d）3例。休克主要发生于用药10 min内。致死药物以第一代头孢类为主。

3用药监护

3.1仔细询问药物过敏史

过敏反应是头孢类最常见的不良反应[1，2]，过敏性休克是最严重的过敏事件。过敏反应属B类不良反应，过敏体质病人发生过敏甚至休克的倾向性大。资料显示，在药物过敏病人中，有半数兼有多种药物过敏史[3]。我们曾对使用头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定、头孢哌酮、头孢噻肟等5种头孢类药物的4 672例病人进行临床观察，发现有过敏史者477例（10.2%），用药后发生过敏反应的几率比无过敏史者高14倍左右[4]。故用药前仔细询问过敏史，包括药物过敏史、食物过敏史、过敏性疾病史及过敏性家族史等，对防止发生过敏意义重大。然而，本文中近半数病人过敏史不明，3例病人是在休克发生后，经追问方知对肇事药过敏，说明医护人员对过敏史询问或记录的重视程度不够，或药物不良反应报告的质量有待提高。

3.2正确对待皮试问题

皮试对于过敏发生率高的药物预防和减少严重过敏事件的发生起重要作用。但头孢类在总用药人群中过敏反应发生率较青霉素类可见，另外，因头孢类抗原的多样性（药物分子、分解物、聚合物、杂质）和抗体的不均一性，也使其皮试缺乏可靠性[1]。目前人们对头孢类皮试问题持不同的态度，且皮试液配制方法及其浓度报道不一致，皮试阳性率悬殊甚大（0.48%～10.7%）[5，6]。有关研究发现，去除共同过敏现象，头孢类与青霉素以化学结构相似性为基础的交叉过敏反应率仅8%左右[7]。各种头孢类药物间也并非完全交叉过敏，所以，用青霉素或头孢唑啉皮试代替所有头孢类药物的过敏试验，其可靠性更值得怀疑，是不可取的方法。本文225例中，用药前皮试者40例，除4例皮试致休克外，36例均为假阴性反应（肇事药皮试21例，替代液皮试15例，其中青霉素9例、头孢唑啉5例、头孢拉定1例）。历次版本的《中国药典》均未规定头孢类用药前做皮试，加之影响皮试结果的因素甚多，假阳性、假阴性问题突出[8]，笔者认为头孢类用药前皮试不应列为常规。但鉴于该类药物过敏反应的多发性、严重性及其与过敏史的相关性，建议有关部门明确规定头孢类药物在用药前应仔细询问过敏史，对过敏史阳性者以拟用药做皮试。

皮试液浓度宜300～500 μg/ml，最好是临用前用0.9%氯化钠注射液配制，若冰箱4 ℃ 保存最长4 d，药液变黄则不可使用。由于头孢类品种繁多，价格昂贵，除注射给药外，口服用量大、范围广，即使在过敏史阳性人群中，皮试也较难推广。国外少数厂家同时生产小规格粉针剂专供皮试用，这样既保证药液浓度，且不浪费药品，值得借鉴。

3.3注意溶媒选择和放置时间

多数研究结果表明，头孢类药物在pH 5.0～7.0的溶液环境中较稳定。葡萄糖注射液（pH～5.5）明显偏酸性，故该类药物在0.9%氯化钠注射液（pH 5.2～7.0）中比较稳定。如头孢唑啉在10%葡萄糖注射液中3 h后，用高效液相色谱法测定其含量，虽>98%，但新出现3个色谱峰，意味着新化合物的出现[9]。故多数人认为0.9%氯化钠注射液是该类药物的适宜溶媒[9]。值得注意的是，静脉滴注而致敏的108例中62例是以各种葡萄糖注射液为溶媒，仅30例是0.9%氯化钠注射液。药液温度和放置时间对效价和过敏反应的发生影响甚大，据报道，上午配制的头孢哌酮药液使用一半，下午使用另一半时发生过敏性休克[10]。故该类药物应现配、现用，溶解稀释后宜在2～6 h内用完[9]。

3.4注意给药方法和剂量，防止滥用倾向

本病例中因预防用药过敏者>1/3，甚至由此而导致死亡。因多数病例报道的病史介绍较简短，不便分析其用药的对与否，但严格掌握适应证，防止药物滥用，也是减少药害事件发生的重要措施。静脉滴注是头孢类最常见的给药方法，应注意在静脉滴注开始速度不宜过快（＜30 gtt/min）并密切观察。老年肾功能低下病人，应慎用本类药物，尤其第一代产品。有青霉素和多种物质过敏史者，皮试阴性后最好避免直接采用静脉推注法。另外，所有头孢类药物均应避免局部给药。

3.5密切观察病情变化

本病例中休克发生于用药20 min内达 85.8%，其中发生于首次用药20 min内占64.9%，故尤其在用药的初期应密切观察和仔细询问病人的病情变化，包括面色、口唇和皮肤等情况，不放过任何异常变化。有3例报道中明确陈述，第1天用药即出现皮疹、瘙痒、震颤甚至胸闷、气急等过敏症状，而未引起足够重视，当第2天再次用药则引发休克。

3.6完善抢救措施，降低病死率

过敏性休克一旦发生，应分秒必争，立即通知医生，但不必等待医嘱。应立即静脉或肌内注射肾上腺素0.5～1.0 mg，反应严重者可适当加量或重复使用；同时即刻静脉注射或静脉滴注地塞米松5～10 mg或氢化可的松100～300 mg；呼吸困难者立即吸氧，必要时使用呼吸兴奋剂等；以多巴胺或间羟胺维持血压在80/60 mmHg以上；喉头水肿、窒息者，立即行气管插管或切开，行气管机械通气；心脏骤停者施以心脏按压，同时准备体外心脏起搏器恢复心跳。总之，当机立断采取果断、积极措施，可挽回绝大部分病人的生命。就地抢救是过敏性休克的基本处理原则，本病例转院抢救治疗6例中，死亡2例，致永久性失明1例，可能与抢救时间的拖延有关。

4小结

既往一般认为头孢类过敏反应发生率低，用药较安全，故对其致敏性休克的警惕性不高。但统计发现，该类药物广泛应用所致过敏性休克的病例日趋增多，尤其第三代头孢类药物，致死病例已不罕见。本文225例过敏性休克涉及12种头孢类药物，包括口服、外用在内的5种给药途径，甚至发生于皮试时。可见该类药物引起过敏性休克的普遍性。除体质性因素外，影响过敏性休克发生与预后的因素甚多，如药物及其质量、给药方法、溶媒选择、接触药物的频度与时间、皮试干预、询问过敏史、卫生宣教等。因此，护士在执行医嘱时，应加强用药监护，以预防过敏性休克的发生。

【参考文献】 [1]宋文广，许雅英. 头孢菌素类过敏反应问题刍议[J]. 中国药事，2001，15（3）：208.

[2]孔戴艳，戴晓莉，张征.头孢菌素类的不良反应[J]. 中国医院药学杂志，2001，21（8）：511.

[3]张宪安. 实用药源病学[M]. 北京：中国医药科技出版社，1997. 122.

[4]张玲，张芳，曹敬花，等.头孢菌素类抗生素不良反应与过敏史相关性的临床观察[J]. 实用护理杂志，2003，19（6）：55.

[5]王爱丽，宿松光. 头孢菌素过敏试验液的配制及应用[J]. 中国医院药学杂志，2000，20（5）：315.

[6]李洁，孙玲红，罗泓，等. 抗生素皮肤过敏试验液的应用探讨[J]. 护理学杂志，2001，16（2）：69.

[7]张玲，张芳，曹敬花，等. 头孢菌素类与青霉素类抗生素交叉过敏反应的临床观察[J]. 泰山医学院学报，2003，24（1）：32.

[8]张玲，曹敬花. 影响皮试结果的因素[J]. 河北医学，1999，5（10）：83.

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[10]周宜玲，陈敏卿. 静脉注射先锋铋致过敏性休克1例[J]. 福建医药杂志，1996，18（1）：128.