患者:女,70岁,已婚 ,汉,家庭妇女。 主诉:口角歪斜伴言语不清5小时。 现病史:患者5小时前突然出现言语不清,1小时后出现口角轻微歪斜,流涎、右侧肢体无力。由家人陪同来我诊所就诊,患者发病来 神志清 精神可,饮食睡眠可,二便正常。 既往史:患者既往体虚,有高血压,糖尿病史15年余,脑梗塞病史5年余。无药物及食物过敏史,无手术外伤史,预防接种随当 地。 个人史:出生本地,未到过牧区及疫区,无毒物及放射物接触史,无不良嗜好史。 婚育史:婚后育有1子1女,体健。 家族史:否认家族性遗传性病史。 体格检查:(初查)T:36.8 P:86次/分 R:20次/分 BP160/88毫米汞柱 头无畸形,眼睑无水肿,瞳孔等大等圆,口角轻微右偏、流涎。颈软无抵抗,胸廓对称无畸形,心肺无异常,腹软无压痛,肝脾未触及,脊柱四肢生理弯曲正常存在,右侧肢体巴彬斯基征阳性。 辅助检查:随机血糖:11.5mmol/L 初步诊断:脑中风后遗症 高血压 糖尿病 治疗方案:NS150ml*复方丹参针20ml NS100ml 血塞通针100mg NS100ml川芎嗪针40mg静点日一次 总结:该患者家属当天晚上回电话诉明显减轻。静点2天明显好转,巩固治疗5天。 个人理解为:患者年老体衰,活动量少,气血流速缓慢,本有脑梗病史,导致血栓形成阻塞血管出现一系列体征。但就诊及时,效果明显。 对于不对,望请老师们勿喷,谢谢老师们。
发布于 2015-02-05 10:43:33 IP 属地·中国|河北省|邢台市
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