2005-04-22 23:16

患者刘××，男性，76岁，退休，因“进行性劳力性呼吸困难一年”，由门诊于2004.12.29收入院。 主诉：[/color]进行性劳力性呼吸困难一年 现病史：患者2004年1月“感冒”后出现活动后呼吸困难，无咳嗽咯痰，无胸闷心悸，曾于外院住院治疗好转而出院。近4月以来，症状逐渐加重，服阿斯美、氢化可的松无明显好转，今来我院门诊，为进一步诊治收入院。发病过程中有心悸，无胸闷，无头晕，无关节疼痛，无咳嗽咯痰，无痰中带血或咯血、咯吐粉红色泡沫痰，无夜间端坐呼吸，无明显消瘦，无双下肢浮肿。 刻下：呼吸困难，活动后加重，平卧及休息则减轻，口干，纳少，夜寐安，二便正常。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、冠心病、糖尿病史。吸烟史十多年，每日6支左右。否认手术外伤史。青霉素过敏史。 体检 T:36.5℃ P:96次/分 R:20次/分 Bp:130/80mmHg 神志清楚，呼吸急促，步入病房，自主体位，形体偏瘦，检体合作，对答切题。全身浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染。头颅大小正常，无包块。眼球活动灵活，无震颤，双瞳孔等大等圆，对光反射存在。唇甲紫绀，咽淡红，扁桃体无肿大，伸舌居中，鼻唇沟对称。颈软无抵抗，颈静脉显露，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓无畸形，两肺呼吸音清，两下肺闻及细爆裂音。心浊音界无扩大，HR:96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝-颈返流征（-）。脊柱四肢无畸形。双下肢无浮肿。神经系统生理反射存在，病理征未引出。四肢肌力肌张力正常。舌暗红，苔薄黄，脉数。 辅助检查：2004-6-17外院肺功能：“轻度限制型通气功能障碍，弥散功能严重减退”。 2004.12.30我院血气分析：PH7.42，PCO2 28.8mmHg，PO2 48mmHg，HCO3 18.7mmol/l，TCO2 19.6mmol/l，BE（b）-4.1mmol/l，BE（ecf）-6.1mmol/l，SBC21.4mmol/l，SO2C 85.1%。 电解质：钾4.2 mmol/l，钠136mmol/l，氯105mmol/l。 2004.12.31我院血常规：正常。大便常规：正常。尿常规：PH7.0，白细胞++，隐血-，红细胞2-5只/HP。血粘度：基本正常。 肝功能：总蛋白62g/l，总胆红素33g/l，直接胆红素11g/l，余正常。 肾功能：BUN4.8mmol/l，Cr77umol/l，尿酸494umol/l。 抗“O”、RF、血脂、血糖：正常。 CRP：8mg/l。CIC（PEG法）：0.02。 总补体溶血活性：33.2u/ml，IgG：9.22g/l，IgA：5.36g/l，IgM：0.67g/l，补体C3：0.73g/l，补体C4：0.26g/l。 2005-1-6HRCT示“双中下肺网格状影伴蜂窝肺、支气管扩张，右中肺毛玻璃影，左上肺肺大疱”

讨论： 1.本病的中西医病名诊断、中医证候诊断 2.本病的中医病机 3.治疗原则和处方用药 4.后效分析