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　　　患者男,35岁,剑下剧痛、膈下游离气体、心力衰竭半小时，2007.07.10.12am,餐后开车行驶中突发上腹部剧烈、持久性、刀割样疼痛,约30min 后来医院.既往有"胃病史"5-6年,其父亲46岁死于心脏病.
　　　查体:BP130/50mmHg体形消瘦、面容狭长、双眼近视500度,面色苍白,表情痛苦,大汗淋漓,抱腹屈曲位,凹陷胸,心肺正常,板状腹,剑下压痛,明显,肝脾不大,肝浊音界存在,无移动性浊音,肠鸣音消失实验室检查:血常规、血淀粉酶,肝胆胰脾彩超,心电图都正常胸透心肺正常腹透膈下游离气体
　　入院诊断:上消化道穿孔并急性弥漫性腹膜炎.于14:30pm全身麻醉下行探察.十二指肠穿孔于修补,空肠易位,手术顺利.16:20清醒回病房,抗炎补液,抑制胃酸分泌等药治疗.并监测生命体证.P80-120次/分,Bp/120-140/42-60mmHg,SO285%-94%诉剑下疼痛未缓解,同前.但无胸闷、呼吸克难,给于度冷丁100mg肌注后入睡,烦躁不安,咳多量粉红色泡沫痰,不能平卧.[╰查体Bp140138/50Hg,呼吸促,面色苍白,耳廓及指端末梢紫绀,皮肤湿冷,劲静脉无怒张,双肺湿罗音,心率138/分,心音低钝,几乎被湿罗音覆盖,各瓣膜区无杂音,无心包摩擦音.剑下压痛明显,腹柔软,无反跳痛及移动性浊音.肝脾不大.心电图:1室性心动过速.2,RBBB.动脉血气分析:pH7.43,PaO2 68mmHg PaCo243mmHg.
　　初诊:室性心动过速诱发急性肺水肿,给速尿、喘定、可达龙,地米,静推,高流量吸氧,无改善.粉红色泡沫样痰减少,能平卧耳廓紫绀减轻,双肺湿罗音减少,但心率100-140次/分,Bp140-160/40-60mmHg.20030411,1:20am,口鼻腔再次出现大量粉红色泡沫样痰肺部湿罗音增加,心率80-140次/分,二尖瓣及主动脉瓣第二听诊区可闻及二极及收缩期吹风样杂音,再次推西地兰、速尿无效,SO2进行性下降,于1:30am突然心率减慢,意识丧失,血压下降,立即气管插管,心肺复苏30min无效,在2007.07.11 2am死亡.
请各位思考讨论跟帖谈谈您的意见
1本病的临床特点?
2临床诊断是什么?诊断依据?
3我们应该吸取什么教训?
]

发布于 2008-04-15 18:42:36 IP 属地·中国|河南省|郑州市

8条评论

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翰荣轩

以下是尸体解剖报告:Marfan综合症致升主动脉夹层动脉瘤形成,夹层动脉瘤大小约5cm×4cm×4cm(动脉瘤未破)右冠状动脉粥样硬化性心脏病伴右心房、室前后壁心肌梗死,心肌出血,并发休克肺,休克肾,多脏器淤血.胃下垂,胃扩张(胃及十二指肠球部未见溃疡及狭窄、手术缝线处未见溃疡及穿孔);急性临终性胰腺炎间质脂肪坏死本帖最后由追风于 2008-4-22 15:46 编辑 ]

2008-04-15 18:43:10 · IP属地·中国|河南省|郑州市
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翰荣轩

请大家多多指教 :gb :gb :gb :gb

2008-04-15 18:43:34 · IP属地·中国|河南省|郑州市
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追风

一个比较复杂的病例,简单说一下自己的看法. 1,病人有胃病史,突发上腹部剧烈、持久性、刀割样疼痛,结合辅助检查.诊断消化道穿孔,明确! 2,病人有家族心脏病史,就诊时有急性左心衰的的症状体征.---------应该考虑有原发性心脏病的存在. 3,病人术后出现室性心律失常,并发左心衰,经抢救无效死亡. 4,应该说,病人当时的诊断明确,处理及时,但是结果不理想,其原因主要是对当时的病人病情考虑不周全,没有估计到病人有无原发病的情况.所以出现最后死亡的结果. 5,楼主所问的经验教训,我不敢多说,如果是我接诊,也会这样处理.此病人的情况属于意外,也有可能病人自己也不知道自己的原发病.所以,在此只是提醒大家注意,医疗安全,大家最好能通过这个病例学会保护自己. 6,由于楼主已经给出了尸检的报告,所以诊断明确,我为了给大家开拓思路的条件,已经隐藏,希望大家充分发挥自己的想象,和自己的业务能力,多说,多想,言者无罪,呵呵,只有在错误中才能不断进步嘛. 最后,呼吁大家踊跃发言,参与者有奖!

2008-04-15 20:53:29 · IP属地·中国|山东省|青岛市
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上善细辛

补充 1、患者：剑下剧痛、膈下游离气体、心力衰竭半小时。 ,烦躁不安,咳多量粉红色泡沫痰,不能平卧.[╰查体Bp140138/50Hg,呼吸促,面色苍白,耳廓及指端末梢紫绀,皮肤湿冷,劲静脉无怒张,双肺湿罗音,心率138/分,心音低钝,几乎被湿罗音覆盖,各瓣膜区无杂音,无心包摩擦音.剑下压痛明显,腹柔软,无反跳痛及移动性浊音.肝脾不大.心电图:1室性心动过速.2,RBBB.动脉血气分析:pH7.43,PaO2 68mmHg PaCo243mmHg. 心力衰竭不能纠正死亡诊断明确。病例开拓思考：可以延伸到手术诱发急性心肌梗死、肺梗塞。希望大家继续延伸讨论。

2008-04-15 21:21:56 · IP属地·中国|山东省|德州市
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无为

1本病的临床特点? (主症:,既往:明了:) 2临床诊断是什么?(消化道穿孔,合并腹膜炎, 诱发心衰) 诊断依据? (剑下剧痛、膈下游离气体、餐后开车行驶中突发上腹部剧烈,胃病史"5-6年 )(心电图:1室性心动过速.2,RBBB.动脉血气分析:pH7.43,PaO2 68mmHg PaCo243mmHg. ) 咳多量粉红色泡沫痰! 3我们应该吸取什么教训? 1)度冷丁100mg肌注 2) 二尖瓣及主动脉瓣第二听诊区可闻及二极及收缩期吹风样杂音是风湿心的特点! 3)原发病.风湿性心瓣膜病没有注意!

2008-04-16 00:05:07 · IP属地·中国|广东省|河源市
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littleocean

该病例有许多体征不好解释，我谈谈自己的看法： 1、病例特点：该患者从其血压值来看，其脉压差很大，考虑其家族中有心脏病史，那么可考虑先心病，（主动脉关闭不全？）并暂不考虑甲亢，或者重度贫血。但查体却没有阳性体征，让该体征不好解释。 2、患者餐后出现症状，是否消化溃疡穿孔合并胰腺炎。而消化行溃疡将胰腺炎症状掩盖。而由于发病早，淀粉酶还没升高到临床标准。 3、现在我想给该患者死亡原因定性为mods即多器官功能障碍综合征。 4、患者由于“消化道穿孔并急性弥漫性腹膜炎和或合并急性胰腺炎”导致mods引起ARDS并导致左心衰，多器官功能衰竭，最中导致患者死亡。 5、处理中确实有些不当之处，但如果在当时这种紧急情况下，我的判断和处理不会有什么特别之处，但无论我的分析对错与否，这个病例同样证明了，医学作为一种特殊学科的特殊性，理论+经验+熟练的基本功+无数失败的经验才能成就一名真正的医生。