女，24岁。因妊娠34＋3周，咽痛、咳嗽3天，腹痛3小时入院。查体：心肺听诊未闻及异常。宫高27cm，腹围87cm，右枕前位，头先露，已入盆，胎心152/min。宫缩2～3/min，每次持续20～30秒。血常规、凝血功能正常，尿糖(±)。因宫缩应激试验(CST)提示晚期减速，于入院当晚在联合腰麻下行剖宫产术，娩出一活女婴，抢救无效死亡。剖宫产手术经过顺利，术后予抗感染、促进宫缩治疗。次日晨患者诉呼吸困难，查血电解质及二氧化碳结合力大致正常，床旁X线胸片未见明显异常。予吸氧，静脉滴注碳酸氢钠、氨茶碱治疗，效果不明显。追问病史，家属述患者7年前曾受精神刺激，以后每逢情绪波动时均有类似症状发作，但持续数分钟即可缓解。遂请心身科会诊，考虑为癔症、产后抑郁症，予暗示疗法后气促缓解。但2小时后又出现呼吸困难，再次给予暗示疗法无效。当晚体温38℃，脉搏126/min，予物理降温，加强抗感染、雾化吸入等对症处理，效果不佳。入院第3日晨出现精神症状，意识模糊，双上肺闻及少量湿啰音。复查血白细胞24.27×109/L，中性粒细胞0.88，血红蛋白154g/L，血小板126×109/L；血气分析示：pH 6.9，二氧化碳分压13mmHg，氧分压153mmHg，二氧化碳结合力11.2mmol/L；血钾5.35mmol/L，钠132.5mmol/L；尿素16.51mmol/L，肌酐184μmol/L；血糖61.5mmol/L，血酮体(3＋)，血浆渗透压360mmol/L；尿糖(4＋)，酮体(3＋)。再次追问病史，家属述患者近5个月来体重下降10余斤，3天前受凉后出现咽痛、干咳，并有口干、多饮，每日饮水量约4000ml，尿量增多，无尿急、尿痛，无畏寒、发热。确诊为糖尿病酮症酸中毒，予胰岛素治疗后，病情缓解出院。

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的严重并发症之一，因其临床表现复杂，极易误诊及漏诊。①诊断思维局限：孕妇可有餐后尿糖，故对入院时的尿糖(±)未予重视，入院时有上呼吸道感染，接诊医生的诊断思维局限于呼吸道感染症状，分析病情缺乏整体观念，上呼吸道感染即为糖尿病酮症酸中毒的诱因。②询问病史不细：遗漏了口干、多饮、多尿等典型糖尿病的病史；③精神症状掩盖了其他症状：患者有相关精神病病史，产后新生儿死亡受到重大精神刺激，剖宫产术后出现气促、呼吸困难，查电解质及二氧化碳结合力、X线胸片均正常，病情似乎表现为医生在场时重，故考虑癔症及产后抑郁症，直至患者出现意识障碍后才完善实验室检查，确诊为糖尿病酮症酸中毒。

 本例提示 ： 及时确诊是抢救糖尿病酮症酸中毒的关键，了解病史是基础，临床医生应注重病史采集及查体，不遗漏任何有价值的病史资料和体征，善于从共性中发现区别于其他病症的个性，减少误诊。