王老讲稿，只选择了部分条文，按提纲打乱条文次序讲解。我觉得按顺序通读原文有利于了解本篇原貌，但需要前后参照，有必要了解几个基本概念。 ： 谭氏说：“---水气病也可称为水肿病”。何氏说：“---说水气即指水肿亦未尝不可”。王老说：水气病就是水肿病。 王老讲，本篇与《内科学》水肿病的不同点：第一，内科学以症状命名，而本篇以病机命名，气不化水所致。第二，脏腑辨证上，落实在肾与膀胱上。第三，涉及内容的深度和广度，比《内科学》要大。一者，在辨治思想上，以病之表、里、虚、实，肿势的在上、在下为纲。二者，四水分证，风水、皮水、石水、正水，还涉及到了黄汗。三者，涉及到和妇女月经相关联的水肿病，这就是血分病和水分病。四者，也论述了与水气病相关的，气分病的证治。 ： 王老：在病机要点上，痰饮病，在水液代谢环流里面，强调脾运失司。水气病，强调肾和膀胱的，气化功能失职。 《谭注》：本篇水气，与痰饮亦相近似，但痰饮是水饮潴留于局部的疾患，水气是水液泛滥于周身的病证。篇内提到的五脏水，即五脏病所引起的水肿，与《痰饮篇》的水在五脏，为水饮侵及五脏者不同。 ： 《何注》：原文虽有五水及治疗方剂，但文字颇多夹杂，仅有风水、皮水、黄汗等数方，真正的病水文字不多。在治疗方法中虽指出发汗、当下、利小便等，但是方剂中利小便及下法则极少提到。全篇文字中，讹字、脱字及证方不符的情况也较多，因此本篇中除了诸方的证候用法之外，其它部分的临床价值就值得商榷了。根据后世方剂的发展，充实水气病的临床治疗内容，也是十分需要的。 《谭注》：---在临床上仍有一定的指导意义。 王老讲，本篇有很多重大理论问题值得研究。

就水肿病说，《内经》已有病名、证候描述和治则提示。真正有证候分类、治则方药，奠定辨证论治基础的就是本篇。后世如，《巢源》、《千金》丰富了证候与方剂，朱丹溪首创阳水、阴水基本分类法，张景岳以脾肾为本的发挥，李用粹的总结归纳等等，历代医家对水肿病的辨证论治，在此篇基础上，均有比较全面和实用的发展。现代用于对肾小球肾炎、肾病综合征，充血性心衰，内分泌失调，营养障碍等疾病属于水气病者的诊治。此外，本篇所涉及的血分、水分、气分病，对于并非以水肿为主症的杂病证治也有临床参考价值。

（王老）： ：因气不化水所致，以水肿为主症的一类疾病。 ：风水、皮水、正水、石水、黄汗。 （阳）： 病因病机：内有水气，外感风邪；风邪阻滞肺卫，肺失宣降而病水。 主要脉证：“脉浮”或“寸口脉沉滑”，恶风，骨节疼痛(有痠重感)，有热(汗出)，以浮肿为主症，“面目肿大，目窠上微拥，如新卧起状”（肿起于头面，目窠先肿，波及全身）“按其手足上，陷而不起，其颈脉动，时时咳”。 脏腑辨证：肺。 病 性：表中之表。 病 势：起病急骤，变化迅速？ [/i]（阳）： 病因病机：内有水气，溢于皮中，外感湿邪；脾失健运，肺失通调； 水气潴留于皮中。 主要脉证：脉亦浮或沉，不恶风（不汗出），外证胕（跗）肿，按之没指（足踝先肿或肿甚），一身面目洪肿，其腹如故，不渴，小便不利。 脏腑辨证：脾、肺。 病 性：表中之里。 病 势：起病缓慢。 （阴）： 病因病机：肾阳衰弱，水气停蓄。 主要脉证：喘（腹满，浮肿，肿甚），脉沉迟。 脏腑辨证：肾。 病 性：里中之表。 （阴）： 病因病机：阴寒凝聚于下焦，结于少腹。 主要脉证：腹满不喘，脉自沉。 脏腑辨证：肝、肾。 病 性：里中之里。

：（略） ：经水前断，后病水，名曰血分，为病难治。 ：先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。 ： 病因病机：阳气衰微，大气不转。 治疗原则：阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。 ：（略） [b] 1，师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。 风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风。皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水，其脉沉迟，外证自喘。石水，其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿；久不愈，必致痈脓[/b]。

---水气病的重点是四水，黄汗属于什么病，或者说对应于当今临床的什么病，至今无定论，似乎只是与水气病相类。 ---风水病，其脉自浮的“自”，或可认为是风水的主脉，早期脉象。一是临床可见之脉，二是表示病位在表，由外邪所致。风水，临床上常以肾小球肾炎早期的浮肿等症状相对应。我在基层临床所见，这个病，在20年前比较常见。而后来，我所在的村子竟然没有再发生过一例，或许与西医所说的链球菌感染的及时控制有关？ 可惜那时没有注意过脉象是否浮。例如，一个全身浮肿的病人，在寸口诊脉，王老说“在体表有水的话，脉道实际上是受到影响的”。所以我就想象，或者是用手指按压一会儿，等皮下水肿消退后，可见浮脉？这是从在水肿病人的肢体扎静脉时，需要先按压一会儿，等静脉显露出来，迅速操作来推测的。水肿病人，是否这样的诊脉法，不知道。 脉浮；骨节疼痛，王老说当有水湿停滞的酸痛沉重感；恶风；三个指征都提示病位在表，病性属风邪致病。因为先说了这是论风水，所以省略了主症---“浮肿”。 ---皮水，脉亦浮，可见之脉与提示病位在外。胕，通“肤”，胕肿与浮肿音义相同。按之没指，按之凹陷的意思。不恶风，提示不是风邪致病，即与风水鉴别。其腹如鼓不渴，《谭注》说：“当依《脉经》注文，作‘其腹如故不满’为是”。也因为各家认为皮水没有腹部见证。不渴，谭氏做不满解。王老认为，提示里无郁热。 脉浮，浮肿按之凹陷，不恶风，腹如故不满，四个指征。不恶风、腹不满，视为与风水、正水及石水鉴别诊断的阴性指征，而按之凹陷还是水肿的特征，所以阳性指征就是一个脉浮啦。王老补充了“跗肿”，提足旁，突出足踝按之凹陷和肿先起于下肢，不知何所据，似乎提示，风水浮肿先见于面目，皮水浮肿先见于足踝？ ---《心典》：“水在皮者，宜从汗解，故曰当发其汗”。《语译》：“这种皮水的病症，应当用发汗法治疗”。这是把四字归属于皮水。 《谭注》：“风水和皮水二者，病都属表，故当发汗，使水气从汗而泄”。王老，同义。这是把四字贯通风水、皮水两条，也相当于是个标点问题。 问题：腰以上肿当发汗，是基本治则，这里不存在以腰为界，用汗法的问题，是病在表，用汗法。 ---一直以为，“外证”指表证，躯壳外部的见证，例如发热、恶寒、身痛、汗出等证；相对应的喘、满、呕利等里证是内证。这里四水都用了外证二字，正水的喘、石水的腹满都冠以外证。难道这个外证，是指脉象以外的所有症状吗，不解？ 只有两个指征，脉沉迟，自喘。沉主里，迟主寒。喘，谭氏以上焦阳虚，水气上逆释义。王老没说上焦阳虚，就说是肾阳虚，水气停聚，上射于肺，肺失肃降，气逆而喘，大意相似。 王老从“正”字释义，肾主水，肾为胃之关；肾阳虚气不化水，关门不利，水停而聚，导致了水气病，水气病主要病机责之于肾，所以叫“正”水。因为后面紧接石水有“腹满不喘”，王老讲这是省文法的“互文见义”，把腹满症补充进来，也标志着浮肿肿甚。 这样，正水有脉沉迟，腹满，肿甚，喘，四个指征。 ---仲景多用“自”字，不甚明了。脉自沉，王老说，较之脉沉迟更深重。因为少腹肿满，坚硬如石状，名为“石水”。不喘是距离上焦肺较远。 脉沉，（少）腹（硬）满（如石），不喘。 黄汗不学，到最后再简略整理一下。

《谭注》：总的说来，。

。 谭氏认为，论述风水与隐疹腹水黄汗在脉证上的区别。何氏认为，是讲风水脉证的辩证和与黄汗的辨别。《语译》，把风气相搏的“气”，释义为水气，似乎容易贯通全文。 《语译》：脉象浮而洪，脉浮表示有风邪，脉洪说明是水气盛，风邪和水气相搏结，如风邪强于水气，那么身上可能发隐疹而全身发痒，这叫做“泄风”，日子久了，有的就会变成痂癞；如果水气甚于风邪，那就是水气病，因身体浮肿，有时弯腰抬头，俯仰屈伸都感到不方便。风邪和水气都比较强的，就会周身水肿，这时用发汗法为主，可望治愈；如果病人怕风，说明卫气虚，这是风水；如果不怕风，小便又是通畅的，口中涎沫多，这是上焦有寒，为黄汗症。

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---风水，第1条是脉浮，第2条是脉浮洪，本条是脉沉滑？王老以风邪的特点释义，善行而数变，风水发展变化迅速，伴随着浮肿的迅速由头面发展到四肢，脉象也有相应的变化。《谭注》：首条是说风水的本脉，次条说的是风水的兼脉，本条是说风水的变脉。大抵风水初起，外有表证的，其脉多浮；风水久病，外无表证的，其脉多沉；又肿势不甚的多见浮脉，肿势加重的，多见沉脉；若风水久病，外无表证，肿势严重，反见浮脉，则为水病脉出，预后不良。要知一种病可见多种脉，一种脉可主多种病，临床时总宜脉证合参，才能作出正确的诊断和处理。 ---王老：这个“中”，说明风水已经从体表开始蔓延到肌肤了。 ---“目裹”，当作“目窠ke”,眼窝。“微臃”，微肿的意思。“蚕”公认是多出来的一个字，直接读作“目窠上微肿，如新卧起状”。 这里补充了风水浮肿的特点是先见于面目，最早见到的是眼泡微肿，好像刚睡醒时的样子。王老的解释，是“因为水湿留滞于胸颈以上，卫气被郁，所以，头面先肿”。我觉得直接用风从上受，先伤头面解释更为简捷。补充的第二点是，有热。第1条有脉浮、恶风、身痛，风邪犯表的见证，有热好理解。 ---这两个症状首见于内经。王老说：“颈脉，---人迎脉的情况，肿甚的话，其搏动会相对来说就掩饰一下，所以能看见颈脉动，西医也注意看颈静脉---”。王老没有说清楚是指颈动脉还是颈静脉。颈静脉怒张见于右心衰，可见水肿，但不会有明显可见的搏动？时时咳，王老说，“是水渍于肺，肺失宣发”。指出：“在临床上所见，咳嗽的症倒不一定出现”。王老是以肾小球肾炎的临床症状说的。即使肾小球肾炎一病，高度浮肿、高血压、少尿，如果发展到右心衰，颈静脉怒张的程度，肺淤血咳嗽是可见症状。 ---先是眼泡微肿，面目肿大，到这里的手足凹陷性水肿。提示水肿先见于头面，也提示迅速蔓延全身。王老据此认为这是“风”邪致病发展迅速的风水特点。

。 《谭注》：周痹：病名，痹病的一种，其证周身上下游走作痛。“脾胀”：诸注多作“肺胀”，是；惟程、魏注仍作脾胀。 本条论述风水、皮水、黄汗和肺胀的辩证和治法。 太阳病脉浮而紧，若为伤寒，则当骨节疼痛；今反不痛，身体但重而痠，则非伤寒而为风水侵淫肌体可知。风水在表，津气未伤，故其人不渴，汗出即愈。若恶寒者，此因发汗不当，卫阳虚极所致。若渴而不恶寒者，则非风水而为皮水；水在皮肤，阳气不能外达，故身肿而冷。若痛在骨节，状如周痹，则非皮水而为黄汗，湿气阻滞，故胸满聚痛不能食，阳为湿郁，故入暮烦躁不得眠。脾胀的脾字，当系肺字之误，若咳而上气，喘而不渴者，则非黄汗而为肺胀；水气侵肺，肺合皮毛，故其形如肿；发汗则水气随汗而出，故愈。然此诸病，，这是临床时应该注意的。 本篇首条说风水外证骨节疼痛，本条说骨节不疼，身体反重而痠，似乎前后不合。究之风水为病，其流注于关节者，则骨节疼痛，其侵淫与肌体者，则身体痠重，由于所伤的部位不同，故表现的症状不一。又首条说皮水不渴，本条说渴，似亦前后不合。其实皮水并不是始终不渴，大抵邪尚在表则不渴，邪已入里，则亦有口渴者，病情有变，症状亦随之而变，这是临床上常可见到的情况。

（方见中风）。 本条，几家释义不同，焦点有三。一是里水，是否皮水？二是黄肿，是否洪肿？三是越婢加术汤，是在末尾，还是在“故令病水”句之后？谭氏与王老释义相近，取之。 《谭注》：本条论述水在皮里的脉证和治疗。 里水，《脉经》细注：一云皮水；即水之在皮里肌腠者。黄肿，当依《脉经》作洪肿。水在皮里，故一身面目洪肿，里水肿甚则脉道被压，故其脉沉；小便不利，故令病水。“越婢加术汤主之”一句，当在“故令病水”句下，水在皮里，当发其汗，故用越婢加术汤以发汗散水；脾主肌肉，故加白术以培土制水。若小便自利而渴，此亡津液，则非越婢加术汤所宜。 本篇首条说皮水其脉亦浮，本条说里水其脉沉，似与皮水不合；其实里水即水之在皮里肌腠者，为皮水的进一步发展，里水肿甚，故其脉沉；病情有轻重，肿势有微甚，所以脉象也有浮沉之别。 王老：“洪肿”，水势像洪水那样迅速蔓延，这形容的不是正水、石水那种里水，而讲的是皮里之水。 “小便不利，故令病水”，它既不能从皮毛外泄，又不能从小便通利而排泄，因此聚水、聚湿而肿，这证明，它的症状应该加上小便不利症。病机涉及脾肺，脾失健运，肺失通调，不能够下输膀胱，通调水道所致。 越婢加术汤，是麻黄配石膏，发越水气，因为有石膏半斤，因此它一定得有发热情况，就是兼有郁热。 越婢加术汤是汗法，如果小便通利了，得汗了，出现了口渴，就证明津液有被伤的倾向。这是告诫，不要等到口渴还连续用药，要把越婢加术汤停下，不能再用了。

本条：一是里水就是皮水，皮里之水。二是皮水可见全身浮肿，脉沉。三是本方证有小便不利，兼有郁热。四是在小便通利、得汗后，若见口渴，是津液被伤的指征，禁用汗法。 本篇所及有汗、利、下三法，所以口渴应该引申为汗、利、下三法的一个效应指征，。并且要与水饮病本身的口渴鉴别，一是水停引起的病理性口渴，一是津伤所致的药理性口渴，需要四诊结合方药综合判断。这只是学到本条的感想，以往临床上没有注意过。

[b]6，趺阳脉当伏，今反紧，本自有寒，疝瘕腹中痛；医反下之。下之即胸满短气。 7，趺阳脉当伏，今反数，本自有热，消谷小便数，今反不利，此欲作水[/b]。 《谭注》：此两条论述趺阳脉诊分别水气病的寒热虚实。《何注》：上两条是讲水病原有宿疾的脉证辨别。 。 《谭注》：本条文义不属，不便强解。 [b]9，寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。 10，少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难[/b]。 《谭注》：此两条论述水病的形成与肺肾的关系。 寸口肺脉，肺主通调水道，弦则卫气不行，紧即恶寒；水不沾流，当是水沾不流之误，寒邪外束，卫气不行，则水气沾滞而不流通，于是水走肠间，外不得为汗，内不得为溺，因而形成水肿。 少阴肾脉，肾为至阴，主水，紧则为寒、为痛；沉则为里、为水。肾阳不足，寒水不化，则水气不得渗于膀胱，小便困难，聚水成病，因而形成水肿。 此两条是根据《素问-水热穴论》：“其本在肾，其末在肺，皆积水也”的理论，说明水病的形成与肺肾的关系。

。 《谭注》：本条论述水病一般的脉象和主死的脉象。 水为阴邪，沉为阴脉，故脉得诸沉，当责有水；但此就身体肿重的一般脉象而言，若身体不肿而脉得诸沉者，则不一定有水。又水病脉出，浮取则有，沉取则无，为无根之脉，表明真气已绝，故主死。 脉出与脉浮不同，脉出举之则有，按之则无，为真气已绝之象，故咽喉不良；脉浮，浮取有余，沉取不足，为表邪方盛之象，故风水、皮水见之无妨。 我们今天判断是否死证，自然是要参考西医诊断的。

。 这条描述的是一个严重的水肿病人。目下有卧蚕，是形容眼泡肿胀的程度，不是提示先见于眼泡微肿的风水。面目鲜泽，是由于水肿严重，皮肤绷紧光亮的病态，不是正常的面色鲜泽。脉伏，脉沉绝，是水肿严重脉道受压，并非真的脉绝，所以才说“可下之”。消渴，是津不上承的口渴症状，不是消渴病。有腹水的腹大，有小便不利。 王老：肿势严重，急则治标。“可下之”，就是《素问•汤液醪醴论》里面，所说的“去宛陈莝”。要把这种瘀滞打开，要通利水道，就得用不是一般的利小便法，而是攻逐水邪，峻下逐水之义。---如十枣汤，己椒苈黄丸等方。

。 《谭注》：本条论述利后脾虚发肿的机转。 下利津伤，故渴欲饮水；水气不化，故小便不利；脾虚不能制水，故腹部胀满，因而发生水肿。若小便自利，则水从下出；汗出，则水从外泄，故当自愈。

[b]14，心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。 15，肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。 16，肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏。 17，脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。 18，肾水者，其腹大，脐肿，腰痛不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦[/b]。 王老：四水之外，又提到了五脏水。这可以说是张仲景在当时，对于一些医家对水气病，水在五脏脉证的一个总结，他兼收并蓄，放在本篇里面，可以帮助我们，便于在临床上，按照脏腑经络辨证，给予提示。 不管水是在哪一脏，它共有的症都是肿；如果水湿增加的话，就表现为腹水、小便不利，小便难。包括肝水中的“小便续通”，尽管肿势很厉害，但是它还可通利，只不过时少、时断，而不是一点儿都不通。 不要一一与西医病名对号，“心水”是不是心脏性水肿啊，“肝水”是不是肝性的腹水啊，---不能这样一一对号。但是，它可以启发你，脏腑经络辨证，在临床所见的一些表现。比方，“肾水者，---”，这都是按照肾经所循行的部位，包括了腰、脐，外阴，特别是“其足逆冷，面反瘦”，更是足少阴肾经所过之处，“手足逆冷”，是肾阳虚衰的表现，这仅作参考。（面反瘦，谭氏据《千金》作“大便反坚”，可见问题的复杂性。） 谭氏，对各条做了具体释义，认为本篇的五脏水是五脏病变导致水肿，与痰饮篇的水在五脏不同。何氏认为两者是一个意思。

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水病治法，注家把第12条的“下之”称为“去宛陈莝”；把本条的发汗称为“开鬼门”，利小便称为“洁净府”。三个术语见于《内经-汤液醪醴论》。 《内经新识》：去宛陈莝：排除郁积的水液废物。宛同郁，莝音挫，斩也。鬼门：汗孔。净府：膀胱。---“去宛陈莝”是水肿病的治疗总则；“开鬼门，洁净府”是水肿病的具体治法，至今仍有实用价值。 《谭注》：本条论述水气病的治疗大法。 水气病的治疗，凡腰以下肿者，病多在里，当利小便，使水气从下而出；腰以上肿者，当发其汗，使水气从汗而泄；这是治疗水气病的大法。 “开鬼门，洁净府”，“去宛陈莝”---但这些治疗原则，只适用于阳证、实证，若阴证、虚证，则当采用培脾土，温肾阳等治法；临床时，总宜根据具体病情，分别寒热、表里、阴阳、虚实，灵活运用。 理论解释，以腰为界，是因为腰为肾之外府，突出水气病的病机以肾为主。腰以下，属下、属里、属阴，水邪居处离膀胱最近，因势利导，开邪出路，就其近处驱之，取“洁净府”的利小便法。腰以上，属上、属表、属阳，肺居上焦，肺合皮毛，对于体表的水邪，就起近处驱之，开其出路，用“开鬼门”的汗法。 王老指出：这些原则，临床实践指导性价值很大，但它并不能代替水肿病的具体治法。因为人体的脏腑经络，内外上下都是密切联系的，同时，患水肿病的脏腑，也常常互相影响，因此，对于发汗法和利小便法，往往不能截然分开。这个治疗原则，只能适合于水气病的实证，而且临证的时候要具体分析，可以汗、利两法并用，但必须是属于实证，或者是病初，才可用。 比方说，五脏水，分阴阳属性，我（王老）认为，心、肺居于上，在上、在表、属阳，肝、脾、肾就为阴了，肺水和心水就可以汗法吗？不可能，还得是具体病证具体分析，这就是一般的阴阳属性，咱们就这么讲的。再说脏腑辨证离何而近，肝、脾、肾属阴，完全利小便吗？那也得看辨证，比方说，12条提出来的就是逐水法，若真是深重到石水、正水的程度，属于肝水、脾水、肾水这些情况，发汗、利小便也不行。这里说实证用，久病必虚，要是标急的情况下，也可以适当应用逐水法。

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---这里的寸口与趺阳、少阳、少阴并举，是指寸口六部脉，不单指寸部。寸口属肺经，也就是肺脉。沉则为水，迟则为寒，是说肺气虚寒不能通调水道。“寒水相搏，则反侮其土”，所以发生了水气病。 ---趺阳脉，诊在足跗上，脾胃脉。脉伏，沉伏之象，“主脾胃气虚，土不制水”，所以发生了水气病。 脾气衰，水谷不化，故大便鹜溏（水粪杂下如鸭粪），也是目前临床辩证依据之一，好理解。胃气衰则身肿，如何解释？谭氏解为，土不制水---水气外溢，故身体浮肿。王老解释，“肾者，胃之关也”，是胃气衰，肾阳不足，---还是落实到关门不利造成的水肿病。《心典》：“---胃阳不行---脾气主里，故衰则鹜溏；胃气主表，故衰则身肿”。 如果是说“肾气衰”则身肿，好理解，可是前头冠以趺阳脉伏，显然这是胃气衰无疑。我还是联系到伤寒论中极少提及脏腑名词，而独胃气一词频频可见，这个“胃气”与现代的胃气概念有广狭之别。在《内科学》里，水肿病有脾阳虚、肾阳虚的辩证类型，没有提及胃气问题。三家的解释，都不能尽如人意，就记住仲景说过“胃气衰则身肿”吧。 ---《谭注》：关于少阳脉位的问题，注家意见不一，有的认为是左关胆脉，有的认为是右尺三焦，------本条所说的少阳脉位，是在耳前陷中。 卑即沉弱之象，主三焦决渎无权，水道不通；少阴脉诊在内踝后跟，细即沉弱之象，主肾阳衰弱，寒水不化，故男子得之则小便不利，妇女得之则经水不通，血行不利，引起水肿，故名血分。 ---王老：本条集中显示了用脉象来论述，（水气病）和肺、脾、肾、三焦、膀胱之间的关系，把整个水气病的病因病机概括出来了。而且又讲到了“血不利则为水”，这个血分的概念（详见22条）。 。 本条在有的金匮版本里没有。《谭注》：本条论述血分病形成的机制和脉象。---前条的血分病是一种虚寒证；本条的血分病是一种虚中夹实证。

。 《谭注》：本条论述血分病与水气病的鉴别和预后。 经水先断，后病水肿，这是因经闭引起的水肿，病在血分；血结难通，水气不行，故为难治。先病水肿，后断经水，这是因水肿病引起的经闭，病属水分；去其水则经自通，故为易治。

（大意）： ：经典的语言，在于说 “经为血，血不利则为水” （第20条），这是《水气病》篇一个很重要的立论，现在关于痰、瘀相关理论的研究，实际上就源于“血不利则为水”，水血互患，这在研究上很有启发意义。 ：联系20条原文“少阴脉细”，有血少的问题（少阴心），有肾阳不足的问题。肾阳不足而血少，血少而经闭，也有的注家认为血少、血寒而凝，两个意思都有。经闭之后出现水肿，是因为瘀血阻滞了水道，造成瘀血阻滞水道的原因是肾的阳气不足，血寒而凝，“血不利则为水”。一定得是伴发着水肿，由月经闭止而导致的水肿，叫血分病。 治疗上，必须得解决瘀血阻滞的问题，使小便通利，水肿才能解决。活血化瘀不象利水那么容易，因此，“此病难治”，是指治疗需要一段过程，什么方？没提。 临床常见这种病证，月经不调，出现水肿，特别有经前紧张症表现的人。她首先，月经前乳房胀、疼，心烦，眼睑浮肿，非常明显的，也有的表现为大便溏，或者是不爽，兼有湿证，所以，这属于肝脾不调的性质，肝脾不调，血分不通。 在《妇人三篇》里，，用于妊娠肝脾不和的腹痛。这个方的组成，有归、芎、芍齐调肝血，肝藏血，女子以肝为主，三个入血分的药都具备了。茯苓、白术、泽泻，健脾利湿，可以概括为三个入水分的药。因此，这六味药组成的当归芍药散，它就有调和肝脾的作用；因为有气血瘀滞的问题，所以，本方也有化瘀利水的作用。 张仲景提出化瘀利水法的代表方剂，特别是通过调和肝脾来化瘀利水，对于妇人经前紧张症，伴有眼脸浮肿、乳房胀，心烦、易怒这样的一系列症有效。有的女患，还出现脸上痤疮经前期加重，这些都属于肝脾不调所致，有肝郁而血滞，脾虚而湿盛这种情况。要调和肝脾，用什么方？当归芍药散，化瘀利水法的代表方剂，它就是通过调畅血分，使瘀血阻滞的问题得到缓解，月经就随之而来。说难治，不是不治，而是要经过一段时间，这种月经调整，有的时候需要看三个月的周期情况，有的可能一方而愈，这就根据她瘀血阻滞水道的程度来说。 更加常用的方是逍遥散，也有调和肝脾的作用。活血化瘀的作用不够，，即坤草，单味作用就是化瘀利水，既能够行血，又能够利水。叫做“坤草”，不是说男子不能用，是说对女子的这种血分病有特效，能达到活血调经，利水消肿的作用。 ：它的病因病机，是由水病而影响到血分，水液阻滞血道，当通利水道以后，月经自下。比方，五苓散，其中桂枝既能化气，又能解表，也能够通阳、通血分，所以用五苓散，先通利水道，然后月经随之而下。这就是特指月经病出现的水肿，也包括象经前紧张症，或者不明原因的水肿，有的时候你通过调经，也可以达到消肿的目的。，或者四苓汤均可用于此病。如果这种浮肿，尤其是临床表现，不仅是眼睑肿，下肢也肿，而且月经前表现明显的患者，你甚至可以给她加一点，消肿作用很好。 用，应该对症，不管是经水前断后病水的血分，还是先病水后经水断的水分，效果均好，当然在底方上有区别，“水分”以五苓散打底儿，其中桂枝有通阳、通血道的作用，加益母草，或者再加上大腹皮，有利于水道的通利，而且达到调经的作用。 本篇所论血分与水分病症未必限于王老举例，但是王老的举例确实简明实用。

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本条王老不讲。我觉得，像这样一个比较详细的病案举例，仲景书中难得一见。谭、何、尤三家释义大同小异。 《谭注》： 【注释】苦水：苦，痛苦之意；水即水气病。 状如炙肉：炙肉，即烤熟的肉；是形容咽喉噎塞，如有炙肉梗阻的样子。 关元：关元穴在脐下三寸，这里是泛指下焦而言。 浮咳喘逆：是水气上浮迫肺，咳而喘逆。 【浅述】本条论述水气病引起肾气上冲的误治经过和救逆法则。 病者得了水气病，身面四肢皆肿，小便不利，这是寒水不化，水气外溢的本证；但医生诊病时，病者不提水肿，反言胸中痛，气上冲咽，状如炙肉梗阻，常微咳喘，这是肾气上冲，寒水侵肺的现象，因与痰饮咳嗽病，气从小腹上冲胸咽的证状相似，师故设为问答，说明本病的脉象，形成的机制，误治的经过，和救逆的法则，以示后学。寸口脉沉而紧，沉为有水，紧则为寒，沉紧相搏，则寒水结于脐下关元，这是本病的癥结所在。溯其始病之时，病邪尚微，由于病在年壮力强，故不自觉，及至阳衰以后，荣卫失调，阳损阴盛，于是结寒稍动，肾气即冲，因为咽喉塞噎，胁下急痛；医者误以为饮留胁下，而用十枣汤之类大下之，结寒不去，正气反伤，故其病不除。病者又疑为痰阻膈上，而用瓜蒂散之类重吐之，不但伤其胃阳，并已伤其胃阴，所以发生虚烦咽燥，渴欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿等证。医者又以为水饮阻肺，而用葶苈丸下其水，标证稍减，故当时如小差；但因一误于吐，再误于下，脾胃大伤，故饮食稍为过量，水肿即复如前，寒结更逆，则胸胁苦痛；冲气续发，则状若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。病已至此，救逆之法，当先用桂苓五味甘草汤之类以治其冲气，使冲气止，再用苓甘五味姜辛汤以治其咳，咳止其喘不治自愈。先治新病，病在其后，是指先治其冲气，后治其水气，也就是本书首篇，先治新病，乃治其痼疾的法则。 【按语】至于水气病的治疗方剂，曹颖甫认为防己茯苓汤、麻黄附子甘草汤、栝蒌瞿麦丸、---俱可随证酌用。似不如真武汤较为适合。

： ---脉沉紧，是当前病态时的临床脉象，也是王老常讲的以脉论病因病机。医生根据理论和临床经验来推断当前的这种病象，是由当初的寒水结在关元的病根发展而来。沉主水，紧主寒，寒水相结，形成一个病根，潜伏在关元部位。当时整体的阴阳失衡，营卫失调还很轻微，所以这样过了很多年，也没有什么明显的异常感觉。随着年龄增大，先天真阳日耗，阳日损而阴日盛，阴阳失衡，营卫失调越来越明显，或者受外感和劳损诱发，这个潜伏的结寒病根，终于开始发动。前医不识病本，误用攻利峻吐，一误再误，终于导致下焦寒气上冲胸咽，水邪泛溢三焦全身。 关元，在神阙（肚脐）之下，不单指任脉穴位，在正对体表关元穴的深处，是先天元气之所，也是道家认为的中丹田所在。经过意守训练的人，可以感觉到一个范围所在，不仅仅是经穴概念，更不是解剖概念。关元，谭氏说泛指下焦，我觉得下焦概念有失宽泛。关元，或可以理解为“元”“关”，元气之关门，既然是“结在”、“当微”、“不觉”，就不应该范围广泛而应该局限在关元，肾间动气、元气之根、关门之地。 为什么结在关元而不是其它地方？以植物类比，一棵树，截去地上的干枝，在适合的条件下，又从土中长出幼苗来，再去除，又长出来，这就是根的问题。这棵树的种子，最初在适合的温湿度等条件下，先萌生胚芽，一部分向上，一部分向下，向两个相反方向生长。向上和向下的结合部，生长点，就是“关元”部位吧？人体身高的中点在耻骨联合，是不是从中医角度说，整个人体的中心点，先天元气的贮存点，生命的原始点，就相当于脐下的关元部位？这当然不是解剖概念。 对于冲气起自下焦，痰饮上泛、水邪上逆也起自下焦；王老认为水气病的根本病机在肾，我都没有看到明确的原文依据。而本段文字，仲景确实是以寒水“结在关元”，作为冲气、饮邪、水邪的元始动因的！这个冲气的“气”字，或许就与水气病的“气”字有关？所以先治其气，后治其水。也提示冲气、饮病、水病，三病的内在病机相关，本条就描述了三病相关的外在临床表现。 条文描述的各种症状，是临床可见之象，是病人的客观存在。而这个结在关元的“病根”，则是医学、医生的主观判断，是存在于医生头脑中的观念性的东西。是源于实践经验而高于实践经验的理论，是反映水气病临床诊治规律的理论模型，是中医学特有的理论。 理论方面，或者可以看做，是对某些类型水气病的潜在体质倾向、隐匿性原发病灶的理论表述。 临床方面，或者可以看做这种类型的水气病，根本病机在肾（关元），基本矛盾是阳损阴盛？一旦发动，则可以犯脾及胃、凌心射肺，出现三焦和全身的病象。急则治其标，随证治之，适可而止，莫伤根本；缓则治其本，或从脾治，或从肾治，殊途同归，但须知病根在肾，病本阳衰。还提示需要注意是否有冲气问题，气冲水逆者，治气在治水之先，治水先治气。