内容简介 · · · · · · 医改五年，刮骨未见疗毒，新伤覆满旧痕，无药？有药？医改之春，前路堪忧！ 2009年新医改，国家计划三年投入8500亿支持改革，时至今日，医改已经过去两个三年，“看病难、看病贵”痼疾依旧，毒胶囊、天价药、杀医闹医、飞刀走穴，持续成为热点民生话题。作者数十年身临医改决策最前线，大胆揭露常人看不到的医改黑幕，笔端深情，令人唏嘘，是一名兼具科学精神与人文关怀的布道者。本书涉及医改讨论，既避免专业生僻的语言，也没有一味迎合揭露内幕真相的猎奇心理，客观真实地披露ZF、医院、药企利益纠葛，是目前最全面把握医改脉络的时政评论文集。 【内容简介】 本书是继《大国医改》之后又一部揭露医改内幕的时论著作。作者亲临医改决策最前线，坦言2009年新医改起步以来的所见所闻所感，揭发医改“退二进一”、漏洞百出的窘状，化笔端为利剑，直指医改腐败的根基。 新医改实施至今，飞刀走穴、多点执业，放开搞活医疗资源争论不休。药品招标、基药目录、廉价高效药等与就医群体紧密相关的环节，被医院、药企和ZF暗中操控。毒胶囊、GSK商业贿赂案，医改道路满眼冰山，遍布疮痍。医患矛盾急速升温，濒临爆发边缘，一边是医生年均20万元的灰色收入，一边是穷人因无力支付天价药费，亲手锯断伤腿的无奈，医生抱怨没有“体面收入”，穷人却无法保存基本的做人尊严！ 医改五年之痛，刮骨未见疗毒，新伤覆满旧痕。彻底改变“看病贵、看病难”的现状，前途漫漫，何以堪忧！ 作者简介 · · · · · · 朱幼棣，学者、作家。曾为新华社著名记者、国务院研究室司长。生于浙江黄岩，毕业于山东大学中文系。历任新华社国内部副主编，工业采访室副主任，教科文、政治采访室主任，新华社新闻研究所副所长，中共山西省委办公厅副主任。1992年被评为新华社高级记者。为享受国务院津贴专家，首届地球奖、中国新闻荣誉奖获得者，国家软科学评审委员会专家，中国作家协会会员，浙江大学兼职教授。已出版著作十余部，多次荣获各种奖项。《后望书》《大国医改》《怅望山河》《书法风雨》等。 目录 · · · · · · 01　配置资源：为什么是市场？ 02　改革：放开搞活医疗资源 03　满眼冰山——也谈葛兰素史克（中国）公司商业贿赂案 04　守望大国医改 05　建立新机制比增加投入更重要 06 “基药”退出的 N个理由 07　《大国医改》改什么？ 08　中国医改为何这么难 09　药品招标：行政“设租”与“寻租” 10 “以药补医”为何取而不消？ 11　如何解决基药目录“断尾”问题 12　基药超低价中标：穷人的毒药？ 13　谈药品采购的“二次议价” 14　比争论有无“全民免费医疗”更重要 15　流通之惑: 药品集中招标采购“三公”吗？ 16 “两票制”能清理流通环节吗？ 17　朱幼棣、许戈辉：对话医改 18　用市场定价解决“廉价高效药消失” 19　中国公立医院能否全部回归公益？ 20　公立医院改革：要不要分类？ 21　谈穷人的尊严 22　也谈医生的“体面收入” 23　取消药品加成：利益链的断与续 24　谈医生的自由执业 25　有无必要设立“医强险”？ 26　医患纠纷与医患对抗 27　毒胶囊——微缩的药业现状 28　疑似回扣时 ,为何整体失语？ 29　如何面对医检分离的诉求 30　社会药店之路 31　中国有没有药物经济学？ 32　免费医疗与医保的二元结构 33 《民营医院蓝皮书2013》前言 34　回归医疗服务的市场定价机制 35　专业的研究和文学的写作 36　如何厘清医改中ZF、财政和市场的边界？ 37　公立医院的改革不止一种模式和选择 38　中国医改的全球视角 后　记

《无药》试读：一 我看到报纸上的一篇文章，题目是《让好医生获得体面收入合情合理》。 作者是个医生，这个建议自然没错。在网上，这种要求就更强烈了。其实，中国的工人要有体面的收入，农民工要有体面的收入，教师要有体面的收入，农民要有体面的收入，甚至公务员都嫌自己的收入低，在其他国家里，作为中产阶级的医生更有体面的收入，这个要求并不过分，合情合理。 那么医生的“体面的收入”是多少呢？ 广东省政协委员、省妇幼保健院副院长王颀谈及医生工资问题时，进一步把建议具体化：“我认为，医生工资应当比市内平均工资高 5至10倍，这样医生才能有尊严地活着，医改才能成功。”把提高医生工资与医改成败联系在一起，等于把收入问题从经济问题转化为政治问题，令人无法释怀。 据有关部门统计：2012年广东省职工收入月均 4215元，广州市职工月均工资 5200元。照此计算，王院长要求每个医生月薪起码达到 2.6万至 5.2万元。这同时又带来一个问题，是通过改革提高医务人员的收入呢，还是ZF先提高公立医院医生的收入，再推进医改？ 2014年全国两会召开前，钟南山院士对广州市所有三甲医院医务人员的收入作了一个调查，并在北京首都大酒店举行的广东开放团组会上发言。他说：“近几年我们在城镇医保、医改上取得了举世瞩目的成就，但是社会公众对医改的评价就是看病贵、看病难问题是否得到了缓解，医患紧张关系是否得到了缓解，医务人员工作积极性是否调动起来和发挥他们的主观能动性。 要以这三条标准来衡量的话，这五年的医改没有明显突破，有些地方甚至更差了。症结在什么地方？我们知道这三个问题主要反映在大医院。”钟南山院士在两会组织的新闻发布会上也作过类似发言，经媒体转发后，网上的评论很多，得到了公众的强烈赞同。 钟南山还说：“五年过去了，假如像现在这样的体制，很多医务人员看不到他们可以改变现状的前景，反而有些医改方案使医生的收入进一步减少，在社会上进一步受到歧视。”“ZF部门和公众的一些看法认为医生通过很多不合理的途径获得了大量的灰色收入，所以行为是恶劣的。我特别在开会以前选择了广州所有的三甲医院来看，2012年账面上医生的平均收入是 41,077元（每年），但医生的实际收入（包括各种补贴）合计是 176,320元，2013年账面上的工资是46,012元，实际收入提高到 19万多元。” 大抵上，人均近 20万元的年收入并没有包括部分医生的处方药品提成，因为这方面数据不好统计，少数医生收入达百万甚至数百万元，而一部分医务人员很少甚至没有这种收入。这是真正的灰色收入部分。 钟南山说，“这个收入比广东的公务员、普通事业单位的职工工资高，跟发达国家相比处于偏低水平。尽管如此，考虑到目前的中国国情，大医院的收入是合理的。医生除了账面上的工资收入，ZF只是给一些政策，这是典型的国有民营制运营模式。医院为了保证医生收入和医院运行的需要而扩大医院病床数量，设置分院，甚至增加检查项目，通过分解手术和麻醉程序的办法来增加收入。有时看到医生查房时，我觉得很多病人的检查根本没有必要。医生收入的相对合理性和收入来源的不合理性的矛盾是一个很大的症结。” 钟南山院士对医生收入的合理性和不合理来源是“矛盾症结”的分析，颇有见地。但他开出的“药方”，却有些疑点。我在下面要作进一步讨论。 一些人称中国已经初步迈入中等发达国家门槛，应该说，要求医生年薪达到 30万至 60万人民币，折合成美元的话也就是 5万至 10万美元，与发达国家多数医生相比，这个要求并不高。在一些国家，医生的收入大抵与同为自由职业的律师的收入差不多。在中国，律师制度是改革开放后建立的，而且自重建伊始，律师便是自由执业，律师事务所也非官方机构，从业人员的收入相差很大，没有“铁饭碗”。但似乎这个群体并未普遍反映“收入很低”，不能过上体面生活。 问题是，怎样“让医生获得体面收入”？或者说，当下中国谁不让医生有体面的收入？ 早在 2012年全国“两会”上，全国人大代表钟南山曾提出，解决“以药补医”应该首先从基层解决，赋予县医院更大的公益性，县医院的医务人员的工资由ZF来解决。如果按照钟院士的说法，按王颀副院长的标准，由ZF财政来解决医生 30万至 60万元的年薪，这就给ZF出了个不大不小的难题。 有没有其他路径可供选择？

《无药》试读：二 新医改以后，公立医院已经“回归”公益性。基层医疗机构是非营利事业单位，正在全力打造成“公共品”。 医疗服务回归公益性，从经济学理论来说，公益性的医疗服务不体现价值，也不创造财富，它体现的只是社会公平和社会价值，这也是事业单位收入参照公务员标准的原因。 当下中国公务员的收入并不高。2000年前后，我在山西任省委办公厅副主任，月工资收入 1500元，基本没有奖金。与此前我做新华社记者相比，直降 4000多元。这种情况至今未有太大变化，公务员收入一般称3、5、8、1，即科员一级的月收入3000，县处级 5000多元，厅局级 8000多元，省部级月收入 1万多元，各地情况不同。这几年随着物价的上涨，工资也略有提高。公立医院的医生，大抵可以根据职务和职称的不同，参照公务员的标准发放。 由ZF来解决高于当地平均工资 5至 10倍的医生的收入，这就大大有了疑问，甚至成了不可能。可能县长、县委书记就不干。公办中小学校的老师也不干。地方财政就是个吃饭财政，凭什么你们比我高好几倍，而且比省长和总理还要高？还要靠ZF财政来解决？ 从公家单位拿高工资的人，是国有大企业的老总、国有银行的高管等等。他们都是花企业“自己赚来的钱”。 有的官员在政界受阻，职务升不上去，想方设法到国企当老总，或者在国企挣够了钱，再到党政部门当一个“廉洁”的好官。这种往返自如、政商通达、权钱不误的情况毕竟占少数。多数人在公家的单位里工作，一干就是一辈子。哪有好事全占了？ 现在，多数县级公立医院为事业单位。事业单位的含义是“参公”，即“参照公务员”。收入待遇、社保医疗等等，都参照公务员。 现在“事业单位”很多，比如公办教师、环保监测、文化新闻部门，甚至广为民众诟病的“城管综合执法队”等等。在一些农业大县，仅公立中小学和公办教师就占了当地ZF近一半的“财政开支”。 ZF机构经过几次改革，定员定编，行政人员有所压缩，几乎每一轮行政改革——无论“小ZF”、“减少行政审批”，还是“大部制”、“维稳”——准公务员的“事业单位”往往都会膨胀一次。原有的公立医院、公立学校未见改革，近年来卫生行政部门所属的事业单位亦增加不少，财政已经不堪重负，事业单位的全面改革早该着手进行了。 就像中国官员的收入普遍低于发达国家的公务员一样，如果现在要求提高公务员的待遇和工资——更不用说给“城管”提工资了——我想公众恐怕很少赞成。

《无药》试读：三 问题是，发达国家执业医生的高收入从哪里来？中国医生的收入应该从哪里获得？现在有没有这个可能？ 答案是从医疗服务市场获得。为医疗市场提供服务，同样是创造财富。 如果医疗服务市场不存在，缺乏对“医疗服务过程”的正视，就不能激发和驱动这个市场，没有交换，就不可能盈利，因而收入也没有大的不同。医生为一百个人看病和医生连一个病人都没有，他的服务全是公益性的，在创造物质财富上就没有差别。 我们可以作一个粗略的计算。据卫生部门统计，2011年全国公立医院医师日均诊疗 7.1人次，2012年为 7.5人次，高于民营医院医师近2人次。 如果按照北京市大医院的收费标准计算，普通医生（具有中级职称）的挂号费（诊疗费）42元，门诊医生的日均个人纯收入约 300元，按每月工作 20天计算，月收入只有 6000元，显然难以维持低水平的生活，更别说过上舒适和体面的生活了。但按照工作量来看，大体又是合理的。怎么办？ ZF可做的事情应该是，对于日门诊量很少又不得不设置的基层医疗机构——公立镇卫生院或诊所、卫生室——的相关人员，提供财政上的支持：代交养老、医疗等全部五险一金，同时用购买服务等方式，使他们的收入略高于当地平均工资。 县级医院差异很大，应视医疗市场、覆盖和服务区域具体情况而定。西部的县份往往地广人稀，医院自然也需要更多的ZF支持。东中部地区的县级医院大很多，医疗服务量大，年收入数亿元甚至 10亿元的都不在少数，不少医生还有副高甚至高级职称。 按照钟南山院士的计算方法，城市大医院医生日诊疗 50人次，县级综合医院医师日接诊二三十人不在少数。按普通医生日门诊 20人计算，亦有 800元纯收入，月收入 1.6万元。倘若公立医院建立现代医院制度后，实行真正的合同制，医生是自由执业者，医院只有住院医生和护士，和发达国家一样，公立医院的护士依靠ZF财政，医院与医生只是合同关系，医院不靠医生来创收，那么医生的收入全归他本人，这和世界其他地方的医生一样，实现“以技养人”，普通医生月收入 1.6万元、教授月收入 3.2万元、专家 4.5万元，这样的收入水平，在当下的中国，大抵可以过上“体面而有尊严”的生活了。 因此，没有体制和制度上的安排，仅仅依靠医生个人道德和义务的支撑是不够的。 可以说，整个基层医疗系统的国有化或准国有化最终带来的不是效率，也不是公平，极可能是内部医疗资源配置的低效率和微观层面服务质量的下降，因而导致群众“看病难、看病贵”的问题得不到缓解。 我们可以把视线更多地投入基层医疗。 全科医生的执业地点是诊所，多数诊所是私人的。即使英国的全民卫生服务体系中的社区乡村诊所也是如此。在医疗市场中，家庭医生的诊疗是一对一的，由于决策是医生自己作出的，这就难免有失误，也是医生要买保险的原因。社区居民可以选择诊所和医生，诊所医生也有选择转院的机会。 有些国家对服务社区的诊所作了一些规定，如乡村医生有ZF补助。但不容否定，城市中医生的高收入，主要依靠医疗服务（或健保）挣来的，而不是依靠ZF的财政拨款，即使住院医生也是如此。 一般地说，住院医生的收入较低，医院中的技师工资也不高，如英国的公立医院，技师还需从国外引进。公立医院中ZF财政支持的主要是护士队伍。护士职业更需要保持稳定。 国外医生通常无需行政部门的考核和职称评定。当然医学院会有教授、副教授，但实行的是聘任制。医科大学教授要到外面去给人治病，也需先取得全科医生的资格，否则没有处方权。 一个社会组织作过调查，称绝大数医生都不愿让自己的子女继续从事相同职业。中国可能因此出现医生职业后继无人的局面。原因是医生收入不多，劳累过度，还会受到毁谤甚至人身攻击。这在海外的媒体中也有所报道，而在“多数西方国家，医疗职业名利双收，深受家长认可。他们喜欢炫耀‘我的孩子是医生’。但在中国，完全相反的情况日益突出。”“工资低是医学专业无法吸引中国最好的学生的原因之一，临床专业学生毕业半年内平均月薪为 2239元。全中国毕业生平均月薪 3051元，其中医生和护士月薪最低。许多医生还抱怨，越来越多的病人诉诸暴力。中国医院协会的调查称，2012年平均每家医院发生 27.3起袭医事件，而 2008年是 20.6起。据报道，全国316家医院近40%的受访医务人员因医院暴力事件增多而计划转行。”这篇报道发表在英国《金融时报》上，但消息来源是国内，《环球时报》作了“出口转内销式”的刊登，因此难免使人怀疑其数字准确性。 中国医生的收入差距大，城市三甲医院医师与乡镇医院从业者的差距更大。把城市公立大医院医生的工作强度，如“每天接诊一二百名患者”，嫁接到业务量极低、收入很低的某些基层医疗机构医生身上，这也是一些媒体报道夺人眼球的惯用手法，虽然在世界面前展现了一幅令人沮丧的图景，其实大可不必理会。 确实，西方国家的医生属于中产阶级，即使在一些发展中国家，多数医生亦收入不菲。但可以肯定的是，中产阶级是服务业的发展、市场经济的繁荣和个人努力的结果，而不是官方机构“孵化”出来的。 还有一个问题，国外医生年薪究竟达到多少？ 首先，这与市场对医生的需求有关。如果儿科医生紧缺，儿科医生的年收入就看涨，反之，则略有下降。以美国为例，一般地说，医生年收入大抵在 20万至 30万美元，但这是税前的收入。扣税和缴纳保险之后，年薪大约 10多万美元。美国全科医生的保险类似于第三方责任险，若有医疗纠纷，可通过法律解决。当然，认定和赔付是一个漫长的过程。如果医疗事故的原因为治疗失误，出现一两次失误，医生缴付保险的金额就非常大，而且很可能因支付不起保险金，今后再也不能从事医生职业了。美国医生敬业，也有可能有这方面的原因。 在英国，多数诊所的房产归医生所有，医务人员同样享有资产性收益。但进入全民健保体系的私人诊所的房产，需经过社区的同意才能转让，或优先转让给后来从业的医生。 在英国、德国、瑞典和澳大利亚考察时，我到过不少诊所和社区康复中心参观，和医生及他们的助手交谈，了解他们的工作和生活。在日本还参观过被认为是标准配备的诊所。环境优美，设备配置简单适宜，诊所讲求现代化和人性化。 英国的全科医生同样是自由职业者，医生与医院签的合同为每周工作几小时。一个好的医生，可能在公立医院工作的时间为 70%，而拿到的工资只占全部收入的 30%，在私立医院则正好相反。我问为什么？这不是收入与工作量背离吗？给我们培训的专家说，患者求诊于同一位知名医生，在公立医院收费低，但要排队等上几个月。而在私立医院，不用排队就可看，每小时收费 170英镑。患者可以根据经济条件和病情自己选择。再说，在知名大医院里，哪怕只放一张桌子，不发工资医生们可能也愿意啊。 钟南山在十二届人大二次会议的团组会上最后说：“在全世界，医生都是受尊敬的职业，在中国却是例外，医务人员的劳动价值得到回归才能调动其主力军的作用，广大医务人员有很高的医改积极性，只要他们看到医改的好处，看到医改带来对他们的尊重，我希望他们是积极的。我希望广东在这方面走在前面，我们共同努力，才能实现李克强总理说的‘以中国的方式解决医改这个世界性难题’。”激动之后，冷静地一想，不禁笑了，原来钟南山院士所提出的建议，恰恰是以“世界的方式”，解决中国的医改难题！

我们这里2014年每个人才发了3000元，卫生室的办公经费和网络费还要自己出，还要我们天天上班，让我们怎么活啊，如果他们卫生院和当官都像我们一样，你看他们干不干，我觉得现在的新农合是一种退步，束缚了我们的手脚，无论你有多高明的医术也像一个农民一样无用武之地，无药可用。应该把制定政策的人下放到边远山区生活十年他们就知道新农合的政策是不适合广大农村的，只适合城市的发展。

精辟的见解