近忧：盲目用药

    任何药物治疗都有一个达到稳态血药浓度的过程，有时血压控制不理想并非选药不当，而是剂量的问题。
    毋庸置疑，如何让血压尽快达标是高血压患者最期望的事。但临床上，患者常把高血压和原发性高血压混同起来。实际上，许多疾病如急慢性肾病、甲亢、妊高症、颅脑疾病等都可能出现血压升高的现象，称为继发性高血压或症状性高血压；而原发性高血压是一种独立的疾病，其发病原因比较复杂。由于病因病理不同，两种高血压的治疗原则也不相同：原发性高血压只有积极治疗高血压，才能有效地防止并发症；而继发性高血压，应先治疗原发病，才能有效地控制高血压发展。

    患者服药期间，未按时自测血压，仅凭自我感觉服药擅自调整降压药量的情况在临床屡见不鲜。事实上，症状与血压不一定成正比。每个人对血压升高的耐受性存在个体差异，加上脏器损害程度有时与血压高低也不一定完全对等。如果不监测血压而盲目服药,不仅可使病情加重，还可诱发心脑血管疾患。

     临床上，亦有不少患者不遵医嘱用药，而是频繁更换治疗药物，导致血压大幅波动。其实，任何药物治疗都有一个达到稳态血药浓度的过程，如血管紧张素转换酶抑制剂，从服药到理想平稳控制血压一般要1～2周，在此期间不应反复换药。有时血压控制不理想不一定是用药不对，也可能是剂量问题，应在医生指导下对药物的品种和剂量进行调整。

     此外，高血压患者不能用同一个固定的模式服药，而应坚持个体化用药原则。如合并脑血管疾病的患者，应首选钙拮抗剂（CCB）；合并糖尿病、高尿酸血症或尿蛋白的患者，应首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）；合并冠心病、劳力型心绞痛的患者应首选β受体阻滞剂。

   值得提醒的是，利尿剂不适合痛风患者；β受体阻滞剂对糖脂代谢不利，禁用于支气管哮喘患者；CCB不适合心功能不全及严重主动脉狭窄的病人； ACEI、ARB不能用于双侧肾动脉狭窄和严重肾功能衰竭的病人。

    远虑：合理联合用药
    降压药的配伍应有其药理学基础，合理的配方应考虑各药作用时间的一致性、 配比成分的剂量比等问题，联合用药药物间应有协同的作用。
    数据显示，仅有1/3的高血压病人使用一种降压药便可将血压降至正常。随着病情的进展，为了最大程度取得降压效果，单药治疗常力不能及，合并用药有其需要和价值。然而，合并用药时每种药的剂量不宜过大，药物间应有协同或至少相加的作用，不良反应应相互抵消或至少不重叠与相加。而合并用药的品种数不宜过多，以避免复杂的药物相互作用。合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性、配比成分的剂量比等。因此，降压药的配伍应有其药理学基础。

   较为合理的药物联用有如下几种：
  (1)利尿剂+ACEI/ARB：噻嗪类利尿剂主要通过增加钠排泄、减少血浆和细胞外液容量产生降压作用，导致肾素-血管紧张素系统(RAS)的激活，中和其降压作用。如与RAS抑制剂ACEI、ARB联用可减少利尿剂对该系统的不良影响，同时增加ACEI、ARB的降压疗效。小剂量与ACEI、ARB联用即可增加降压疗效，又可减少对糖脂代谢、血钾的影响。

  (2)CCB+ACEI／ARB：CCB通过阻断平滑肌细胞膜上的钙通道，扩张外周动脉血管，有效降低血压，但二氢吡啶类CCB在血压降低同时会导致交感神经及RAS反射性兴奋，削弱其带来的心血管获益；RAS抑制剂ACEI或ARB可抑制CCB诱发的交感及RAS系统激活，两者联用可增加降压幅度，并减少CCB心悸、踝部水肿等不良反应。

  (3)CCB+利尿剂：CCB尤其短效的二氢吡啶类药物存在血管扩张后反射性交感神经兴奋，而利尿剂存在血容量降低诱导的RAS激活，两者小剂量联用将减少大剂量单药治疗对交感系统及RAS的影响，降低利尿剂长期应用对糖脂代谢、尿酸及电解质的不良影响。

  (4)二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂：β受体阻滞剂可阻断二氢吡啶类CCB导致的反射性交感活性增加， CCB的应用也可减少β受体阻滞剂的用量，降低其对糖脂代谢的不良影响。

   特殊人群首选降压方案

    老年患者：应结合危险因素、靶器官损害及老年人常见的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药。临床证据显示，单纯收缩期老年高血压患者可从ARB治疗中获益，可以首选ARB，也可以选用ACEI、CCB、利尿剂。

   糖尿病肾病患者：ARB可抑制糖尿病肾病进展。在糖尿病患者中，为了达到较好的降压效果，常需联用2种或2种以上药物。ARB/ACEI具有明显减少尿蛋白的作用，应为联合治疗的常规组分，若此类药物单药治疗即可达标则作为首选。值得注意的是，有微量白蛋白尿但最初血压在正常高值范围内者，也应使用降压药物，ARB有明显的降蛋白尿作用，应为首选。

   肾功能不全患者：肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件风险密切相关。为了达到目标血压，常须联用多种降压药物。为减少尿蛋白排泄，单独或联用ARB或ACEI。

   卒中患者：在有卒中或短暂性脑缺血发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。可选用ACEI或ARB与利尿剂在常规治疗基础之上联用，也可以选用CCB。

   冠心病和心衰患者：有慢性冠心病的高血压患者可使用噻嗪类和袢利尿剂，也可在利尿剂基础上使用β受体阻滞剂、ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂。有心绞痛者可用β受体阻滞剂或CCB。

   房颤患者：高血压是房颤危险因素，房颤可使心血管事件发病率和死亡率增加2～5倍。ARB在可用于高血压伴房颤患者，也可用β受体阻滞剂或CCB。

   代谢综合征(MS)患者：MS患者均首选生活方式干预，起始降压治疗推荐首选ARB或ACEI，如血压未达标则考虑加用CCB或少量利尿剂。