关于询问病史的重要性

病人的病史采集是医生对患者整个诊治过程中极为重要的一环，它可以决定诊断的准确性和治疗的方向，所需采集的病史一般包括：现病史、既往史、个人生活史、婚姻史、家族遗传史、药物过敏史、手术外伤史、疫区接触史、月经生育史等，这些采集到的病史都要详尽的记载于病历之中（包括正确的标点符号），用于指导临床诊治。

下面谨就近来遇到的两个简单病历说明一下问病史的重要性：

病历一 基本情况： 患者王某某，男性，40岁，离异，汉族，工地工人，河北衡水王盘村人。 主诉： 不明原因右下肢肿胀伴轻微疼痛三天，活动后加重，无发热。 现病史： 患者于三日前晨起时发现右侧脚踝关节处水肿，未引起重视，仍在砖厂工地劳动。近两日肿胀更甚，向上蔓延至膝关节以上部位，并出现疼痛，活动轻微受限。遂来我处诊治。患者既往体健，无发热，无口干纳差，无四肢乏力，无其他传染病及过敏性疾患，吸烟，每日二十支，无其他嗜好，二十二岁结婚后离异，一男孩一女孩，全家均健康，无药物过敏史，无手术外伤史，其他无可记叙。 查体： 体温37C ，脉搏89次/分 ，呼吸18次/分 ，血压120/85mmHg 。发育正常，营养尚可，主动体位，神清合作。皮肤无黄染，无出血点，浅表淋巴结未及。结膜稍充血，巩膜无黄染，鼻窦无压痛。咽充血，左侧扁桃体一度肿大。颈软，无静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，胸壁无表浅静脉。心肺检查无异常。腹部柔软平坦，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音4-6次/分。肾区轻叩痛，无压痛，二便正常。脊柱四肢无畸形，右侧下肢活动轻度受限，可凹性水肿，压痛明显。生理反射存在，病理反射未引出，无脑膜刺激征。

                                          初步印象：上感（扁桃体肿大一度）
                                                    右下肢水肿原因待查
                                                    肾功能异常

进一步检查： 血、尿、便常规正常；腰椎及右下肢X线片正常；肾功能检查蛋白尿（+）。 初步治疗： 对症支持治疗；脱水利尿治疗；抗炎治疗。 1、 20%甘露醇250ML 每日二次 静滴。 2、 5%葡萄糖250ML 注射用七叶皂苷钠10MG 每日一次 静滴。 3、 0．9%生理盐水250ML 青霉素钠960万 每日一次 静滴。 4、 5%葡萄糖250ML 维生素C 3G 每日一次 静滴。 查房记录： 第二日，查患者肾区叩痛如昨，右下肢肿胀稍轻，可陷性水肿如旧，轻压痛。于是详细追问病史，患述于十二日前曾患牙周炎，外院曾处方止痛剂抗炎剂数量不等，药名不详，疼痛口服即止，效果显著，连日来未停药。考虑为非甾体类镇痛药与肾毒性抗炎药所致的肾损害。 进一步对症支持治疗，加大液体用量，加用利尿剂，预防肾功能损害。五日后痊愈。 诊为：上感 非甾体抗炎药肾损伤

病历二 基本情况： 患者路某君，男性，37岁，已婚，汉族，务农，河北衡水路洼村人。 主诉： 腰部及右下肢疼痛三天，休息后不缓解。伴右下肢乏力、麻木。 现病史： 患者于两个月前收小麦以后渐觉腰背部疼痛，以后逐渐向臀部及右下肢放射，未引起重视，直至七日前疼痛更甚难以自行缓解，自服止痛剂（药名剂量不详）。近日，疼痛累及右下肢并出现麻木感，右下肢活动受限。遂来我处诊治。患者既往体健，偶尔少量饮酒不吸烟，无其他传染病及过敏性疾患，无手术外伤史，全家均健康，无药物过敏史，无其他嗜好，其他无可记叙。 查体： 体温36.5C ，脉搏70次/分 ，呼吸18次/分 ，血压170/95mmHg 。发育正常，营养尚可，被动受限体位，神清合作。皮肤无黄染，无出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及。结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻窦无压痛。咽部无充血，扁桃腺无肿大。颈软无抵抗，无静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，胸壁无表浅静脉。心肺检查无异常。腹部柔软平坦，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，莫菲征（—），肠鸣音2-4次/分。肾区无叩痛，脊肋角无压痛，二便正常，睡眠尚可，纳差。脊柱四肢无畸形，生理弯曲如常，右侧下肢活动受限，无水肿，第四、五腰椎压痛明显，直腿抬高试验阳性，重压右侧L4、L5腰椎脊间孔可现沿右下肢后外侧走行的麻木感。各生理反射存在，病理反射未引出，无脑膜刺激征。

初步印象： L4、L5腰椎间盘突出 腰椎骨质增生 高血压二级（高危组） 腰椎管狭窄待查？ 进一步检查： 血、尿、便常规正常； 腰椎及右下肢X线片示：L4、L5腰椎间盘突出明显伴骨质增生； 未见狭窄椎管； 右下肢骨质纹理清晰未见异常。 初步治疗： 手法复位后对症支持治疗；脱水止痛抗炎治疗；降血压治疗；拟行中医药治疗。 1、20%甘露醇250ML 每日一次 静滴。 2、5%葡萄糖250ML 注射用七叶皂苷钠10MG 每日一次 静滴。 3、5%葡萄糖250ML 复方丹参注射液20ML 每日一次 静滴。 4、美洛昔康1片、氨基葡萄糖1片 每日二次 饭后口服。 5、中药：独活15G 寄生10G 申姜15G 鸡血藤20G 当归10G 元胡10G 乌梅10G 狗脊15G 丹参20G 地龙10G 威灵仙15G 五加皮15G 木瓜10G 伸筋草15G 透骨草20G
每日一剂 睡前水煎服 查房记录： 次日，患者述双下肢不能活动，自我感觉麻木难耐，开始出现在双足部，逐渐发展至双臀部，麻木感对称，深度两侧等同，下地行走须两人搀扶。遂继续追问病史，该患于两日前曾因食用不洁食物而致腹泻一天，次数为8次，自服诺氟沙星和泻痢停后而愈。故此次所现临表考虑为低钾性周期性麻痹，嘱患者做电解质检查得钾离子2.5MMOL/L。 给予5%葡萄糖2000ML 10%KCL 6.0G 缓慢静滴 痊愈后继续以上治疗。 诊断： L4、L5腰椎间盘突出 L4、L5腰椎骨质增生 高血压二级（高危组） 低钾性周期性麻痹

综上可见： 临床医生在诊疗工作中详细询问病史，起着举足轻重的作用。各科医务工作者一定要力求做到细致入微、面面俱到的详尽的了解患者的方方面面，以便于更有利的与疾病做战。在河北医科大学第二附属医院的时候，曾目睹一位优秀的医学生在为一位心脏起搏器手术的患者，询问病史长达两个小时之久，深有感触的看到了这位学生的未来。与疾病作战不是一个人的战斗，只有医生与患者更好的沟通与配合，才能更有效的治疗与康复，甚至于在心理上给予患者放心与安心，更大程度上减少医患纠纷与医疗事故的发生。