大家好!非常高兴能来基层论坛和广大同仁、网友交流,自知学识、经验有限,本不敢到此班门弄斧,,我反复思考这是难得的与大家交流、锻炼、提高的机会,才斗胆以“中医,请各位同仁多多批评指正!我认为“学问”二字,既得“学”又得“问”,做学问、做临床的过程,是不怕问、不怕出丑的。因此,凡我传上帖子中出现的问题欢迎大家提问、讨论、指出错舛之处,进而推心置腹地畅谈制方遣药之道。我想人生之乐趣,莫过于此!
既然要谈“中医处方思路、方法与技巧”,就要说到方剂的始萌,晋代皇甫谧在《针灸甲乙经》序言中云:“伊尹以亚圣之才,撰用神农本草以为汤液。”所以有传说方剂是始于伊尹以鼎烹说汤,以烹调、五味为引子,分析天下大势与为政之道。那我也先由最近一个和药膳食疗处方有关的临床病案说起吧!
近3-4个月来,一位退休回农村养老的张大爷,平时是个乐天派,但最近很少看到露面了。这不,“说曹操曹操到”,周五晚上我刚要休息,有人敲门要看病,我起来开门一看是张大娘愁容满面、很着急的给我说她张老先生今年已经70岁高龄了,平时除了有点高血压,服用少量降压药控制一直较好。近几个月来身体逐渐消瘦,经于省中医院检查发现:胃CA晚期,并经家庭会议讨论决定已进行了“胃大部切除术”,目前正在进行术后第3次化疗。化疗过程不很顺利,老爷子一直不想吃饭,乏力,睡眠不好,经常便秘,多年控制较好的老高血压(我以前经常帮着开点“益母降压茶”等,效果还不错)也变得象“锯齿”样忽高忽低,要我去看看。
我一进门,只见床上老先生神情忧郁,无精打采,双眼微闭,不时地翻身,轻声呻吟。老先生看到我后,眨了下眼睛,嘴唇翕动了两下,算是与我打招呼了。与张大娘寒暄几句,我就详细询问起病情来。
现将四诊资料整理如下:现患者食纳差、纳谷不馨、口干不欲饮,偶有恶心感,长期靠输注脂肪乳、白蛋白等补充营养,但血液白蛋白检查仍较低,虚烦不眠,午夜易于血压升高至165/100mmHg(晨2-4时测量数次)、夜尿频2-3次/晚(前列腺肥大病史数年)、大便2-3日一行,量少而干,艰涩难行。术后几个月来易于外感,然又自觉烘热感,易于出虚汗。查体:精神忧郁,情绪低落。闻及轻微呃逆声、口气略有气味,肌肤发热,扪久则不觉热,血压130/85mmHg,舌嫩红无苔、舌面无津液,脉象弦,重按无力。
了解完病情,我的初步诊断是:虚劳(胃CA术后),气阴两伤,虚热内生,虚阳上浮。我对张大娘说,中医对老先生病的治疗和西医不一样,不能急着去考虑肿瘤本身的问题了,需要采取综合措施保护正气,留得青山在,不怕没柴烧。此时需要缓缓培其正气,养阴清热,夜间临睡前再适当配合中药外用,以引火归元,安定神志,调节血压。尽管张阿姨听不太懂我们中医的专业术语,但是她知道我一贯临床处方非常小心,因为我以前给她说过,我对开中药方的态度是“战战兢兢,如履薄冰,如临深渊,如擒龙握虎”。记得当时老太太还把我这几句话到处传给那些“活到老,学到老”的老年人,倒是帮我宣传介绍了不少病人,呵呵!
好了,言归正传:患者病程较久,病势较重,久患CA疾,历经手术、化疗的反复“摧残”,胃气受戮,元气大伤,脾胃后天之本无以运化、转输精微,则纳食减少,血液白蛋白不升;老年、病久、化疗致气津暗耗,胃阴不足,久必及于肾。此种情况下,只宜缓图,不可峻补。另虽有“火神”一派力倡所谓“阳主阴从”、 “阳生则阴长” 、“扶阳以益阴”之说,然颇有些畏首畏尾,难以落笔而书以姜、附重剂,且患者排斥气味不佳之药液入口,经思虑再三,我打算先采用轻剂、食疗、外用等法,缓缓图之。在《备急千金要方》第二十六卷就专门列有专篇“食治篇”, 原文云:“仲景曰,人体平和,惟须好将养;勿妄服药,药势偏有所助,令人脏气不平,易受外患。”,这段话的意思是说,人体本来应当是气血平和的,如果好好养生,应该不会生病;最好不要随便吃药,吃药也许对某些方面的疾病稍有帮助,却也因为其性味有所偏(即药物的偏性),把握不好常会造成脏腑气机的不平衡,反而更容易受到外邪的侵袭。可见,这正是“药王”倡导“食治不愈,而后药疗”观点的具体体现。
由于患者张老先生自从手术后,对吃药非常反感,加之有点恶心,坚决拒绝再服用中药汤剂。我就给他量身“打造”了一系列特殊的综合治疗处方,且听我一一道来:考虑到口感问题,结合“药补不如食补”的古训,且需要长期服用,所以我的第一张处方是一个内服食疗方,组成如下:
太子参15克、苡仁20克、麦冬10克、沙参10克、
桑椹子10克、黑米15克、黑芝麻15克、浮小麦30克、
炒鸡内金10克(洗净,单包)、生麦芽30克、乌梅3克、红枣6枚 。
我还特意把此处方的煎服方法,单独详细地写在一张处方签上:上方加水适量,微火熬3-5小时,至米烂熟,半稀半稠即可。先连续服用3-5日后再逐渐调整处方,随时都可以服用,宜少量多次服用,不要一次大量服用。同时,我还告诉张阿姨,平时可以根据老先生的口味适量蜂蜜、冰糖以调口味(要象老小孩一样哄着、顺着他);若有恶心明显可少量临时服用生姜汁20ml或鲜橘皮擦舌面以止呕。此法非常效验,我在临床经常使用,记得《方剂学》教材中也有谈到。
我处上方以太子参、苡仁、炒内金、红枣配伍为主,甘淡清补,健脾助运而不滞;沙参、麦冬、乌梅、冰糖之属为辅,以微生津液而不腻;桑椹子、黑米、黑芝麻、蜂蜜以缓补肾之阴精兼以通便,又有治未病之先机;浮小麦、乌梅以敛气阴、止虚汗;尤以生麦芽性味甘平为佐,功可消食健胃,又具生发之性而善疏肝,虽能疏肝而无温燥劫阴之弊,临床可任久用、重用。诚如张锡纯所云:“虽为脾胃之药,而实善舒肝气。”我处此方剂的特点就在于用药平淡,甘平、甘淡为先,食疗为主、剂量较轻,用药动静结合(如以沙参、麦冬等为静药,以炒内金、生麦芽等为动药),固守中州脾胃为主,兼顾肾阴、肝气,少佐疏泄与酸敛之品,以微火久煎、少量频服。曾有老中医云“平淡之极,即是神奇之极,最为平淡是从容。”
本方只有极为平淡、和缓,始能发挥如“春风化丝雨”、“润物细无声”之功效,看似效力不强,实则效力“至强”!反之,肆意给予大剂滋腻中药,则本已极度亏虚之胃气反受其戮害!
继内服方之后,我又处了个外用方。为何还要处外用方呢?听我来说下理由。记得清代“膏药大师”吴师机发现传统外治疗法有简便、效捷和经济的优点,他在《理瀹骈文》中即打破了以往医生偏于内服药饵而轻于外治的惯例,大力推崇外治疗法,并认为“外治之理,即内治之理”,特别是“膏药多验于穷苦人家”。我常配合一些简便廉验的外治方法。
我就是根据张老先生每易于夜间血压升高,系虚阳上浮而外越之故,乃以吴茱萸研末醋调外敷足心,以引虚阳下纳本位。加之虑其厌恶中药味道、惧其口感不佳,拒绝服用的特点,为方便起见且使患者能够依从并坚持治疗,我又采用了吴茱萸外用的方法:取吴茱萸100克,共研成极细末,分成10份,每次取2份,临用前以食醋调成稍粘稠糊状,临睡前温水沐足后,各取1份敷于足心涌泉穴(在足掌前三分之二凹陷处),外以纱布包2-3圈,并穿袜子以防脱落。次晨即可取下,连续用3-5日。此法既能引火归元以降低夜间血压,又可降逆止呕,一举两得。呵呵,在《步入中医之门》一书中,看到道少斋教授也善用此法,值得我们好好借鉴学习!
大家比较熟悉的是采取传统煎服法,常配伍治疗脘腹冷痛、厥阴头痛、疝气疼痛、虚寒痛经、呕吐吞酸、寒湿泄泻以及脚气肿痛等多种病证。结合一些名家经验及我个人的临床用药习惯,常将吴茱萸单用或适当配伍少量其它中药,一起研成细末,以食醋或清水适量,调成糊状,外敷于足心涌泉穴、肚脐神阙穴或者根据情况敷于患处局部外用,和道少斋教授用法有所不同,我所运用治疗的范围有所扩大,如治疗高血压病、失眠、溃疡性口腔炎、鹅口疮、腮腺炎、小儿流涎不止、肠道粘连、小儿水样腹泻以及湿疹等多种病证,若能恰当配合内服中药,效果更佳。我个人体会,这样用药,不但有较好的疗效,患者易于接受,还具有用药量少、安全可靠、操作简便等优点,深受患者的欢迎,建议大家不妨酌情一试。
最后,富有中医药特色的养生调摄方法,也在张老先生身上得到了体现。如嘱咐竭力以语言开导,调畅情志,促使其树立战胜疾病的信心!及时适当加减衣服,慎防感冒;适当参与轻体力锻炼、散步;平时可以舌抵上颚,作细微气息深呼吸,待唾液满口再缓缓咽下以生津液,并防口干。教给家属定时给予拍背、按摩华佗夹脊穴,促进气血流畅;定时腹部轻柔按摩,顺、逆时针各20-30次,以促进胃肠运动,防治便秘。
以上说了这么多,您可能会问张老先生的病情现在到底怎样了?很欣慰地告诉您,经过一个多月的辨证调整食疗处方,以及精心的调摄护理,张老先生用药后,胃口渐开,面色红润,体质慢慢恢复,血压恢复到正常偏高水平未再有大的波动,睡眠已无碍,大便通畅日一行,仅余小便仍较正常为频。
写到这里,我也很累了,留1个小问题请大家指点 ,本例病案的诊疗过程还有哪些修正与补充?
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发布于 2008-05-05 23:19:13 IP 属地·中国|重庆|重庆市
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