肠套叠 患儿男，3岁，因腹痛3天，加重1天就诊，腹痛为阵发性，持续数分钟，按摩后可缓解，不伴出汗、呕吐、腹泻，无热，不咳，纳食梢差，近2天未大便，也无明显不洁饮食史，此病前患“肠炎”已治愈，2个月前驱过虫。查体：精神稍差，未见痛苦表情，体温不高，咽部轻微充血，双扁桃体不大，心肺无异常，腹平软，无压疼，无反跳痛，未触及包块（3次）肠鸣音活跃。其余检查均未见异常。（出于担心）查血常规WBC 8．2 X10/l，N 65％，L 32％。诊断：腹痛待查（咽炎，肠系膜淋巴结炎？肠痉挛？，寄生虫症待排）。给予抗炎、解痉等，约10几分钟后，家长抱患儿返回，说孩子又痛了，进一步检查，发现患儿面色较刚才发白，额头出汗，周身皮肤潮湿，右侧腹部较左侧似紧张，仍未触及包块，恐有外科情况，急做腹部B超，结果提示肠套叠，急转外科，钡透下套叠松解复位，次日又套入，再次复位。痊愈出院。该病例虽不算误诊误治，但也太不典型了，以前见过的肠套叠，总有一点线索可抓，母亲述说的腹痛起初未看到，查体仅有咽部轻微充血，一般情况下不发热的很少化验血常规，患儿再次返回，疑似阑尾炎。外科主任告诉我，“你做B超作对了，如果做X线就麻烦了，因未完全套死肠道无梗阻征象，看不出来” 。分析该病因以此前的肠炎有关，肠炎虽愈，但肠功能仍紊乱，可能一会套住，一会又恢复，反反复复，庆幸的是未套死，所以一直没出现梗阻症状，也没有果酱样便。 经验：一是症状与体征不符时，要做常规检查；二是在肠套叠的检查，B超优于X线。对于怀疑肠套的病人，我一般要留病人在旁边观察，一定要亲自看到至少一次发作才罢休，这样不但有助于准确判断病情，家属的描述往往不准确，而且能避免不必要的纠纷。 有一天晚上值班，一个10月患者因呕吐腹泻来诊，刚开始吐泻均有，半天来只吐不泻，阵发性哭闹，精神欠佳，补液对症处理，无缓解，高度怀疑肠套叠，腹透只有胀气，不支持，于是做直肠指诊，未见血便，不甘心又用开塞路通便，排出少量黄色粘液便，差一点放走患者，十几分钟后排出果酱样便。好险！ 教训：儿科急诊工作量很大，病人一多难免诊查时间减少，观察不仔细容易漏诊，再忙有疑问的病人也不能放过。

过敏性紫癜腹型 我碰到两例小儿腹痛，于中上腹痛伴呕吐，症状及体征象胃炎，排除外科急腹症。首例予抗炎制酸解痉等处理两天未见好转，正当束手无策时，患儿双下肢出现出血点，恍然大悟，为过敏性紫癜腹型，经激素治疗当天效果显著。临床上有时腹型过敏性紫癜皮肤出现紫癜或出血点较晚，故常延误诊治，据说有的当阑尾炎手术。 为了减少误诊大家需注意检测以下指标：血糖（很多昏迷的及新生儿尤其要测）血压（帖子里有很多惊厥的是高血压脑病）甲状腺功能（有些患儿反应差尤其新生儿吃奶少时要警惕，另外不明原因的心动过速都要查），另外查体时要注意皮疹（好多腹痛的患儿其实都是腹型过敏性紫癜）。 亚硝酸盐中毒 患儿女，32天，已”发绀4天“为主诉入院，此前被怀疑先天性心脏病，曾做心脏彩超示：室间隔2度缺损，患儿发绀较重，年龄偏小，转入我科，当时是我们值下午班，该患儿来时整个脸都发青了，但是听心脏时，并没听见明显杂音，呼吸急促，有水泡音，在检查的过程中，患儿突然哇哇大哭，从哭的声音和紫绀的程度来看，该患儿已对这种情况有很强的耐受性，经过体检，怀疑是否是亚硝酸盐中毒，后问家属确认人工喂养，用的是自己家里挖出来的井水，有点咸，我们立即吩咐值班护士，先挂上美兰，（因为患儿已经能耐受发绀，病情发展不会太快？），然后给予维生素C，抗病毒，消炎等措施，交班时该患儿发绀已经明显改善，第二天就出院了。我说这个病例的目的，希望大家对亚硝酸盐中毒提高警惕！请多指教~~~~~

先心误诊为喉炎 患儿、男，7月，因“声嘶1个月”入院，外院一直拟“喉炎，先天性喉鸣”治疗无好转，来我院，入院查体：反应一般，面色稍发绀（患儿是农村的，有点脏兮兮呵呵），两费呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心率160次/分，心音低顿，腹软，肝肋下3cm，NS(-)。开始也考虑喉炎，但觉得患儿心率偏快，心音低顿，肝也偏大，故还是做个心超再说，结果心脏B超示：先天性心脏病：室间隔缺损（9mm），房间隔缺损（7mm），不完全房室通道。EF值只有27%。原来患儿因室缺太大，心脏杂音反而不明显，大的缺损引起左房增大压迫了喉返神经引起声嘶（老板曾反复教导过的，现在才想起），现在患儿都存在心功能不全了！再仔细追问病史患儿吃奶时一直有停顿，多汗！因此儿科医生遇到声嘶的患儿一定多个心眼，要考虑先心的可能，仔细问病史并予查心脏B超！反正不管怎样我这次是牢牢记住老板的教导了呵呵。

重症肺炎 患儿，女，6岁，来时症状不成统一，临床表现不明显，但胸片提示：支气管肺炎表现，筛查类风湿因子高达3747，其他风湿免疫类检查均正常，后胸部CT提示双下肺重症肺炎，经抗感染治疗后，患儿一般情况可。但那天晚上，患儿突然再次高热，体温39。6度，满面通红，鼻翼煽动，口唇紫绀，甲床青紫，四肢冰凉，心律：160次/分，呼吸60次/分，三凹症，两肺未闻及干湿罗音，心音有力，无杂音，腹软，腹部皮肤网格状红斑，肝脾不大，余检（——）。当时我一看这症状就以为挺严重的，就是心衰前表现了，不敢怠慢。后经主任一看，综合考虑就再次是受凉复感，予推热处理后，病情缓解。当时急查血象，后来回示结果证明这一点。 以上告诉自己，不能过于主观，临阵惊慌，仅仅见到表象就忽略最深处那些不易查到的/确最有诊断意义的临床表现，比如，未闻及干湿罗音，心音有力，肝脾不大等。临阵要多考虑一点，具体到每一个患儿身上，考虑食物/药物/接触物/发病前是否有易感史 ，考虑患儿本身身体状况，结合对疾病的反映情况综合分析，比如：偏瘦，体质偏弱，比如高热本身就会有心律增快。 看来，自己临床还是太差了，需要多积累。 纵隔肿瘤 一男孩，12岁，“咳嗽两月”就诊。刺激性咳嗽，无痰，无喘息，日轻夜重，侧位是略轻，无发热。双肺呼吸音对称，无罗音。两次胸片示肺纹理略粗，当地考虑变异性哮喘，予以抗炎，抗过敏，解痉等，病情加重。考虑体位关系，加了一个侧位片，提示纵隔肿瘤。回顾第2次胸片，可见纵隔略宽，大家均未注意。所以，在正位片未发现明显问题时，别忘了侧位，特别是基层医院缺乏更好的设备时。

误服地芬诺酯片 前一段看过一个病人，2岁男孩，主因误服地芬诺酯片1小时就诊。一小时前患儿误服复方苯乙哌啶约20片，服后无明显异常。来诊后考虑服药时间短，立即给予洗胃处理，但在洗胃过程中患儿出现嗜睡，同时呼吸减慢，并伴有颜面发绀。考虑出现药物抑制呼吸中枢情况，立即停止洗胃，予以建立静脉通路，输注呼吸兴奋剂，患儿病情逐渐好转，颜面转红，呼吸平稳，观察两小时，患儿一般情况好，家属要求回家观察，随诊两天患儿无任何异常。从此后中毒病人就诊后先建立静脉通路。 胃食管反流误诊为咳嗽变异性哮喘 患者，男，12岁。反复咳嗽四个月，多家医院诊断为支气管炎，按其病治疗，给予抗生素，止咳药等口服。病情没好转，而且加重。一个多月前，到市医院治疗，诊断为咳嗽变异性哮喘，病情还是没有改善。半个月前，来我院治疗，在详细追问下，患者平时有反酸，偶尔胃热。电子胃镜显示胃食管反流，按胃食管反流治疗痊愈出院。

腹型癫痫误诊为胃肠炎 前年我看过一位患者。女。9岁。腹痛半年，腹泻一个月，在当地医院按胃肠炎治疗，未见好转，反而出现腹泻。近来转我处，查体，精神欠佳，腹部没什么特别特征，肠鸣活跃。给予查脑电图示；腹型癫痫。这是罕见的病例。 直肠阴道瘘误诊为泌尿道感染 患儿，女，2月，因“排尿时哭闹10天”入院，无发热、呕吐、腹胀，无神萎、纳差。生后母乳喂养，大便黄色稀烂，4-5次/日。入院查体：心肺（－），腹稍胀，未及包块，按压无哭闹，外阴潮红。门诊尿常规：WBC3+/HP。腹部B超：未见异常。入院后考虑：泌尿道感染，予抗感染治疗3天，仍有排尿时哭闹。家长诉有时可见黄色样物夹杂在尿液中。仔细观察患儿排便，可见黄色稀水样粪从阴道口流出，伴有气泡，有肛门，会阴部无瘘口。转到儿童医院进一步检查，确诊：直肠阴道瘘。教训：婴幼儿泌尿道感染时要特别注意查找引起感染的原因。此例中，患儿肛门正常排便，不详细询问病史，很容易漏诊。

狂犬病 儿科的门诊总是很热闹，上午时从下面来一对夫妇带一男孩，12岁，诉间歇性发热，喉咙中痰鸣音五、六天，在乡医院治疗二天症状无明显改善，所以来县医院就诊。查神清，精神萎靡，浅表淋巴结不大，瞳孔正常，眼神特别，颈部似有抵抗感，双肺呼吸音粗，可闻及粗大痰鸣音，心率快，腹软但拒按，其他均无阳性体症。即给予血常规，胸片等一般常规检查。但在我的印象中，总觉得这个小孩怪怪的，可又说不出个所以然。个多小时后，检查结果出来了，血象高，胸片示双下肺感染。我就按一般的抗感染治疗，一边开处方，一边继续询问家长，小孩病的这几天有什么特别，家长回答说也没什么特别，只是不吃东西，而且很害怕，可能是怕打针。听到这时我有些警觉，再问，发热的孩子要喝开水，家长回答别说喝开水，看到水就怕。我一听脑子中印定这是个“狂犬病”，但我仍不动声色，以前小孩被狗咬过吗？咬过，那是两年前带他走亲戚的路上咬的，现脚上还有块疤。我顺手拿起桌上的检查单，对小孩的面扇了几扇，小孩立即就出现一阵面肌痉挛。最后确诊——狂犬病。 2岁男孩，因急性支气管肺炎伴心衰由下面医院送转入院。查体温38。8度，脉搏、呼吸快，急病容，面唇发绀，嗜睡状，流涎，喉中痰鸣声响，双肺满布湿罗音，心率快，心界扩大，肝大肋下三指，腹软，余阴。治疗按心衰处理，第二天，心衰症状稍缓，有一问题突出就是流涎，护士一天间歇性吸痰仍源源不断，和一般的肺炎并心衰情形不同，有了上次经验，我便问家长小孩是否被狗咬过，回答说被一只狂猫抓伤，后猫自已走失。至此，我立即请示会诊，结果诊断——狂犬病。 经验：病史询问往往是诊断疾病的关键，而我们现在往往轻病史而重实验报告。

急性化脓性阑尾炎 今年6月收治一例发热、腹痛9岁患儿，一周前曾有感冒症状，近3天食欲减退。发热（40度）、下腹痛、腹胀1天，入院后查体:腹隆，下腹部腹肌紧张(入睡后触诊腹肌软)，下腹压痛伴反跳痛，但压痛点不固定，肠鸣音消失，诊断为急性化脓性阑尾炎，但腹透提示小肠胀气，未见气液平面，两次查血常规WBC正常（6~9。00×109/L，中性0。75~0。85)，两次复查尿常规提示镜下红细胞(+++)，故对诊断产生了怀疑，决定再观察一下。给予抗炎、补液等处理，第二天早查房，患儿呻吟不止，诉腹痛（能安静入睡），查体腹稍隆，但腹肌软，下腹仍压痛，肠鸣音未听及，腹泻四次（黄色水样稀便），复查血常规正常、尿常规正常，仍发热（37。5~39度）。当晚查房，患儿腹痛明显，呻吟不止，不敢再继续观察，故行剖腹探查术，发现阑尾为盲肠前位，已穿孔，腹腔内较多脓液，肠壁明显脓苔，似乎穿孔已久。患儿术后恢复可。 一般认为急性肠系膜淋巴结炎先发热，后腹痛，常伴有上呼吸道感染史，白细胞计数升高不明显，腹部常无腹肌紧张，压痛非固定，等等。对比两例误诊病例，临床症状均不典型，均怀疑过急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎诊断，临床上有时候要准确判断实非易事。第二例慎重过头，忽视了病程中肠鸣音消失这一重要体征。在处置上，应根据小儿阑尾壁薄、患急性阑尾炎极易穿孔的特点，适当放宽手术指征，既使做了看起来不必要的手术，但避免了阑尾穿孔的后果，是所谓“两害相权取其轻也”。

儿童颅内肿瘤 患儿男，1岁2月，主因呕吐半年在外院诊断为“胃粘膜脱垂”，建议外科手术治疗，转入我科要求给以内科保守治疗。我接诊的病人，问病史的时候，患儿半年来呕吐时轻时重，无发热，无腹痛腹泻。入院前曾在多家医院按“胃炎”给以消炎治疗，在一省级附属医院行上消化道造影提示：胃粘膜脱垂，建议手术治疗。查体：生命体征平稳，神清，颈软无抵抗，心肺听诊正常，腹软，全腹无压痛反跳痛，肠鸣音正常存在。入院后急查电解质、血气、肝肾功能正常，血糖正常。给予消炎、抑酸，吗叮啉促进肠蠕动止吐。入院当天晚上患儿出现烦躁、双眼凝视、呼吸不规则，心率慢。给予急查头颅CT报小脑巨大肿瘤！ 教训：长期呕吐的患儿，一定要警惕中枢性呕吐这根弦，不能只在胃肠道上下功夫，思路要开阔。 儿童颅内肿瘤的在肿瘤中的发病率相当高，仅次于白血病，居儿童肿瘤的第二位。儿童颅内肿瘤比较常见的症状体征可有呕吐、头痛、视乳头水肿、视觉障碍、头颅增大、复视、意识障碍或精神异常、颈部抵抗、癫癎、发热等，因表现多样化，易误诊。 误诊原因可能与下列因素有关：①儿童不能正确叙述其症状的发生、发展经过，病史不确切，查体欠合作，不能早期发现阳性体征。②儿童良性颅内肿瘤较成人少，病情进展迅速，就诊时常已为后期。儿童颅内肿瘤好发于中线部位或后颅凹，常早期影响脑脊液循环而致颅内压增高，压迫脑干等主要结构，故病程短。③儿童神经系统发育尚不完全，代偿能力较成人强，颅内肿瘤的定位体征较成人少。④儿童颅内肿瘤的许多症状与其它疾病相似或出现在其他疾病之后，故常被医生所误解。医生对小儿神经系统的特点及颅内肿瘤的临床表现认识不足，满足于常见病的诊断。 　　为了使儿童颅内肿瘤能获得及早诊治，必须在思想上保持警惕。凡有不明原因的头痛、呕吐、视力改变、生长发育异常及癫癎发作等症状者，应进行反复细致的神经系统检查，及时行头颅CT、磁共振成像等影象学检查，以尽早得到诊治。 男孩，1岁8个月，因“精神差，呕吐三天”入院，伴低热，咳嗽。查体：精神差，神志清，瞳孔等大，颈软，咽红，肺部无罗音，心率88次，心音尚有力，律齐，无杂音，腹软，肝脾不大，克布氏征阴性，双巴氏征阳性对称。查心电图示ST段下移，心肌酶谱LDH。CK均增高。诊断为上感并心肌炎，给予营养心肌等支持治疗，患儿仍频繁呕吐，精神萎靡，心率始终在100次/分以下。约两周后行头颅CT检查发现颅内肿瘤。 患儿，10岁，因晕厥一天入院，入院后出现嗜睡，心率50，急查心电图示：心律不齐，结性逸搏和停搏，考虑为心肌炎致阿斯综合症，但与相关治疗后无好转，后查头颅螺旋ct示小脑部肿瘤。考虑为颅内肿瘤致脑压升高，引起心动过缓。后外科会诊后确诊为小脑部肿瘤。放弃治疗。可见小儿病情的复杂性。 这样的误诊令人痛心，我提请各位同仁以后在碰到这样的病人时，一定要注意以下几点：一、颅内压增高可以导致心率减慢：二、婴幼儿颅内肿瘤常无典型的颅内压增高表现；三、在诊断疾病时，应多问几个为什麽，不要一叶遮木。

酮症性低血糖 患儿3 岁上午9点，+因惊厥5分钟急诊，（家在医院旁边），急予安定静推 抽风停止，病儿入睡。嘱查血液生化检查，家长述有2年癫痫病史，规律治疗半年效果不好，现不规律的服着各种药物（中药、补脑药、有时是丙戊酸），每年抽风发作3~4次，每次到医院输液能量，即恢复，不同意查血。家长要求输液。解释病情：癫痫病人目前情况不需输液，相应的检查及正规治疗是必要的，家长仍不同意，即观察30 分钟，病人仍深睡不醒，且不能唤醒，抽血检查后，输注5%GS+能量，5分钟病人清醒，10分钟恢复常态，血生化报告：血糖1。5MMOL/L，急送同份血查胰岛素1U，血酮体+++，尿酮体++ 详问病史：病儿总在清晨或上午发病，“从来都未来得及吃早餐就抽风”，诊断：酮症性低血糖。本病在儿科很常见，它是因为糖代谢异生通路中的丙酮酸代谢异常而致，课本上说是儿童低血糖的最常见的病因，只是很少诊断。常发生在清晨或未进早餐的上午。本例因误诊癫痫，每次发作碰巧无意输注含糖液缓解，使病情长期误诊。