患者,女,72岁,农民,言语欠清晰半年。
患者原先是个说话利索、嗓门大的人,干农活也是一把好手,半年前开始出现言语欠清晰,语声低微,转身不灵活,活动转迟钝,未经特殊治疗,症状持续不缓解,也无明显加重。近段时间以来,出现食纳差,原来能吃两碗饭,现在只能吃一碗或者大半碗,再多吃就会恶心作呕,并且出现夜间两小腿抽筋样疼痛(此症状之前也有过,但最近有加重趋势),在诊所给予口服钙片等治疗,效果欠佳,故来我院就诊。
既往史:高血压病史数年,未规律口服降压药及监测血压。急性胆囊炎病史,7、8年前有右尺骨(桡骨?)骨折病史(具体未见x线),经夹板固定治疗治愈,但活动稍受限。
查体:BP140/80mmHg,神清,精神可,言语欠清晰,语声低微,话多,喋喋不休,瞳孔等大等圆,对光灵敏。伸舌左偏,颈静脉无怒张,呼吸平稳,肺部未闻及干湿性啰音,心律齐,无杂音,腹部平软,无压痛,肝脾未及肿大。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
查头颅CT示:所扫层面未见明显异常。
实验室检查:血常规、肝功、肾功、血糖、血脂、心肌酶谱,电解质,血沉、抗O、类风湿因子,同型半胱氨酸均正常。
考虑患者病程已久,诊断为:1、脑梗塞后遗症。2、老年性骨质疏松症?
给予:1、川芎嗪注射液120mg静滴。
2、甲钴胺0.5mg静滴。
3、脑复康注射液100ml 静滴。
4、葡萄糖酸钙注射液20ml静滴(稀释后)。
5、阿法骨化醇软胶囊2粒口服,1次/日。
6、阿司匹林肠溶片0.1口服,1次/日。
7、辛伐他丁片20mg 口服,1次/日。
用以上药物2天后患者无明显反应,小腿抽痛无缓解,予加用芍药甘草汤:白芍24克,炙甘草12克,水煎每日一剂。
针对这种病例,大家在诊断和治疗上有什么好的意见和建议?求指教!
发布于 2015-07-19 18:04:10 IP 属地·中国|江西省|南昌市
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