呼吸系统急症

                      一. 发热鉴别诊断
发烧是最常见内科急症。根据病程及急诊临床思路可分如下三个大类。

【发热三大分类】 1,初次来诊者，最常见发热疾病为：普通感冒、流感、化扁，肺炎（肺部感染），肠道感染，泌感。 2, 经按感冒处理发热不退者，病程在3-5天或1周以上，无明显各系统症状，应考虑传单，支原体感染，肝炎，败血症，其他。 3,原因不明发热，则病程在2周以上：应考虑①感染；②免疫病；③血液及肿瘤。如淋巴瘤、恶网；④其他：如慢肝、甲亢等。 【常见发热诊断】 1,平素体健者，从常见病考虑，多数为上感，占急诊50-60%，其他如化扁，肺炎，泌感。 2 上感：①病程短，1-2天；②年轻，一般情况好；③可畏寒，无寒战；④可分为：卡他型，咽炎型，发烧型，分别处理。 3,化扁：每个发烧病人，必查咽部； 4,肺炎：发烧持续不退，全身症状重，精神萎靡，应拍胸片； 5,泌感：①有尿频，尿痛；②女性，一侧肾区叩痛，即使尿常规正常，也应按泌感处理；③老年男性注意前列腺肥大所致的前列腺炎。 【不是上感是重要的诊断】 上感是最急诊常见发热原因，由于上感是自限性疾病，不治亦可自愈。但不是上感而误诊为上感即要延误治疗，有时甚至失去抢救机会，所以一旦明确不是上感，就会积极诊治。①有寒战，②体温40以上，③病程3?5天应找其他发热原因，1周以上一般不是上感，④有基础疾病，即使是上感亦应重视 四．有寒战者 应考虑肺炎，泌感，胆囊炎，败血症等；病毒感染不寒战，伤寒不寒战，结核一般不寒战（但我曾遇到1例结脑有寒战）。 五，诊断线索：脑血管病吞咽困难者，多考虑肺部感染，而多为误吸。发热伴有精神症状，可能为败血症。一般状态差，应考虑重症感染。 二，上感 【原则】 1，上感是自限性疾病，不用药也能自愈，无特效药。 2,退热与不退热：发热是机体对病原体的正常反应，发热时淋巴细胞吞噬能力增强，肝脏解毒增强，能自身杀病毒作用，从理论上讲，对年青人，体温不很高，可耐受，不一定退热；当然对症处理亦是常用的方法。 3,输液与不输液：一般说输液是可以的，但不一定要输治感冒的药物。 4,抗菌素问题：一般滥用抗菌素治感冒，适应症是风湿病好发年龄，因合并链球菌感染。 5,关键问题应区分感冒与非感冒。已发热2-3周肯定不是感冒，应认真问病史查体。 【处理】 1,治感冒药很多，而多为复方制剂，一定应了解其成分。一般由解热镇痛剂，抗组织胺药组成。 2,解热镇痛剂： 1）阿司匹林：主要副作用是胃肠道反应，常用制剂有巴米尔(乙酰水扬酸及钙剂)，速可痛（乙酰水杨酸脲钙)，此药无胃肠道反应。目前有静脉阿司匹林，但用量应注意，对体温40或老年病人应减量使用。
2）扑热息痛：无抗风湿作用，大量使用对肝脏有毒性，一般无副作用。 3）有不少解热镇痛药，对血液系统有毒副作用，应慎用。如感冒通(双氯灭痛,人工牛黄,朴尔敏4mg)，双氯灭痛对血象有影响。

                      三．化脓性扁桃体炎

【诊断】扁桃体肿大，有渗出物． 【治疗】１．口含华素片等；漱口剂． 　　　　２．首选青霉素；次选泰力特（阿奇霉素），红霉素，罗红霉素，先锋霉素Ⅵ，希普欣．用泰力特可不输液，进行观察。 【注意】1,扁桃体周围炎；2,下颌蜂窝织炎；3继发性扁桃体炎，如传单，急性白血病。

                      四，肺炎
肺炎球菌肺炎；首选青霉素，安灭菌，Ⅰ代头孢菌素(先锋霉素Ⅵ)。次选：红霉素，克林霉素（氯林可霉素）。
注：一般主张用大剂量青霉素，抵抗力强的菌株选用先锋Ⅵ或万古霉素。
肺炎支原体肺炎：年轻人，高热不退，应考虑本病。首选泰力特（阿奇霉素），红霉素，0.5g（置500ml液中）一日二次。四环素类抗生素对本病也有效。
军团菌肺炎：驰张热，相对脉缓，用青霉素类药物无效，应考虑本病。首选泰力特（阿奇霉素）,用泰力特可不输液，进行观察;红霉素0.5g（置500ml液中）一日三次。或红霉素+；利福平0.6g（置500ml液中）一日二次。或红霉素+强力霉素100mg（置500ml液中）一日二次。治疗3周或3周以上。X线异常持续一个月或一个月以上。
葡萄球菌性肺炎：占社会上肺炎总数的2%左右，医院内感染的肺炎约10-15%。首选头孢菌素：先锋霉素Ⅵ  2克  一日二次，Ⅰ代头孢菌素效果好，或选用抗青霉素霉的青霉素。90-95%菌株可选用克林霉素，600mg，一日4次。若对二氧甲苯青霉素有抗药性，则对头孢菌素有抗药性，此时选用万古霉素。
链球菌肺炎：青霉素，红霉素，克林霉素，Ⅰ代头孢菌素（先锋霉素Ⅴ、Ⅵ）。
克雷白杆菌肺炎：占细菌性肺炎的1-2%。选用氨基糖甙类抗生素，氯霉素，先锋霉素。轻型：妥布霉素，卡那霉素，庆大霉素。重型：先锋必素，凯福隆，复达欣。
流感嗜血杆菌肺炎：细菌性肺炎较为常见的病因仅次于肺炎链球菌，首选:氨苄青霉素，静脉滴注。羟氨苄青霉素（佛莱莫星，安灭菌）口服一日三次，静脉滴注。头孢羟唑。0.5-2g静脉滴注。磺氨甲基异恶唑/三甲氧苄氨嘧啶（SMX/TMP）口服或静脉滴注。
其它G-杆菌肺炎：依靠药敏试验制定。单独使用β-内酰胺制剂，三代头孢菌素：先锋必素，凯福隆，复达欣或一种氨基甙类与一种β-内酰胺制剂联合使用妥布霉素+西力欣。或广谱青霉素与头孢菌素联合应用，安灭菌+先锋必素

【经验】 1，肺炎合并ARDS：我科96年发现3例，全部为民工，均死亡；97年1例，抢救成功为阴沟杆菌，处理：1，选用合理抗生素。2，呼吸机（PEEP 8-12）。3，氟美松20mg/日。凡肺炎伴呼吸困难，病情很重，即使轻度呼吸困难也不应把病人放走。 2,"白肺“一叶肺全部病变，呈白色，可能为军团菌或巨包函体所致。 3，应想到继发性肺炎；阻塞性肺炎

                      四，慢性支气管炎急性发作期

1，痰培养常见为：肺炎球菌，流感嗜血杆菌，甲型链球菌，奈瑟球菌。最近一些资料表明：G-杆菌也较常见。 2，治疗：⑴控制感染：首选青霉素，安灭菌，克林霉素，先锋霉素Ⅵ，先锋必，佛莱莫星，，阿奇霉素 ⑵祛痰镇咳：棕色合剂，咳嗽合剂，必嗽平。 ⑶解痉平喘：氨茶硷，喘定，舒喘灵气雾剂。 ⑷气雾疗法：抗菌素+祛痰药+喘康速 五，阻塞性肺病（慢支，肺气肿，肺心病，呼衰，肺脑） 一，一般治疗 1，氧疗 低流量持续给氧，1-2L/分； 2，解痉平喘，清除积痰：必嗽平无效者可应用ａ-糜蛋白酶+生理盐水+激素雾化。氨茶硷0.25g，一日二次。短期应用氢化考的松或氟美松①抗生素控制感染下使用②消化道出血倾向时慎用）。 3，控制感染；同慢性支气管炎。 4，制心衰：强心，利尿。 5，血管扩张剂的应用：酚妥拉明10-20mg，一日1-2次，压宁定50mg（置500ml液中）静脉滴注，10-16滴／分，密切注意血压，若血压增高，则可加大到100mg。 二，呼吸机应用 1，肺脑（昏迷）；2，肺心病 PACO2>70H或进行性增高，PAO2也看动态变化，如PAO2在50以上，不需上呼吸机；45-50可用BIPAP,无好转再上呼吸机。 【经验】凡PAO2<40，不管意识是否清楚，有突然死亡可能。

                       六，哮喘

1,祛除病因 2,控制发作： ⑴，轻型：首选舒喘灵气雾剂（冠心病忌用），博利康尼2.5mg口服，一日一次。氨茶硷0.1mg，口服，一日三次。必嗽平8mg-16mg，口服，一日三次。 ⑵，中或轻重发作：①氨茶硷 首次 0.25g（置125ml液中，半小时滴入），3-4小时后，再给0.25+5%GS 500ml液中，5-6小时滴入（冠心病，心律失常，低血压，甲亢慎用）。或喘定0.25g，肌注，也可0.5g（置500ml液中）静脉滴注。②肾上腺素：0.2-0.3mg皮下注射，必要时10-15分钟重复使用，若2-3次无效，则不宜继续使用。③糖皮质激素：氟美松5-10mg／静脉小壶，ST。④抗感染。 ⑶，哮喘持续状态：①吸氧。②氨茶硷 第1组（负荷量）0.25+125液，1小时滴入；第2组（维持量）0。25+500液，5-6小时，静脉滴注。③补液2000-4000ml／日。④抗感染：青霉素，安灭菌，先锋必素，克林霉素。⑤氟美松：5-10mg，2-4小时，静脉小壶，好转后减量或停药。必要时可用甲基强的松龙 80mg 小壶加入 ⑥注意酸中毒。⑦呼吸机 用肌松剂（探索中）。 （4），激素治疗：目前有用气雾剂趋势，如必可酮。

                               七、 胸腔积液

【诊断】 1,单侧还是双侧；单腔还是多腔（多腔指腹腔、心包）；因为单侧胸腔积液多为局部病变，而双侧胸腔积液和多浆膜腔积液多为全身性疾病，应做心、肝、肾全面查体，可能是心衰，肿瘤，肝肾病，营养不良等；诊断时凡有一侧积液亦应多浆膜腔进行检查，有无积液，可提供诊断线索。 2,单侧胸腔积液：应做胸水常规、生化、细菌、病理等检查；应做B超、CT检查（因可检查纵隔病变）；漏出液和渗出液的对病原诊断不是绝对的，心衰一般为漏出液，但经利尿后可为渗出液；肿瘤一般为渗出液但淋巴管阻塞后，可为漏出液； 3,有的病人即使经全面检查，仍诊断不明，应结合病程、治疗反应作出估计。 4,满罐胸腔积液，有可能搬运后死亡，应特别注意； 【处理】 1,主要对原发病治疗 2,抽胸水应注意： ① 继发气胸，除注意穿刺部位、深度外，应注意有无粘连，特别是肺癌胸膜转移； ② 复张性肺水肿，应注意抽液量； ③纵隔摆动，特别在双侧胸腔积液；

                      八  气胸

【诊断】 1,病史：突发性；体征：胸部膨隆，叩呈鼓音，语颤减弱，呼吸音消失 2,在诊断呼衰和心衰时，应排除气胸 3,原有肺气肿、肺心病，突然呼吸困难应想到气胸 4,极严重气胸可猝死，到放射科拍片或去作B超，均发生猝死，应先抽气。 【处理】 1,气胸在30%以下，可内科保守治疗。 2,严重气胸，特别是进行性呼吸困难，应及时穿刺，不要等待胸片。应可能是张力性气胸。 3,COPD合并气胸，即使很小量，病情亦很危重，应做闭式引流。