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本帖最后由 追风 于 2015-11-9 19:50 编辑 2015-10-4 9：00 患者、男、70岁，以“反复心悸、胸闷气短5年，再发4天”为主诉入院。病人5年前心悸、胸闷气短反复发作，诊断为冠心病，平素自服药物（具体不详），4天前无明显诱因症状再发，稍事活动即有慢性呼吸困难喘息心悸，伴咳嗽，黄痰，腹胀，未处置来诊，发病来，无发热，无咯血及盗汗，无胸痛，无心前区疼痛发作，饮食可，睡眠差，平卧困难，少尿，大便干燥。既往支气管炎病史多年，无高血压、糖尿病史，否认肝炎结核病史，无输血史，无药物过敏史。体格检查：T36.3℃ P100次/分 R20次/分 BP130/70mmhg 神清语明，自动体位，查体合作，皮肤粘膜颜色正常，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅正常，颜面浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，直径3mm，对光反射灵敏，口唇发绀，咽无充血，扁桃体不大，颈软，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，两肺闻及散在湿罗音，心界增大，心率110次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，膨隆，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，肠鸣音4次/分，双下肢重度浮肿，四肢肌力5级。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：科内心电图示异位心律，心房颤动，偶发室性早搏，ST-T改变。胸片检查示两肺纹理增多，增粗，模糊，两肺门区血管影增粗，心脏增大，呈普大型，主动脉结见弧形钙化，两侧肋膈角锐利，诊断提示：1、上述改变不除外心衰所致，请结合临床，隔期复查。2、主动脉硬化。血常规，尿常规，血糖，血脂大致正常。N端脑利钠肽前体2692pg/ml（正常值300-900pg/ml），心肌酶：肌酸激酶448U/L（正常值39-182U/L），乳酸脱氢酶288U/L（正常值74-286U/L），α-羟丁酸296U/L（正常值67.9-231.8U/L），C反应蛋白22mg/L（正常值0-10mg/L）。乙肝病毒表面抗体IgG25.78mIU/mL，乙肝病毒核心抗体IgG>500index/mL。凝血酶原时间15.6秒，凝血酶原活动度69%，国际标准化比值1.2，部分凝血活酶时间40.8秒，凝血酶原时间比值1.2。肝功：总胆红素42.6umol/L，谷氨酰转肽酶402U/L，碱性磷酸酶180U/L。钾3.79mmol/L，钠133mmol/L，氯95mmol/L。肌酐116umol/L，尿酸600umol/L。同型半胱氨酸50umol/L（正常值4-15.4umol/L）。心脏彩超：1、全心增大（左房明显），符合缺血性心肌病声像图改变2、左室收缩功能减低3、肺动脉压轻度增高（轻度）4、各瓣膜口轻-中度关闭不全5、心包少量积液6、肝淤血7、胆囊壁增厚 根据以上资料，目前诊断上考虑有哪些，辅助检查还需要完善哪些，具体用药治疗方案，请判断预后。有时间我会更新治疗用药及病情变化。 |
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水平有限，大胆的回复下 初步诊断为 1 肺心病 2 冠心病急性发作 3 心包积液 4 肝硬化早期？ 5 胆囊炎 6 肾功能减退 进一步检测血气分析，动态心电图检测，肝脏CT...当然还有咱这水平不知道的 治疗上，以控制感染，强心利尿平喘，纠正心率失常为主，保肝护肾为辅.. 初步用药 0.9%氯化钠100ml+头孢吡肟钠1.5 静点 一日2次 0.9%氯化钠100ml+氨茶碱0.25 静点 一日2次 5%葡萄糖250ml+冠心宁20ml 静点 一日1次 5%葡萄糖250ml+心先安120mg 静点 一日1次 口服地高辛 321服法 氢氯噻嗪 10mg口服 一日2次 氨苯蝶定片 50mg口服 一日2次 叶酸片 10mg口服 一日3次 阿替洛尔 12.5mg口服一日2次 肝泰了 100mg口服一日3次 氨溴索口服液 15ml口服 一日3次 芪苈强心胶囊 3粒 口服 一日3次 必要时心包穿刺 个人认为如果肝脏没有太大问题，只要治疗得当愈后还尚可，反之就不是很理想的了 |
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肝脏，肾脏方面是不是心衰引起的呢？当然这只是个疑问， 我个人用药倾向于， 0.9%氯化钠100ml+头孢吡肟钠2.0静滴一日2次 左氧氟沙星片0.4静滴一日一次 0.9%氯化钠250ml+氨茶碱0.5 静点 一日1次 10%葡萄糖250ml+丹参20ml静滴一日1次 0.9%氯化钠20ml+沐舒坦30mg静推一日两次 0.9%氯化钠20ml+甲强龙40mg静推一日两次 口服地高辛 321服法 速尿40mg bid 安体舒通40mg bid 消心痛10 tid 阿司匹林1.0 qd 博利康尼20mg bid 舒服美10mg bid 鲜竹沥20ml tid 本人认为患者肺功能可能很难恢复，只要心功能得到有效控制，还是有好转的希望的。 个人愚见，仅供参考。 |
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服务器搬家，造成有朋友的回帖丢失，原来更新了肺部CT及一些检查结果，现在也一并没有了，今天更新一下肺部CT、其他检查及目前用药，病情变化等情况，有兴趣的可以看一下。 先补充一下入院时肝脏、心包彩超超声所见内容： 肝脏大小基本正常，表面欠光滑，肝实质回声较粗糙，血管结构欠清晰，未见占位性病变。肝内胆管不扩张。肝静脉及下腔静脉明显扩张，RHV：18mm。PV：11mm。脾厚约34mm，长径约106mm，回声均匀。 心包可见少量积液影像，左室侧壁5mm、左室后壁5mm、心尖部3mm、右房项6mm、右室前壁4mm。 超声提示在原病例中已经交待，之所以又重新更新一下这两方面的内容，是看见有朋友对于心包积液的处理，以及诊断上考虑到了肝硬化，可以一并参考下并且思考，少量心包积液是否有必要处理？为什么？肝硬化的诊断是否有些牵强？ 2015-10-13肺部CT检查所见： 胸廓形态正常，双肺纹理增强，结构紊乱，双肺散在淡片影，主动脉及冠状动脉钙化，左侧二尖瓣瓣膜区钙化影，心脏各房室增大明显；纵隔内各组织间隙未见肿大淋巴结。气管及各大支气管通畅。 双侧胸膜未见增厚。胸腔内未见积液。 胸廓诸骨未见骨质破坏。 诊断提示： 双侧支气管炎症改变，双肺纤维化伴肺内感染。 心脏增大及双肺改变，考虑心衰，请结合临床。 动脉硬化。 2015-10-7痰培养+药敏结果：1、肺炎克雷伯菌肺炎亚种 2、未培养出真菌 哌拉西林/他唑巴坦敏感，亚胺培南敏感，阿米卡星中介，头孢西丁敏感，头孢他啶敏感，左氧氟沙星中介，氨曲南敏感，头孢吡肟敏感，头孢哌酮/舒巴坦敏感 2015-10-8 复查生化：钠136mmol/L，尿酸698umol/L，肌酸激酶175U/L，乳酸脱氢酶312U/L，α-羟丁酸310U/L，C反应蛋白 17mg/L 2015-10-12 复查凝血分析 部分凝血活酶时间 40.6秒，生化：钠136mmol/Lα-羟丁酸268U/L，C反应蛋白 13mg/L 余心肌酶正常。N端脑利钠肽前体2630pg/ml 2015-10-13复查血常规：单核细胞0.83×109/L，单核细胞%11.6%，血小板96×109/L，血气分析：氧分压71mmHg，PH值7.48，红细胞压积53%，离子钠133mmol/L，钙1.04mmol/L，肺泡氧分压104mmHg，实际碳酸氢根32mmol/L，标准碳酸氢根30.7mmol/L，二氧化碳总量33.3mmHg，血液剩余碱7.5mmol/L，痰培养及药敏正常菌群未培养出真菌。 目前处理情况： 低盐低脂饮食 间断中流量吸氧 记24小时尿量 拜阿司匹林片 100mg 日1次口服 氢氯噻嗪片 25mg 日3次口服 螺内酯片 20mg 日3次口服 阿托伐他汀片 20mg 日1次晚口服 美托洛尔片 12.5mg 日2次口服 卡托普利片 12.5mg 日2次口服 吗叮啉片 10mg 日3次餐前30分钟口服 氯化钾缓释片 1.0 日3次口服 消心痛片 5mg 日3次口服 0.9%氯化钠注射液 100ml 注射用头孢西丁 2.0 日2次静点 皮试（—） 0.9%氯化钠注射液 4ml α-糜蛋白酶粉 4000u 日2次雾化 盐酸溴己新注射液 4mg 日2次静点 0.9%氯化钠注射液 100ml 注射用泮托拉唑 40mg 日2次静点 0.9%氯化钠注射液 250ml 注射用红花黄色素 100mg 日1次静点 0.9%氯化钠注射液 100ml 注射用多索茶碱 0.3 日1次静点 低分子肝素钙注射液 5000u 每12小时皮下注射（从10月11日给药） 临时给予呋塞米注射液 20-40mg静推及对症治疗。 简单说一下主要的病情变化： 入院第三日：病人可进食，24小时尿量2700毫升，颜面及双下肢浮肿有所减轻，腹胀有所缓解，肺部罗音减少，复查心电图：房颤心律，室性早搏。予抗炎，改善循环，营养心肌，纠正心衰，抗血小板及对症治疗。 入院第四日：病人胸闷气短有所减轻，偶尔觉心悸，仍有咳嗽，晨起时咳黄白痰，不易咳出，夜可侧卧，24小时尿量约3000毫升，腹胀减轻，仍时有胸胁部疼痛。查体：双肺湿罗音，心率82次/分，律不齐，下肢浮肿消退。 入院第十日：现咳嗽明显，大量白色泡沫痰，肺部仍可闻及大量干湿罗音，病人仍时有气短喘息，夜间平卧受限。 入院第十一日：病人现颜面及双下肢浮肿消退，进食少，今晨3时再次出现腹痛继之出现腹泻血水便数次，腹泻后腹痛缓解，查体腹平，软，上腹部正中及左侧腹部深压痛+，无反跳痛及肌紧张，未触及包块。行便常规检查：红色血水便，红细胞80-100个/HP，潜血+++。 患者经过上述用药综合治疗后，病情时轻时重。入院第十一日出现的上述情况，现在还需要完善哪些检查，考虑什么病？另外根据肺部CT及其他检查结果来看，思考：肺心病的诊断依据是否充足？用药上还有哪些不足的地方？第十一日出现的病情变化，用药上还需要做哪些调整？先更新到这里！ |
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看了病例更新，更正下诊断---- 1 肺部感染，肺心病----依据病史和体征（颈静脉怒张，心功能不全，肝淤血等） 2 呼酸代碱，依据血气分析 3 心瓣膜病，依据超声检查（各瓣膜关闭不全，并且左房扩大明显） 4 心肌梗死，依据心肌酶标志物的数值和演变合并心电图ST--T改变 5 全心心功能不全 更新后看可以暂时排除肝脏疾患，之前死看了心肌标志物升高比值所以怀疑，不过现在也需要注意防止诱发心源性肝硬化 心包积液现在看没有发展，不需要抽取，注意观察.. 最后需要排除是否有心肌病 还是想看下安宁老师的最后正确的诊断和治疗  |
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本帖最后由 等风来 于 2015-11-5 09:59 编辑 感谢分享！根据相关病史特点考虑如下诊断 ； 1，扩张型心肌病：病人全心增大，心室收缩功能受损，有心力衰竭的临床表现及心脏扩大，心律失常，肺体循环淤血等体征，要考虑该病。不支持点，病人年龄稍大，扩心以左心室增大明显，而该病以左心房增大明显，不过该病是排他性疾病。 2肺心病失代偿，肺心病基础是肺内的血管床面积减少，导致肺动脉高压，长期的肺部阻力导致右心负荷增加，主要影响的是右心，肺动脉压一般情况下增高明显，该病只有轻度增高，是否有欠缺？病人虽有气促，不能平卧等表现。该病全心增大，感觉考虑肺心病不充分。 3急性冠脉综合征，该病既往无高血压，糖尿病，高血脂等危险因素，无吸烟等不良习惯，近期发作，无典型的心绞痛发作，心电图也不支持，只是5年前有冠心病史，有待考证。 4风湿性二尖瓣狭窄伴相对关闭不全，病人全心增大，左房明显，有心力衰竭的症状和体征，要考虑该病。该病患者一般都有风湿热病史，一般都是年轻人。建议超声心动图及相关的检查以排除。 5甲亢性心脏病，病人心力衰竭，心脏扩大，心律失常又是老年人，要考虑该病，特别是顽固性心力衰竭。 初步诊断：扩张型心肌病 心力衰竭 心功能分级4级（killIP分级） ，缺血性肠病？ 建议，查甲亢系列，风湿系列，X片测一下心胸比例，超声心动图，血糖血脂，肝肾功能，血气分析，完善肌钙蛋白，心肌酶的测定。 这个病人主要的病理基础我觉得是心力衰竭引起的有效血容量不足，经过几天的治疗，病人病情得到改善，也出现了呼酸代碱，是不是 有效血容量不足没有得到改善，是否考虑补充和改变利尿剂的用法。密切关注生命体征和肺部的湿罗音的变化，要是有条件测中心静脉压最好。 经过治疗，第十一日出现的病情变化，缺血性肠病还是有可能的 建议完善肠镜（估计病人做不了），腹部CT，或者找一个有经验的医生做超声检查（彩色多普勒血流现象），完善ANCA等。 以上是一些不成熟的想法，希望各位指正！ 期待安宁老师的最后正确的诊断和治疗！ 。 |
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先更新一下部分病情及检查结果 先说一下入院第十一日时出现的血水便情况，当时请外科会诊，肛诊肛门括约肌有力，膝胸位7、11点处可见混合痔，无破溃，未见肛裂，指诊未触及肿物，指套无血迹。处置：建议行结肠镜检查，明确病因。停用拜阿司匹林及低分子肝素钙，可给予口服凝血酶及云南白药，皮下注射奥曲肽，观察病情变化，注意出血情况。必要时进一步上级医院诊治。第二次会诊情况：结合病史及肛门镜检查：齿状线可见痔核，可见轻度肛裂，未见明显活动性出血，未见直肠肿物，印象诊断：混合痔，肛裂，治疗上建议完善检查（结肠镜，下腹部CT，肛周彩超），止血，必要时压迫止血，随诊。现出血为新鲜血水便，考虑下消化道出血，病人肛肠指诊时疼痛明显，不除外肛周脓肿可能。故进一步行下腹部CT及肛周彩超检查明确病情。 2015-10-14 下腹部CT未见异常，肛周彩超未见明显积液及异常包块影。现不支持肛周疾病所致，但病人左下腹疼痛，有里急后重感，不除外结肠疾病所致，由于病人现心衰存在，不能耐受肠镜检查，故暂观察，复查血常规及凝血分析，行肠道肿瘤标记物检查进一步明确病情。 2015-10-15CEA回报正常。复查血常规及凝血分析正常，不支持凝血障碍所致出血，仍不除外肛肠部位出血所致。 2015-10-16便常规及潜血回报黄色糊状便，潜血阴性，现无消化道出血，停用奥曲肽及凝血酶，其余不变， 2015-10-19糖类抗原72-4回报正常，糖类抗原CA125回报52.82U/mL，升高，观察，隔期复查，待病情稳定进一步行肠镜检查。 2015-10-20复查离子钠135mmol/L，氯92mmol/L。总胆红素49.3umol/L，直接胆红素22.7umol/L，谷氨酰转肽酶458U/L 2015-10-22肝胆胰脾彩超回报未见异常 2015-10-25痰培养及药敏：培养出鲍氏不动杆菌，未培养出真菌 2015-10-28 病人现胸闷气短明显缓解，无呼吸困难及喘息，进食二便尚可，尿量在1500毫升左右，咳嗽咳痰明显减轻，肺部偶可闻及湿罗音，心律不整，无浮肿，病情稳定继续治疗后好转出院，未行肠镜检查。 这个病历我个人没有想到会有这么多不同的声音，包括QQ上和朋友的聊天，处理上肯定也有很多不尽如人意的地方，但是各地方的处理原则上还是会有所不同，大的原则遵守就可以了。诊断上也一样，各地的诊断可能都会有所出入，我这边就这样，有的东西下诊断，有的只是知道下，而不下诊断。大致的可以参考下。初期病例资料的临床诊断考虑： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心律失常—快速心房纤颤合并室性早搏 心功能Ⅳ级 2.肺部感染 3.低钠，低氯血症 4.高尿酸血症 5.高同型半胱氨酸血症 患者出现部分肝功能指标的异常，以及彩超示肝淤血，心包少量积液，这些都先考虑心衰导致的，临床上心衰严重的病人，一般出现肝损，肾损，以及胸腔，心包积液特别常见，所以当时发病历我个人都没有太在意，而且这个值在临床上我这边也是不太处理的，多说做个复查，保肝啊什么的基本不用。而且老年人肝肾功能的轻微异常也可以在情理之中。至于心包积液，考虑心衰导致的少量心包积液，主要以纠正心衰为主，后来我给的彩超心包积液数值就是让大家看看就算是要穿刺，这个值能穿了吗？我们平时所做的心包穿刺，一个是诊穿，一个是大量的解除症状，防止心脏压塞，而右心衰或者是全心衰导致的心包积液，一般是不会引起心包压塞的，所以不用去管它，注意治疗原发病，定期复查。首诊时的凝血分析虽然异常，但是都是临界的增高那么一点，没有实际的临床意义，注意复查就可以。心梗的诊断，心肌酶这几项指标稍高考虑心衰导致，本身这几项指标对于心梗的诊断敏感及特异性不高，结合心电图无动态改变，心脏彩超排除心梗诊断，并且心梗的心肌酶动态改变也不是这个样子的，我有一个帖子心肌酶学改变的比较有参考价值，有兴趣的可以看一下。肺心病的诊断，我们都知道，肺心病的病因我国80-90%都是COPD引起，这个患者的支持点有支气管炎病史，有轻度的肺动脉高压，但是仔细想想，靠这些诊断依据是否充分？这个病史只是患者家属述说，患者的体征中没有明显的肺气肿征（未记载的视为正常吧），没有提到明显的慢性咳、痰、喘等，心电图没有明显的肺型P波，右室肥大等，胸片及肺部CT也没有提示慢支肺气肿等，别的都不说，光是这个胸廓就该是桶状胸了，关于轻度的肺动脉高压，很多原因都可以导致肺动脉高压，这个患者可以考虑左心疾病相关性肺动脉高压。其实本意发这个病例就是让朋友们重新温习一下常见病冠心病的诊治过程，心脏彩超已经直接提示符合缺血性心肌病图像了，包括N端脑利钠肽前体（心衰敏感指标）的绝对异常以及胸片，临床表现，无疑的冠心病心衰的诊断，缺血性心肌病在以前我们的教科书中是冠心病的一个类型，现在把冠心病分成了两个综合征，一个是慢性心肌缺血综合征，把缺血性心肌病归结到这个综合征里面，一个是急性冠脉综合征，这个患者全心增大确实要与扩心病鉴别，其余的像瓣膜口轻中度的关闭不全没有其它临床表现的可以忽略不计，这种超声提示很多基础疾病多的老年患者都存在。我们可以看一下缺血性心肌病的概念，是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏舒缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的综合征。其临床表现与特发性扩张型心肌病相似，但在本质上缺血性心肌病是一种由冠状动供血减少引起的严重心肌功能失常。后期可引起两侧心脏增大。该患者还是符合这个诊断的。 治疗上，入院第十天停头孢西丁，红花黄色素，换哌拉西林舒巴坦钠和丹参川芎嗪。利尿剂的应用，虽然尿酸比较高，但是这个患者利尿剂是必需用的，尤其这种顽固性水肿，一般时候需要三种利尿剂联合。高同型半胱氨酸血症因为口服药比较多，暂未处置，实际上这个病人应该是终末期了，能维持到哪天说不好。 以上仅是我个人的看法，不一定对，供大家参考。再次感谢朋友们的参与。 |
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