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本帖最后由 zy嘉 于 2015-12-4 21:03 编辑 一年轻女性，20岁，身体较胖，估计120多斤，第一天因发热、腹泻就诊，T39.5度，其他正常，诊所条件有限，没查血常规及大便常规。输液：赖氨匹林0.9一组，帕珠沙星0.3*2瓶一组，能量一组，再配了些口服的止泻药。第一天输完后退烧，无任何异常。第二天复诊，自述好了一些，没发烧了，腹泻没好多少，伴乏力，测体温正常。考虑到第一天发了烧的，当时估计是细菌感染性腹泻，就加重了抗生素，处方如下：能量第一组、、头孢噻肟钠4克第二组，帕珠沙星0.3*2瓶第三组，在第二组输了1/3时，病人出现咳嗽、打喷嚏、流鼻涕、有点气喘（未提胸闷），马上换了瓶100毫升的NS，排管，静推10毫克地米，肌注了40毫克非那根，吸氧，再兑了10毫克地米在NS里输，100毫升的NS输完了，又换了一瓶250毫升的NS,大约半小时后,病人刚才表现的所有症状几乎全部缓解，我松了口气正准备给病人撤氧气时，这时病人突然大口大口喘气，眼睛翻白，几欲晕厥，（这是我从医以来遇到的第一例过敏性休克，当时骇得我不轻），我立即吸了一支（1毫克）肾上腺素静脉推注，推完后，病人就晕了过去。当时我都有点感到黔驴技穷、无药可用了：地米、非那根、肾上腺素都用了、氧气仍然打起的，只有用拇指强力刺激人中，还好，大约10秒后，病人醒了过来，醒来后，脸色有点苍白，其他症状都没有了，当时测血压大概在80/45mmHG,我也没继续用药了，氧气仍然打起，NS仍然输起的，过了一会儿，刚才病人严重时吩咐护士拨打的120急救车到了（来自于**军医大学附属**医院，诊所在主城区，周围大医院很多），急救车的医生听我说了症状及抢救过程，见病人稳起的，也没再用药，换了瓶500的NS,把输液开关调到最大，输了大半瓶后，测血压大概90/50mmHG，其他没有什么症状了，只有脸色仍然有点苍白，急救车的医生征询我的意见，是否送到医院去，他说，考虑到病人昨天发了高烧的，是否有感染性休克，最好到医院检查下，我当然非常同意。入院在ICU重症科，检查没有其他问题，两天后康复出院（花了我近1万元），入院出院诊断均为：过敏性休克。 这是我遇到的第一个过敏性休克病人，想起都后怕。后来我回忆了抢救过程，总结了以下几点心得： 1、病人的腹泻大多是功能性腹泻，即便感染性腹泻也是病毒性居多，自己用两组抗生素有必要吗？大多数腹泻对症治疗、补液补钾即可，除非有检查依据或根据症状能够判断是细菌引起的腹泻、痢疾。否则不要滥用抗生素！ 2、病人出现咳嗽、打喷嚏、流鼻涕、气喘这些症状，处理后，为什么当时没测一下血压，如果测了血压很低，早用肾上腺素（而且是皮下注射，用不着冒风险静推），病人哪还会出现休克？所以：没测血压是严重失误，肾上腺素用晚了。 3、当病人出现咳嗽、打喷嚏、流鼻涕、气喘这些症状时，考虑到病人较胖，静推地米应该用20毫克，肌注非那根50毫克，抢救药先用大剂量的，也许病人后面不会出现严重的症状，甚至还会缓解得很快。 4、过敏性休克血压降很低时，水一定要换成NS,最好用7号针头开关放完输最快（甚至建立两个静脉通道），快速输入盐水血压才会升得快。 5、头孢噻肟钠这药非常常用：价格便宜、抗菌谱广（三代头孢，对G+/G-效果都好），而且很不容易过敏。但是，根据我的遭遇及众多个体医生朋友反映给我的消息：这药不容易过敏，但一过敏就是过敏性休克。我的至少3个医生朋友都发生过，病人当时都非常严重，都打了120送到大医院去了的，都吓得不轻，万幸的是病人也都抢救过来了的，但都或多或少赔了点钱的。 |
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zy嘉 发表于 2015-12-4 23:31 弱了、、、、 在我们下面乡村小诊所，一般来讲，只要你平常多沟通、多交流，一般不会出现医闹，大部分老百姓还是明白事理的，不明白的只能说你没沟通好。 拿我来说：1、老年人来就诊，尤其输液治疗，必须有家属在场，最好有其他患者在场把有可能出现的一系列情况说明（你去医院让你签字，你不签？ 输液必须签字，注意灵活掌握） 2、小儿药物用量，仔细嘱咐家长，怎么用法，重要的事情一定说三遍。强调 强调 再强调。 3、能不用抗身素的尽量不用，（小感冒初期一类的，灵活点。如果以经济为主，当我没说） 4、处方签，用药方案这些必须保留，这是必须的，（除了使用药品像是大杂烩菜的，你最好别留） 5、虽说显得的我跟老娘们似的，啰里啰嗦的，但是至少我把我自身的责任缩小在最低范围 （说不负责任的话就是，把自己撇的干干净净） 总的来说，我们处理医患之间关系的时候方式要融洽，要保持微笑。交流、沟通要及时。以减免不必要的麻烦。 |
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医生 发表于 2015-12-6 13:07 呵呵，说到点子上的，肾上腺素的临床运用，远非书上写的那样单纯，我就我知晓的关于肾上腺素的知识及经验简单讲一下： 肾上腺素肌注：起效较皮下注射快，但维持时间很短，此注射方法很少用。 皮下注射：起效较慢，但维持时间较长，此注射方法最常用。 静脉注射：立即生效，紧急情况下使用，此注射方法有可能引起：致命性的心律失常上面的病例病人在抗过敏处理后几乎缓解的情况下，突然喘息，就快晕过去了，属于紧急情况下，所以静脉注射，虽然在刺激人中的情况下，病人隔了几秒醒过来了，分析一下，当时肯定是肾上腺素起了很大的作用，及时升高了血压！ 我推注时，还小心的缓慢推入，我看见附二院急诊科的医生推注：直接一下就“挤”进去了。 我还遇到过几例过敏性休克，肾上腺素皮下注射的也有，静推的也有，10分钟内有用到3、4支病人才缓解的，说起也许你们不相信，没遇到过（当然希望大家永远不会遇到），不会知晓这种情况，以后我会逐步写出来，和大家一起探讨、学习，共同进步！ |
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天黑就睡觉 发表于 2015-12-6 10:07 你的方法我很认同，有些情况有差异，比如：我们诊所地处主城区，患者的“素质较高，维权意识较强”，有理的、无理的，他都想闹点钱，患者本身好说话不愿意闹的，亲朋好友都会怂恿着闹。 我朋友的诊所有一病人也是输头孢噻肟钠引起的过敏性休克，自行抢救处理后，情况尚好，后由120送到医科大学附一院的皮肤科，当时就是喉头水肿未缓解声音有点嘶哑，一周后皮肤科叫病人出院，但病人又强行转往老年科住了1个多月，还说当时抢救用的地米引起了骨质疏松，真是无理取闹。出院后，天天到诊所来闹，阻碍病人看病，最后，诊所不但支付了住院的全部费用，另外还赔了点钱。 |
本帖最后由 zy嘉 于 2015-12-4 23:39 编辑 vm001 发表于 2015-12-4 22:53 病人出院后，要到诊所来闹，住院耽搁了时间、影响了工作、受了惊吓，都是要求赔钱的理由，我给他解释，如果在医院输液遇到过敏休克，每一支抢救药品都要收你的钱，而过后你还要万分感激医院，把你抢救过来了，而在我们个体诊所，不但不给你抢救费用，还要让你出上医院的钱，出院后还要让你赔损失费用，你不赔，病人就在诊所一直闹、天天来闹（打110派出所来了也不管，叫你们自行协商解决），所以，我们个体（乡村）医生才是弱势群体，我们还要看病挣钱养家，哪里经得起他天天来闹，只有赔点钱息事宁人。 |
C_r` 发表于 2015-12-5 21:04 当病人血糖正常而血压严重降低时，要快速、大量的输入等渗盐水（0.9%的Nacl)以补充血容量 原理： 钠离子和氯离子都存在于细胞外液中，钾离子存在于细胞内液中，但当钠和氯离子增多时，由于渗透压的改变，引起细胞外液增多，使钠和水潴留，细胞间液和血容量增加，同时回心血量、心室充盈量和输出量均增加，可使血压升高。 钠元素增多会出现细胞肿胀，导致了血压升高。细胞内外钠离子浓度梯度加大，则细胞内钠离子也增多，随之出现细胞肿胀，小动脉壁平滑肌细胞肿胀后，一方面可使管腔狭窄，外周阻力加大；另一方面使小动脉壁对血液中的缩血管物质(如肾上腺素、去甲肾上腺素、血管紧张素)反应性增加，引起小动脉痉挛，使全身各处细小动脉阻力增加，血压升高。 |
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| 楼主在静推付肾的时候是不是可以考虑把静推改成皮下注射或者肌注1mg，这样就可以大大降低静推付肾的风险。要知道付肾静推1毫克是蛮大的剂量的。说明书上在抢救时用法是这样的：常用于抢救过敏性休克，如青霉素引起的过敏性休克。由于该品具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。皮下注射或肌注0．5～1mg，也可用于0．1～0．5mg缓慢静注（以等渗盐水稀释到10ml），如疗效不好，可改用4～8mg静滴（溶于5%葡萄糖液500～1000ml）。我以前遇到过好多例过敏性休克，也有像楼主碰到如此严重的休克。我的处理就是：1，停止输液。2，换上5%GNS250ml（冲输液管），立即静推10~20mg地塞米。3，付肾0.5~1mg肌注。4，异丙嗪25mg肌注（也可以稀释后静推）。再观察体温、心率、呼吸、脉搏、血压。一般经过这样处理就会好转了。值得一提的是付肾用重了，或者患者敏感会出现全身肌肉小幅度的震颤（我遇到了好几例了）。一般过了半个小时会自己好转。楼主在这例过敏性休克处理的很好，及时恰当。以上是个人愚见，不针对楼主的用药，也没有调侃楼主的意思。 |
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