病例讨论

病历讨论

年轻女性患者，患者因“粘液血便1年余”入院。既往有胃病及内痔病史，具体诊治情况不详。入院时查体：T：36.2℃，P：78bpm，R：20bpm，BP：103/72 mmhg 神清，精神尚可，皮肤巩膜未见明显黄染，锁骨上淋巴结未及明显肿大；双肺呼吸音清，未闻及双肺的干、湿性啰音，心率正常，各瓣膜区未及明显异常杂音；腹平软，肝脾未及，胆囊点击麦氏点无压痛，肠鸣音正常，无移动性浊音，双下肢无水肿，脊柱及四肢活动正常，四肢肌力肌张力正常，神经系统生理反射正常，病理反射未引出，余(-). 相关辅检资料如下：1.粪常规示：隐血（胶体金法）阳性（+）；2.尿常规：尿蛋白 微量 ；3.凝血功能：白陶土凝血酶原时间 38.30秒 ；抗中性粒细胞浆抗体（ANCA,IIF法）阳性（+），核周型，抗核抗体（ANA,IgG型，IIF法）阳性（+），核颗粒型；免疫球蛋白：k-轻链1.4g/L，补体C30.83g/L; 血管炎自身抗体阴性；结核分枝杆菌38kDa抗体 阳性（+） 结核杆菌LAM抗体 阳性（+）4.肠镜检查相关结果示：2015年8月检查结果示：回盲部溃疡 图片见附图1：
经口服治疗将近1年后，再次复查肠镜结果示：慢性结肠炎 图片见附图2：
该患者在2015年首次检查后即长期口服美沙拉嗪肠溶片（1.0g/次 3次/日）治疗，现已停用。但在2015年12月再次出现血便（呈鲜红色，量约100ml左右，尤以排便时为著），且伴有舌部发麻等症。经请肛肠科会诊示：内痔。
特请各位高手们给一个好的建议，即该患者的诊断及治疗。

按其所有的诊断依据来判断，患者是换了克罗恩病，患者表现的出血，结肠炎，都是由此病导致的。克罗恩病的发病原因至今不明，目前认为，可能与感染、遗传、免疫三个方面的原因有关。精神刺激、饮食因素及不卫生习惯都可能诱发病情加重。病理特点是肉芽肿性炎症病变，合并纤维化与溃疡，在消化道中产生溃疡、铺路石样改变和肠腔狭窄。由于消化道任何部位都可发生克罗恩病，因此症状各不相同。主要的症状有腹痛、腹泻、发热、消瘦、贫血、食欲减退、恶心呕吐、腹部肿块、肠梗阻、瘘管形成等，伴有营养不良、贫血、关节炎、虹膜炎和肝脏损害表现等。目前最可靠的检查方法是结肠镜检查，此外，X线检查也是协助诊断的重要手段之一。目前，克罗恩病的治疗以药物控制为主，包括糖皮质激素、水杨酸制剂、免疫抑制剂、抗生素、氨甲喋呤及生物制剂等。活动期克罗恩病在进行药物治疗前,应充分评估疾病活动的严重性、部位、病程、既往药物治疗的疗效和不良反应、有无肠外表现及并发症等。根据病情的轻重、不同病期和病变部位,选择适宜的药物进行治疗。患者的情况还是比较特殊的，因为没有及时回复你的帖子，深表歉意！！！
因为此病的特殊性，我建议患者还是系统的治疗，但同时你还可以参照难治性克罗恩病一例
http://bbs.jcys.com/forum.php?mo ... 5775&fromuid=134093
(出处: 基层医生网)
【一图读懂 】 克罗恩病
http://bbs.jcys.com/forum.php?mo ... 4815&fromuid=134093
(出处: 基层医生网)
《中医药治疗溃疡性结肠炎应处的地位和优势》《辽宁中医杂志》 2008年12期
《克罗恩病中医治疗特色与优势》 陈洪林 辽宁中医药学报
运用中医特色来治疗