腹痛病因：需警惕腹内疝

腹痛病因：需警惕腹内疝
2016-03-09 10:15 来源：丁香园作者：近水楼字体大小-|+
十二指肠旁疝（PDH）是最常见的腹内疝，临床少见。由于其临床症状无特异性，诊断较困难，若诊治不及时将导致肠管发生坏死。近日，来自韩国首尔高丽大学医学院的 Kim 等报道了 1 例由左侧十二指肠旁疝导致的左上腹痛，文章发表在近期的 Gastroenterology 杂志上。
病例介绍
患者男，24 岁，主因「左上腹痛伴恶心、呕吐」入院。
患者腹痛为急剧、持续的疼痛，弯腰可缓解，无发热、寒战等症状。入院 2 周前患者曾因上腹痛于其他医院就诊，行上腹部超声排除了早期阑尾炎，行食管胃十二指肠内镜检查提示洛杉矶分级为 B 级的反流性食管炎。随后，患者服用质子泵抑制剂进行治疗，但症状仅稍缓解，2 周后因类似症状入我院就诊。患者无腹部手术史及相关疾病史。
体格检查：左上腹轻压痛。实验室检查：白细胞轻度增多（11.5x10^3/mm3），血红蛋白、血小板、肝功能检查、淀粉酶、脂肪酶水平均正常。
腹平片检查未发现明显异常。口服泛影葡胺行上消化道造影术，在左上腹部十二指肠升部侧面发现界限清楚的囊状空肠袢（图 1 A，白箭头）。腹部 CT 显示左上腹部有一呈囊状的空肠袢（图 1 B，白箭头），囊状空肠袢前内侧发现肠系膜下静脉（图 1 B，黑箭头）。
屏幕快照 2016-02-16 上午12.31.01.png
图 1. A 为上消化道造影影像；B 为腹部 CT 影像
病例讨论
该患者的诊断为：左侧 PDH。
腹部 CT 显示囊状空肠袢在屈氏韧带的左侧，供应疝内容物的肠系膜血管聚拢，且在疝囊入口处充盈（图 2 C、D）。基于腹部 CT 我们可以下左侧 PDH 的诊断，应对患者进行手术干预。
屏幕快照 2016-02-16 上午12.35.45.png
图 2. C、D 为腹部 CT 影像；E 为「降落伞征」示意图
随后，对患者进行了剖腹探查术，术中发现空肠袢通过十二指肠升部的左侧隐窝脱垂，脱出的空肠袢无缺血性改变。术中将脱出的空肠袢还纳，缝闭疝环。术后，患者症状缓解并出院。
PDH 占所有内疝的 53%，且占左侧内疝的 75%。左侧 PDH 常常在小肠肠管通过位于十二指肠升部后侧的十二指肠旁隐窝时出现。左侧 PDH 在临床上常常出现各种非特异性症状（如脐周痛或上腹痛、恶心和呕吐），使得其诊断较难确立，故影像学检查常起重要作用。CT 是评估诊断此病的常用方法。
左侧 PDH 的 CT 影像学改变为发现界限清楚的囊状小肠袢，主要位于胃和胰腺之间的十二指肠空肠交界处或位于横结肠和左肾上腺之间。供应疝内容物的肠系膜血管常聚拢、充盈和拉长。CT 也发现肠系膜下静脉位于疝囊边缘的前内侧或移位到侧面，可作为辨别 PDH 的标志。
作者首次建议命名这些 PDH 的 CT 影像学改变为「降落伞征」，脱出的囊状小肠肠管即为降落伞的伞盖（图 2 E，黑箭头），供应疝内容物的肠系膜血管即为降落伞的伞绳（图 2 E，白箭头）。「降落伞征」可能对于左侧十二指肠旁疝的简单和快速诊断具有重要意义。
腹内疝并不常见，临床表现既可表现为轻度消化道不适，也可表现为急性肠梗阻，故术前确立诊断较困难，容易误诊。通过本例病例的报道，作者强调了 CT 在 PDH 的诊断中的重要性。