膝关节骨质增生临床经验

膝关节骨质增生临床经验
随着老龄化的加剧，膝关节骨性关节炎的发病率迅速增加，患者总量很大。不但是个必须要认真面对的医学问题，而且将成为应该被关注的社会问题。膝关节骨性关节炎的治疗方法较多，笔者用针刀进行治疗，已经近20年，积累了数以千例的临床实践，认为确实可行。现介绍笔者在针刀治疗膝关节骨性关节炎一些思考和探索。
膝关节骨性关节炎存在的问题很多：软骨退变、剥脱，骨赘增生，慢性滑膜炎，关节间隙狭窄、两侧不等，关节畸形出现外翻、内翻，关节活动障碍，疼痛，行走疼痛，生活不能自理。        
   骨性关节炎是一种退行性疾病，随着年龄的老化，病情加重是总的趋向，痊愈是不可能的，延缓退变和缓解症状是医学需要努力的目标，而解除疼痛或减轻疼痛；改善功能，提高生活质量是最直接的病人需求。
   “人已老了，骨质增生、畸形，也就让它去吧。能让我少痛些就可以了。”这是患者最常见的诉求。
   引起骨性关节炎疼痛的原因是什么？常识告诉我们，软骨是无感觉神经的，骨赘是不痛的。软骨剥脱后裸露的软骨下骨是否是疼痛的主要原因？但分析临床现象，软骨下骨裸露的患者的疼痛只要在发作是才出现疼痛。所以可认为滑膜炎是引起疼痛的主要原因。
    ★滑膜是关节内环境的主动者，滑膜分泌的关节液的正常与否直接影响关节软骨的生理、生化状态。滑膜具有丰富的痛觉神经，尤其是在炎症时，痛觉神经高度敏感。滑膜炎是关节疼痛主要结构。
   ★骨性关节炎患者往往存在慢性滑膜炎。滑膜增生、肥厚、粘连、挛缩、纤维化。膝关节骨性关节炎的患者常常可以看到两个“膝眼”及关节间隙饱满，触之肥厚感。膝关节骨性关节炎患者手术时可看到膝关节腔内充彻着大量增生、肥厚、纤维化的慢性炎症滑膜组织。
   ★滑膜是关节囊的内层，由于其质地柔软往往向关节骨性结构的间隙内延伸而形成滑膜皱襞。关节活动时相应的关节端是在相互移动的，正常滑膜具有退避功能，避免被骨端挤压而损伤。但当慢性滑膜炎时，由于滑膜增生肥厚，体积增加。体外可见膝眼外鼓，不难想象，滑膜亦在向关节间隙内延伸、挤压，加之粘连挛缩情况的存在，将大大减弱滑膜在关节活动时的避让能力。可以推测在这种状态下，关节屈伸时滑膜将受到关节端的挤压而损伤，以致炎症发作，骨性关节炎症状加重。亦可能，滑膜被嵌顿在关节端之间一时不能解脱，以致症状较长时间不能缓解。（对于滑膜嵌顿虽属于合理演绎，但亦是容易被证明的。）
   对于滑膜嵌顿的解脱，如能用针刀实行，应是最有优势的了。
   如何应对慢性滑膜炎滑膜体积增大以致容易被挤压而损伤的问题？临床上常用糖皮质激素关节内注射，抑制炎症。对于急性炎症效果较好，慢性炎症则较差。究其原因是，注入关节腔的药物对滑膜表层作用较大，对深层组织作用较小。笔者将针刀与药物结合起来获得了满意的效果。用针刀对”膝眼部”增生肥厚的慢性滑膜进行适当通透穿刺，配合药物，短期内即可见到原来外鼓的“膝眼”明显变小变软，疼痛亦随着减轻。
★（这种方法对于类风湿性关节炎的类风湿性滑膜炎亦有明显效果。尽管这只是治标之法，但对于长期全身用药，而某一关节的症状一直未能满意控制，局部滑膜肥厚明显者，不失为一可取的方法。往往1-2次的治疗即可获得局部症状明显缓解，患者对其效果总是肯定的。）
★（“针刀对滑膜通透穿刺配合药物对慢性滑膜炎的治疗作用”将是可行而有意义的一个临床课题。）
   膝关节是全身最复杂的关节，其活动由髌股关节和胫股关节组成，这两部分结构在膝关节屈伸活动是同时参与，但分析两者的活动方式是不同的。髌股关节以滑移为主，在完全伸膝位髌骨位于股骨髁上方，至完全屈膝髌骨陷入股骨髁间窝，整个行程约有7-8厘米。胫股关节的活动主要是角度运动，整个膝关节屈伸过程约130度。将滑移运动与角度运动相比，相似的阻挡对滑移运动的影响应大于角度运动。由此临床上膝关节骨性关节炎髌股关节的病变多于胫股关节。
   由于髌骨的关节面中间有一条纵向凸起，相应的股骨髁关节面有一条纵行凹陷，所以髌骨关节之间移动可类似于滑槽间的移动。随着软骨的退变，髌股关节的软骨逐渐变薄，并且高低不平，滑移轨迹不顺。以致软骨受到的应力增加，加速软骨的损伤和退变。
   我们可以以道路做类比，狭窄的单车道，两条车徹深深下陷，并出现坑坑洼洼。而较宽的单行道，车轮对道路的 损伤远远要小于窄车道。对于髌股关节较紧，髌骨内外移动度很小的病例，想法改善髌股内外移动度是治疗思路之一。
   软骨生理特性需要适当的间歇性的压力刺激，但过大的压力和长时间的持续压迫会加速引起软骨退变和损伤。髌旁支持带可防止髌骨向两侧脱位，但过紧的髌旁支持带可增加髌股压力，并且这种压力是静压力，对髌股关节软骨的退变会有较大的影响。松解髌旁支持带以改善髌股关系的紊乱亦是一条路径。
在膝关节骨性关节炎的手术中及老龄的解剖骨标本中可以看到在髌骨的两侧骨缘及股骨髁两侧的关节面边缘，可有较明显的骨赘。这些骨赘挡住髌股关节“车道”的两侧，像两道骨墙，使髌股“车道”更加狭窄。
   ★用针刀切割法松解髌股两侧的过紧的支持带。用针刀铲削法处理髌股关节边缘的骨赘。用针刀横向、纵向摆动松解法；穿刺通透法；处理髌股关节旁的增生、肥厚、粘连、挛缩的慢性炎性的滑膜，对改善髌股关节的力学状况、运动状况、局部病理状况、为局部的病变的修复创造条件，无疑是有意义的。临床实践亦证明患者是满意的。
   在髌股关节，最常见、最容易、最早出现问题的部位往往在髌骨的内、外下角。此部位下方正是髌下脂肪墊所在，翼状皱襞向髌股关节间隙伸延，较容易在膝关节屈伸时受到髌股关节面的挤压而损伤，甚至被嵌顿在髌股关节间隙。在中老年女性，髌下脂肪堆积，或慢性滑膜炎时，上述状况更容易发生。用针刀解脱嵌顿入髌股关节间隙的滑膜，可显著改善症状。
   ★针刀进入髌股关节间隙时，可清楚探测到关节软骨的状况，对软骨剥脱的部位，针刀可清晰地感触到骨面裸露的粗糙感和与髌股关节面边界的台阶感。笔者一般会用针刀轻轻地掻刮裸露的骨面，刺激其表面的肉芽，促使其修复。正像慢性溃疡创面有时候需要用刀轻轻掻刮一样。笔者认为一定不要用针刀向裸露骨的深部过度穿刺，认为让其出些血，会长得快些。这样很可能使症状加重，以致很长时间不能缓解。关节软骨裸露的骨面只有让其减少撞击，改善关节内环境，适当和足够时间的修复才是正确的。就像狭窄车道上的坑坑洼洼，你不去拓宽车道、减少车辆通行，用锄头在坑坑洼洼上掘几下，只会使坑越大越深。笔者依据临床观察认为，关节软骨具备较强的修复能力。同时认为，即使关节软骨在结构上未得到很好的复原，其与较完备的软骨下骨一起，对高年老人维持较低水平的生活要求是非常有意义的。
   关于胫股关节的病变首先要鉴别是关节内还是关节外的病变。
   胫股关节部 的病变以内侧较多，胫股部内侧面是内侧副韧带。 膝关节内侧副韧带呈三角形，较宽大，当膝关节屈伸时，其在膝关节内侧面有较大的移动，为此内侧副韧带与膝关节内侧骨面之间可存在滑囊，在膝关节骨性关节炎时，尤其是在内侧关节缘呈现显著唇样骨质增生时，骨赘与韧带之间的摩擦，很容易形成滑囊炎。在膝关节仔细检查不难发现关节外滑囊炎的存在。滑囊炎的治疗比较方便，针刀在滑囊层进行处理，经过2肘左右的休息，多可缓解。
   关节内病变是胫股关节端之间的问题，亦内侧为多。在关节间隙可触及压痛，尤其是在膝关节半屈曲位将术者的拇指向股骨髁关节面触压可有压痛。胫股关节是承重的，如果病变较重，患者常常不能站立。胫股间关节软骨剥脱直接影响下肢的承重，站立，并修复较难。
   髌股关节面是侧面受压，修复较易。胫股关节面是正面受压，修复较难。
膝关节骨性关节炎可存在屈伸功能障碍，常常并以最后15度伸膝不能。下肢的功能是站立、行走。膝关节完全伸直是膝关节内各结构的最佳受力位，长时间处于半屈曲位，会使一些结构长时间处于高应力位，而加速退变和损伤，尤其是髌股关节面。如果能使原来不能伸直的膝关节恢复到完全伸直，预后将是良好的，而且长期疗效亦较满意。这是由于不正常的应力点位的纠正，原来相互撞击的关节面彼此偏移，不再受到过度的应力，有了良好的修复环境。
   膝关节的内翻和外翻畸形，尤其是内翻畸形在膝关节骨性关节炎是很常见的。内翻畸形一旦形成，就会出现一系列的继发性问题：膝关节内侧应力增加，关节软骨损伤加速；伸膝装置力线偏移，髌股关节出现问题。严重膝内翻患者往往伴有膝关节不能完全伸直，或伴有内旋、外旋的存在。如果能把这些畸形进行一些纠正将是非常有意义的。
   小小的针刀能纠正粗大膝关节的畸形吗？仔细分析，膝关节的骨端是园、平的，其稳定性主要靠软组织多方向多层面的协调配合而成，认真检查、分析，用针刀调整对于紧张的结构还是可以的。
   我们注重的不是外观畸形纠正的问题，如果能把异常的结构纠正1-2毫米、1-2度，异常应力的改变将是很可观的，这对这些损伤结构的自我修复的启动将很有意义的。任何疾病的痊愈和康复，主要是依靠机体自己，医者能做的仅仅是去除影响机体自我修复的因素。
   笔者在临床观察，膝关节骨性关节炎可分为两类，一类是增生型，占大多数。患者较壮实，膝关节粗大。常常存在膝关节屈伸功能障碍。X线片显示：骨赘明显。。似乎病情很严重。这类患者机体的修复很强。适当治疗，效果较满意。另一类患者是萎缩型，占少数。患者清瘦，单薄，膝关节亦不粗大，往往屈伸活动无明显障碍，就是疼痛。X线篇显示，骨赘不很明显。这类患者的修复功能不佳，针刀只能处理滑膜。过多处理骨和软骨常常会使症状加重，而且长期不能缓解。
   有些膝关节疼痛患者由于在膝关节疼痛的状况下，忍痛过多行走，有时候可引起股四头肌痛。临床表现为明显的跛行，比在膝关节检查所得的病变更严重。检查可见股四头肌紧张、在股直肌中下部（伏兔、阴市、梁丘穴）有明显的压痛。用针刀行适当松肌法治疗可短期内改善跛行。股四头肌长期处于紧张状态可加重髌股关节之间的应力，可加速相应的软骨的退变。

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