未悟道
未悟道发表于 2016-10-11 19:30:45 | 显示全部楼层

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160921-01;尚**,女,49岁,邻村。
腰腿冷痛多年。
约20年前不明原因缓慢起病。先时轻时重,后持续冷痛,近来天气转凉,今年冷痛最重。
右重左轻,以往左侧不冷,今年夏秋开始,先是左膝内侧痛,后来左骻左腿也冷。上重下轻,右髋、股前内侧为主,渐及小腿,足部基本不冷,甚至热感。上身不冷。立重卧轻,坐立则冷,卧位缓解。冷重痛轻,以冷为主,冷甚则拘紧疼痛,冷轻则基本不痛。手搓冷处,可温热而舒适,患处从不出汗,得捶打则舒。前几年曾经多次拍片、CT,报告腰椎间盘突出,也有医生说是股骨头坏死先兆。以成药为主,无明显效果,汤药只吃过几剂,无效。后来,除了加厚裤子外,较少吃药。月经提前一周,量偏少。素来便秘,一年来注意多吃菜果,基本正常。多吃辛辣以图驱寒,口不干不苦。整体尚好,长期过劳。
精神形色正常,稍胖。舌稍暗,苔薄黄。脉右侧反关,左侧偏细。
按下肢寒痹拟方:
制川乌15,制草乌15,生甘草15,白芍30,元胡20,当归15,丹参20,川牛膝15,木瓜20克。 3剂。每剂三煎,每次煮开后保证30分钟,三煎混合,分三次,早晚饭后各一次。
0927,冷痛缓解明显,无上火征象,苔薄黄。再三剂,停药3天后复诊,拟散剂长服。
1010,服药好转,药过仍旧。舌稍暗苔白。左脉沉涩(不流利)。

西医病名:49岁,即使没有症状,同样可以有腰椎间盘突出的影像学表现。本例显然与常见的压迫神经根症状不符。冷热失调属于植物神经功能范围,特点是卧位明显缓解,起床后逐渐加重,体位与症状相关,有压迫或者刺激植物神经问题?什么病?不知道。

病:有冷有痛,似乎痹病,与常见的痹病不符。
寒热:冷为主,痛为次,不冷则不痛。冷,拘紧,属寒,外寒。寒邪留滞经络,可以叫做沉寒痼冷。多食辛辣不上火。(前次服药后有唇干不适)似乎阳不足?气色精神无寒象,更年期月经提前量少,长期便秘,或者与着装过厚,多食辛辣有关,偏内热而不是内寒?
虚实:生活工作长期劳累,又值更年期,久病而并无明显虚象。局部寒实证。
痰瘀:久病,局部沉寒,提示瘀痰阻络。
论治:制二乌,汤剂常用,但没有散剂使用的经验,不敢用。无处查阅相似病案,只好参考经方:当归四逆汤,郝老讲伤寒,抓三个主证:血虚,冷,痛。本例没有血虚病机?甘姜苓术汤,王老讲金匮,归纳为:病位,腰部;四有症:腰痛、腰重、腰冷、形如水状。三无:无口渴、无小便不利、无不欲饮食。
仍守细辛(散剂)不过钱之说,牛膝代通草,山药代大枣,加白芥子化痰,黄柏制热。
当归3,桂枝3,白芍3,甘草2,细辛3,川牛膝3,山药6,白术3,干姜3,茯苓3,白芥子2,黄柏2克。散剂一日量。
十倍剂量制散10包,每次半包,加冷水煎开离火,用藕粉或米粉调和以减少辛辣气味。空腹冲服,胃有不适则改饭后。其中的细辛、白芥子,第一次入散剂,留电话,注意不良反应。
当归四逆汤,养血温经散寒;肾着汤,病在肾,治在脾。纯属推理,没有经验,希望指教。




补充内容 (2016-10-12 17:04):
制散280克,每次10克,日两次,煎开服。

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真人无奈
真人无奈发表于 2016-10-13 22:30:58 | 显示全部楼层
下肢冷痛跌阳脉如何?

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魏乐妮响
魏乐妮响发表于 2016-10-14 09:44:33 | 显示全部楼层
中医理论不是很懂,不敢妄论,真人是本坛中医界的翘楚,他的看法是可信的。

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未悟道
 楼主| 未悟道发表于 2016-10-14 21:04:23 | 显示全部楼层
本帖最后由 未悟道 于 2016-10-14 21:05 编辑
真人无奈 发表于 2016-10-13 22:30
下肢冷痛跌阳脉如何?


没有诊趺阳脉。问及足部,白天,偶尔夜间偶有“足发烧”。由于丈夫早年患强直性脊柱炎,畸形,家中开着小卖铺,还为周边人家加工被服,所以工作强度比较大。从外观上看,除了着装尤其是裤子厚以外,精神气色,行走坐立无异常。
下诊,注意一下是必要的。

请教一个问题:这个病人,是从外寒,还是从内寒阳虚辩治,更为合理?

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未悟道
 楼主| 未悟道发表于 2016-10-14 21:26:21 | 显示全部楼层
二乌:
我一般使用中药较少,今年稍多点,也就是平均每天1.5个处方。近几年来,我使用二乌,主要是痹病。
通常的剂量,制川乌12--15,制草乌12--15克,同时配伍生甘草等量。体质较差,体重较轻,对药物比较敏感者,也有从10克起步的。
不用先煎一小时的办法,太麻烦。都是每剂,连续煎三次,每次强调煎开后,保证小火30分钟,三煎混合,分三次在上午和睡前各服一次,也就是说,各15克,是1.5天的量。进药多次,没有发现有质量和效应区别。最近一例,我稍加改变:第一煎40分钟,第二、第三各煎20分钟,也是想更为稳妥些。至少几年来的几十例,没有发现不良反应。
倒是,附子,进药是制附子。在6例病人使用过程中,有3例出现不良反应,一例比较重!
所以三年来,不敢再使用附子啦。网上查阅资料,可疑:是炮制过程中“胆巴”的问题?
附子肯定将来还得用,后来再专题研究吧,主要是质量问题。

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真人无奈
真人无奈发表于 2016-10-14 22:28:10 | 显示全部楼层
未悟道 发表于 2016-10-14 21:04
没有诊趺阳脉。问及足部,白天,偶尔夜间偶有“足发烧”。由于丈夫早年患强直性脊柱炎,畸形,家中开着 ...

看了你的帖子很受启发,由于多种原因,在网站好长时间没有发帖,也没有去积极回帖,今天带着你提的问题,结合本案说几句,不当之处,请斧正!
特点:发病时间长。约20年。由轻及重,下肢为甚,先左后右,立重卧轻,冷重痛轻,以冷为主,并且与气候变化有关,寒冷时加重,冷甚则拘紧疼痛。舌稍暗脉偏细,这些特点足以说明是阴寒内盛,阳气不达四肢,夹杂着便秘、苔薄黄,足部基本不冷,甚至足部热感等寒结于内,格阳于外的假象。病机当属真寒假热证的一种特殊表现。虽不见下利清谷而反见便秘,这种便秘实属阴寒内结。书本上说的格阳于外,我们都知道阳浮在上的戴阳证,足部发热算不算格阳于外?张景岳说: “假热者,水极似火也”。一般来说,大家都知道真寒假热证见于少阴证之阴盛之极,阴阳严重失调的急重危患者。其实不然,在临床上有大量慢性病、疑难病中也能见到阴阳严重失调的患者,本病例就是一例。造成阴阳严重失调的原因不外乎阴盛至极和阳虚之极两个原因。结合患者的特点,久病必虚,应该属后者阳虚之极。阳气虚推动血液无力而不能温分肉,充皮肤,肥腠理,象“手搓冷处,可温热而舒适,患处从不出汗”这些看似无法解释的证状都可以得到解释。为什么要摸足背动脉(即诊跌阳脉),它能直接或间接了解下肢血液循环,西医在摸反而中医把它忘了,其实这种检查方法比什么多普勒、造影要简单准确。

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未悟道 + 1 是的!中医反而忘了趺阳脉诊。

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未悟道
 楼主| 未悟道发表于 2016-10-15 19:34:49 | 显示全部楼层
本帖最后由 未悟道 于 2016-10-15 19:49 编辑

长期以来,慢性病,尤其是我所谓的轻症病人,常常困惑于寒热之辩。
最典型的就是慢性胃病,一方面是口干口苦,薄黄苔,或者有便秘或秘溏交替,另一面,则是胃区自觉冷感,医生用手放在胃区,稍微时间长些,也能明显感觉到凉感。
早年读李恩复的书,解释为阳热郁结于里,不能达表所致。我也模仿其治法方药,结果使用了两例,都是因为药性偏凉而出现药后症状加重。现在,遇到此类情况,就按寒热错杂法处理,似乎好些。
我不是说李恩复的解释和处理不当,而是说,仅仅看了一个医家的只言片语,凉润通降“,”就以为能掌握其理法,是幼稚粗浅的表现,怪不得原作者。
本例,也是困惑于外寒、内寒之辩,才有此一问。两次汤方,只能提示可以用温而已。表面上看,言之凿凿,其实心中无数。既无实际经验,读的病案较少也是一个方面。
您的回复,增强了我在慢性轻症病人的辨证中,引入阴阳失调,内外格拒的病机解释的信心。正如您所说,以往总觉得那是危急重症才有的病机。

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蚂蚁骅骊
蚂蚁骅骊发表于 2016-10-15 21:13:43 | 显示全部楼层
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凉秋
凉秋发表于 2016-10-16 14:29:03 | 显示全部楼层
腿凉应该是腹股沟处肌肉拉的过于紧张压迫血管,以至于下肢循环缓慢,导致肢体不温,可以松解腹股沟附近的肌肉和韧带。

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未悟道
 楼主| 未悟道发表于 2016-10-17 20:41:07 | 显示全部楼层
凉秋 发表于 2016-10-16 14:29
腿凉应该是腹股沟处肌肉拉的过于紧张压迫血管,以至于下肢循环缓慢,导致肢体不温,可以松解腹股沟附近的肌 ...

没有听说过?
希望具体点说说,先谢谢啦!

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白狼2
白狼2发表于 2016-10-18 22:26:40 来自手机 | 显示全部楼层
久病寒热错杂,久痛之下必有伏陽,久寒之下必有伏陽。

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未悟道
 楼主| 未悟道发表于 2017-3-25 15:14:59 | 显示全部楼层
今天偶遇患者,告诉我,基本不冷痛了,没想到能有这样好的效果。只是药散煎冲,满嘴跑不肯下咽,后来是吃吃停停吃完啦。本想再吃,苦于难喝,也就没来。
这个结果,出乎我的意料,本来我是以为无效不来诊的。我告诉她,以后再有问题,我把药散用白布包煎就没这个问题了。

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