纸上谈兵--3：产后生化汤

《刘奉五妇科经验》有介绍产后生化汤的使用一文：

运用“产后生化汤”的临床体会
------兼谈“祛瘀生新”
（仅做文字分段）
《傅青主女科》中的生化汤，其药味组成为当归八钱，川芎三钱，桃仁去皮尖十四粒，黑姜五分，炙甘草五分，用黄酒、童便各半煎服。功能活血化瘀，温经止痛。主治产后恶露不行，少腹疼痛。南方一带应用本方较广，甚至有些地区以此为产后常规服用方。
在《成方便读》中解释的也很详尽。书中认为：产后气血大虚，固然应当培补，但是若有败血不去，新血无由以生，所以见有腹痛等症，则以祛瘀为主。方中当归用量较大，功能养血；甘草补中；川芎理血中之气；桃仁行血中之瘀；炮姜色黑入营，助归、草以生新，佐芎、桃而化瘀；用童便可以益阴除热，引败血下行。本方的加减变化在原书中曾提到“因寒凉食物，结块痛甚者，加肉桂八分于生化汤内；如血块未消，不可加参、芪，用之则痛不止。”从临床实际情况来看，一般认为，该方主要适用于产后受寒而有瘀滞者。
而北方常规使用的生化汤，不是傅青主的生化汤，称为产后官方（又名：产后生化汤）。其药物组成、药量都与傅氏的生化汤不同。经多年使用比较平稳而无副作用，效果尚称满意。
其药味组成是：川芎一钱，当归三钱，红花一钱，益母草一钱，泽兰一钱，桃仁五分，炙甘草五分，南山楂二钱，老酒五钱同煎（口诀是：川芎一钱当归三，一红一母一泽兰，桃仁炙草炮姜五，南楂二钱老酒煎）。比《傅青主女科》所载之生化汤中药物多了红花、益母草、泽兰、南山楂，而且药量也很轻。当归量大，也仅仅是三钱，大部分药物为一钱或五分。从其药味组成来看，可能是《傅青主女科》生化汤加味减量而成。
本方与傅氏生化汤相比，最主要的特点是药物多四味，而药量很轻。何以能在临床上广泛应用而且取得理想的效果？就需要从血和血证的基本概念进行分析。
对于血的生成，《灵枢-决气篇》中说“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。因此，对于血的概念，不但应当看到其属于物质的一面，更为重要的是其功能的一面。从其生成来源，可以看出“受气”与“取汁”两部分，“气”与“汁”化赤才是血，人体之“血”必须在环流不息的情况下，才能发挥其功能作用。如果血行怠惰停滞，甚则凝聚不化，形成瘀血（或称死血）则失其功能。因此，对于血虚的概念，从临床上讲，应当分析其属于实质性物质的缺乏，还是功能性的障碍。故有“气为血之帅，血为气之母”之说。从其环流的状况来看，是“气行则血行，气滞则血停”。
一般认为活血可以化瘀，祛瘀则可生新。瘀血本为无气所帅而失去环流功能之死血。活血的目的是为了促进血液的环流。因为周身与局部的血液环流正常，新血逐渐滋生，才能充盈于脉道之中。如果血虚，脉道不能充盈，则血行迂缓。气血充盈脉道，才能正常运行而环流无端。由于正常血流的带动，瘀血才能被化散而带走，所以说“活血化瘀，祛瘀生新”是相互对立而又统一的。
如果单纯理解为祛瘀即可生新，仅仅是看到事物的单方面。古人说“若欲通之，必先充之”。这就是说，若欲活血而通瘀，必须先补气血，使气血充沛，脉道满盈，血液环流才能畅利，瘀血才能疏通。因此，血的功能是以物质为基础，而功能旺盛又能促进血的新生。
根据上述看法，就不难理解产后生化汤的方义和它的特点。方中以当归为主要药，当归甘温，入心、肝、脾三经，甘温补脾，益气血生化之源，辛能走窜通经，温能化散通血。所以，当归能补血而又活血，其所以能补血，也是由于活血的结果；川芎辛温，活血而行血中之气；红花、益母草、泽兰、桃仁均为活血化瘀之品，而且用量较小。少用则活血养血，祛瘀生新，多用能破血；南山楂，入血分化瘀血。本方集中多味轻量的活血药，群起相辅以活血而生新血为主。另加炮姜五分，以加强温通之力；炙甘草助当归补中生气血为佐。体现了若欲通之必先充之的原则。血脉充盈，气行环流畅达，瘀血才能化散而去，生新而后化瘀。对于产后气血骤虚而有瘀血未尽之体，难得相宜，故取名产后生化汤，寓意十分深奥。其所以不能简单地、直观地解释为祛瘀而后生新的道理就在于此。综合起来说，产后生化汤的功能是：养血、活血、化瘀。
主要适应于产后恶露不尽，瘀血内停，以及因产后瘀血所引起的腹痛，低烧、阴道出血不止等症。另外也可用于自然流产、人工流产后残余胎膜滞留所引起的腹痛、阴道出血等。从临床效果来看，不但能够补血扶正，而且往往可以使残留胎膜脱净，似有药物刮宫之效。
在使用产后生化汤时，如无特殊兼证，应以全方原量为宜。但是，也要根据病情需要适当加减。
如果腹痛明显，可与失笑散合方，即加五灵脂、生蒲黄。
若腹痛重，阴道出血多，蒲黄炒炭用，兼能止血。
若见瘀血有低烧者去炮姜。
腰痛者加川断、杜仲、桑寄生。

试举下述病例以说明临床应用体会：
** 省略个别文字。原书药量以钱为单位。个别药味排列先后做了变动。

例一：仇**，28岁，门诊。初诊：19750821日。
患者于两个月前自然分娩。阴道出血淋漓不止两个月之久。血色黑、有块，量时多时少，小腹痛，伴有胃痛。舌质暗红，脉弦滑缓。
西医诊断：产后子宫复旧不全。
中医辩证：产后受寒，瘀血内阻。
治法：养血温中，活血化瘀。
当归3，川芎1，红花1，益母草1，泽兰1，桃仁0.5，炙甘草0.5，
炮姜0.5，南山楂2，高良姜2，砂仁2，五灵脂3钱
治疗经过：服上方5剂后血止。后经随访症状皆除。
【按语】本例为正常产后，阴道出血，淋漓不止，为时已两月之久，病情较长。寒凝血瘀阻于胞宫，因其伴有气滞寒凝所引起的胃痛，故见小腹痛、胃脘痛。所以在产后生化汤全方基础上，加高良姜以温中和胃；砂仁行气止痛；五灵脂助活血化瘀之功。

例二：刘**，33岁，门诊。初诊：19750704日。
患者于5月25日第3次自然流产（孕2月），自己是妇产科医生，认为胚胎排出完整未行刮宫。但流产后一直阴道出血，淋漓不止，已50余天。血量时多时少，色紫有块，腰酸痛，血色素10克，尿妊娠试验（-），经讨论后决定行刮宫术。病人拒绝，遂来就诊。舌质暗淡，脉细弱无力。
诊断：不全流产待除外。
辩证：血虚血瘀，血不归经。
治法：活血化瘀，养血温通。
当归3，川芎1，红花1，益母草1，泽兰1，桃仁0.5，
炙甘草0.5，炮姜0.5，南山楂2，五灵脂2，蒲黄炭2钱
经过：19750709日，服药4剂后，出血已止，仍有腰痛，上方加川断3钱以巩固疗效。一月后正常行经一次。

例三：耿**，27岁，门诊。初诊：19750619日。
患者于5月13日自然流产，7天后血止。5月30日又开始阴道出血，持续约30天之久，血量逐渐增多。最多时有半痰盂。伴有腹痛。过去曾有两次流产史。舌紫暗，脉沉涩。
诊断：自然流产后阴道出血，原因待查。
辩证：血虚血瘀，血不归经。
治法：活血化瘀，养血温通。
当归3，川芎1，红花1，益母草1，桃仁1.5，炙甘草1，炮姜0.5，五灵脂2，蒲黄2钱
经过：6月21日，服药1剂后，血量大减，服3剂后出血已止。
【按语】例二、例三为自然流产后阴道出血，未行刮宫术，病程为30—50余天，均有习惯性流产史。阴道出血量时多时少，色紫有块，量最多时可有半痰盂。因其舌质暗或紫暗，脉见沉涩或细弱，为血虚血瘀，新血不生，血不归经之征。用产后生化汤与失笑散合方而取效，避免了手术刮宫之苦，似有药物刮宫之效。

例四：张**，44岁，门诊。初诊：19740406日。
患者于两天前，因不全流产电吸刮宫手术。昨天夜间突然感到下腹痛，阵发性剧痛，腰痛。曾服止痛片及四环素，腹痛未减。现腰部及下腹部绞痛，痛时面色苍白，出汗，恶露量多，腿软无力，头昏纳差，舌质暗淡，脉弦缓。
诊断：不全流产术后、腹痛待查。
辩证：血瘀内停，寒凝腹痛。
治法：活血化瘀，养血温经。
当归3，川芎1，红花1，益母草1，泽兰1，桃仁0.5，
炙甘草0.5，炮姜0.5，南山楂2，蒲黄3，五灵脂3钱
经过：4月7日：上方服1剂，10分钟后腹痛减轻，可以忍受。2剂后，恶露减少，流出两块黑色血块。现感下腹坠胀，大便意频，便溏，日解两次。舌质暗淡，苔黄腻，脉弦缓。上方炮姜改为干姜2钱，加白术3钱，继服。4月13日，恶露已净，下腹痛已止，大便正常。现感手脚发凉，发麻，腰酸食纳不佳。舌质暗红，苔仍黄腻，脉沉弦细。拟以补气养血，和胃通络为法以善后：
党参3，白术3，茯苓3，山药5，陈皮2，藿香3，
当归3，白芍4，川芎1.5，鸡血藤一两

例五：王**，37岁，门诊。初诊：19720131日。
患者于1974年11月30日行人工流产术，术后阴道流血持续不断，于12月10日再次吸宫，至今仍有阴道流血，淋漓不断，持续2月余，小腹微痛。舌淡苔白，脉涩弦。
诊断：人流后阴道出血，原因待查。
辩证：血虚血瘀，血不归经。
治法：活血化瘀，养血温通。
当归3，川芎1，红花1，益母草2，泽兰2，桃仁1，
炙甘草1，炮姜1，南山楂2，五灵脂2钱
经过：2月5日服药3剂后，血止症除。

例六：宁**，28岁，门诊。初诊：19750701日。
患者今年春节时结婚，于今年6月3日妊娠二个月余，自然流产行刮宫术。术后阴道流血，淋漓不止，至今近一个月之久。伴有下腹痛，腰痛，胃纳不香，时有恶心，舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。
诊断：子宫出血，原因待查。
辩证：血虚血瘀，肝胃不和。
治法：活血化瘀，疏肝调胃。
当归3，川芎1，红花1，益母草1，泽兰1，桃仁0.5，炙甘草0.5，
炮姜0.5，南山楂2，柴胡2，黄芩2，半夏3钱
经过：7月8日，药后第3天血已止，食纳香，腹痛腰痛减轻。继续上方3剂巩固疗效。
【按语】例四、例五、例六均为不全流产刮宫术后阴道出血，同样也可以使用产后生化汤加减进行治疗。
例四腹痛较重，除与失笑散合方外，红花量为3钱，以加强活血破血之功，药后流出两块黑血块，出血即止，腹痛也减。但因患者脾胃素弱，见有便溏、大便次数增多，舌苔黄腻，故将炮姜改为干姜，另加白术以健脾温中，补气养血以善后。
例五，刮宫后阴道出血不止，又再次吸宫，出血仍不止，持续两个月左右，伴有小腹微痛，脉见弦涩。属于瘀血内停，新血不宁，用产后生化汤加五灵脂而取效。
例六，因其兼见肝胃不和等症，故于本方中加柴胡、黄芩、半夏以疏肝和胃。

例七：赵**，29岁，外院会诊。19750923日。
患者因双胎，妊娠中毒，宫缩乏力，早破水36小时----于9月20日行剖腹产术，返回病房后血压160/100；产后恶露不多，伴有低烧，体温持续在37.9度左右为时已3天。腹部不痛，有时头痛头晕，阴道出血不多，苔薄白，脉弦滑。
诊断：剖腹产后，低烧待查。
辩证：血虚血瘀，阴虚肝旺。
治法：养血化瘀，滋阴平肝。
当归3，川芎1，红花1.5，益母草2，
白芍3，生地3，牛膝3，代赭石5，生龙牡各一两
经过：9月24日，药后无不适，血压120/90；阴道出血不多，最高体温37.5度，次日体温正常，9月28日痊愈出院。
【按语】本例用以说明产后生化汤的加减变化。患者为剖腹产后伴有低烧，贫血，产前有妊娠中毒症，产后血压略降，有时头痛头晕。从中医观点来看，证属血虚血瘀，阴虚肝旺。所以用产后生化汤，去炮姜、泽兰、炙甘草、桃仁，加白芍养血敛阴；生地、牛膝养阴补肝肾，兼能活血平肝以引下；另加代赭石、生龙牡育阴，潜镇肝阳。药后低烧退，血压也恢复正常。

例八：王**，44岁，门诊。初诊：19750708日。
患者于今年1月份，因腹部外伤后阴道大出血，经急救止血后，出血量已减少，时行时止，持续两个多月。经常使用止血剂。6月份以来月经淋漓不断已40余天，前后共持续4个月之久，再度使用止血剂未效。曾服中药归脾汤之类仍未效。
现症：阴道仍有出血，暗褐色，量少，有黑色小血块，小腹隐痛，痛有定处，有时腹痛与情绪有关。饮食、二便如常，睡眠不实，多梦，时有惊悸，心慌，气短，善太息。舌质暗红，舌光有红点及瘀斑，少苔，脉沉细涩。
诊断：外伤后阴道出血，原因待查。
辩证：瘀血阻络，血不归经。
治法：活血化瘀，引血归经。
当归3，川芎1，红花1，益母草1，泽兰1，桃仁0.5，炙甘草0.5钱
经过：上方服3剂后，阴道出血已止，继服3剂以巩固疗效，余症皆除。1976年1月5日随访，未再复发，月经正常。
【按语】本例系因外伤，瘀血阻于胞宫而致阴道出血不止，为期已久。虽与孕产无关，但是均由血瘀所致。所以，也可以用产后生化汤加减治疗，活血化瘀以止血。

综合以上看法及实际病例，足以说明北京地区所使用的产后生化汤，较《傅青主女科》所载的生化汤切合临床实际，只要辩证确切，灵活运用，效果还是比较理想的。

** 本文以外，在医案部分，明确提到属于本方加减使用的有4例：（摘要）

例一：崩漏（功能性子宫出血）
杨**，28岁，功血，阴道出血50余天。曾行诊断性刮宫，术后仍出血淋漓不止。舌质暗淡，苔白。脉细缓。
辩证：血虚血瘀，冲任失调。
治法：养血活血，化瘀调经。
当归3，川芎1，桃仁1，红花1，益母草2，泽兰2，
丹参2，赤芍2，没药1.5，蒲黄炭2，柴胡1，炒荆芥穗2钱
【按语】------这次行经仍淋漓不止，色紫有块，舌暗红，苔白，脉弦缓。证属血虚血瘀，冲任失调。瘀血不化，新血不守，离经而行。故选用产后生化汤加减以养血化瘀。方中当归、川芎、益母草、没药、泽兰、桃仁养血活血，去瘀生新；红花化瘀，少用则养血；赤芍、丹参凉血活血化瘀，蒲黄炭活血化瘀而止血；柴胡、荆芥穗既能升阳除湿，又能疏解血热。全方养血凉血，活血去瘀而生新。5剂药后血止症除。经随访已规律行经3次。说明病程较短者疗效及预后也比较满意。

例二：盆腔炎
蔡**，35岁。腰痛，小腹痛已5年余，近5天来腰腹疼痛加重。-----平时面色黄白，白带量多、淸稀，下腹发凉----人流后，腰痛、小腹痛加重，伴有阴道出血，5天来未止。舌质暗红，脉沉缓。
诊断：慢性盆腔炎。人流后阴道出血原因待查。
辩证：寒湿凝聚，瘀血内停。
治法：活血化瘀，暖宫散寒。
当归3，川芎1，红花1，益母草2，泽兰1.5，桃仁1，炙甘草1，炮姜1，
小茴香2，没药1钱
经过：服药3剂后，阴道出血已止，仍有轻微腹痛。再以温宫散寒，行气化滞为法：
橘核3，荔枝核3，小茴香3，葫芦巴3，元胡3，当归3，川楝子3，枳壳3钱
服上方15剂后，腰腹疼痛消失。经检查无任何不适，唯月经量较少。
【按语】本例属于寒湿型。----瘀血不去，新血不守，故见阴道出血不止。经脉阻滞，故见腰痛腹痛。下焦受寒，故腹胀发凉。寒湿下注则白带量多而淸稀。本例因有阴道出血，故先用生化汤加小茴香、没药行气活血暖宫散寒。血得温则通，瘀血得去，新血能守，则出血自止。若误用凉血止血剂，血遇寒则凝泣，瘀血不能去，势必留邪，出血更不能止。待阴道出血停止后，重用温宫散寒，佐以行气化滞为法。----寒凝散，血脉通，湿邪得除则病自愈。

例三：盆腔炎
马**，38岁。人流术后，第4天开始小腹坠胀抽痛，腰骶部疼痛喜按，肛门、会阴之间也感坠痛、抽痛。妇检子宫底部有一结节状物，触痛，阴道少量咖啡色分泌物。西药治疗4天无效，来诊。舌质暗，苔薄白，脉弦缓。
诊断：宫骶韧带炎。
辩证：气滞血瘀，经脉阻滞。
治法：行气活血，化瘀散结。
当归3，川芎1，红花1，益母草1，泽兰1，桃仁1；
蒲黄2，五灵脂2，乳香1，没药1.5，元胡3，制香附3，乌药2钱。
经过：7月13日，服药3剂后，小腹、肛门坠痛、抽痛减轻，阴道仍有少量咖啡色分泌物。原方继服。7月17日，药后肛门抽痛已止，但仍有坠胀感，腰骶部仍有坠痛，有脓样白带。脉见弦滑，上方去当归、乌药加萆薢、车前子各3钱，瞿麦4钱。9月13日，按上方加减服药11剂，疼痛明显减轻，症状基本消失。随访半年余，一般情况尚好。
【按语】西医诊断为宫骶韧带炎。从其症状特点来看，小腹、腰骶部剧痛且有定处，有时抽痛，舌质偏暗。系因气滞血瘀所致。从辨病与辨证相结合的观点来看，本病又多兼见下焦湿热。但是重点在于气滞血瘀。----开始使用生化汤与失笑散合方加减。经治疗一阶段，疼痛有所改善，但是阴道有少量咖啡色分泌物，最后出现脓带，说明瘀血蕴热与内湿相合，湿热与瘀血搏结，遂加萆薢、瞿麦、车前子清热利湿之品。行气活血与利湿清热兼顾，而后获效。

例四：刮宫术后腹痛
张*，41岁。4月4日因不全流产行刮宫术，5日夜晚，突然下腹部阵发性剧痛，腰痛。曾服止痛片疼痛未减，腰腹酸痛，恶露不多，头晕纳差，腿软无力，痛是出冷汗，面色苍白。
4月6日来诊。舌质暗淡，脉弦缓。
诊断：不全流产术后。刮宫术后腹痛待查。
辩证：瘀血内停，兼感寒凉。
治法：活血化瘀，养血暖宫。
当归3，川芎1，红花1，益母草1，泽兰1，桃仁0.5，炙甘草0.5，炮姜0.5，南山楂2；
蒲黄3，五灵脂3钱。
经过：4月8日，服上方2剂后，腹痛减轻，流出黑色血块两块，下腹仍有坠感，大便稀溏，日解两次，上方去炮姜加干姜2，白术3钱，再服3剂。4月13日，药后恶露已净，下腹已不痛，大便正常，症状缓解。
【按语】因刮宫术后，出血不多，小腹剧痛，腰痛，系因内有瘀血。面色苍白，腹部绞痛为血虚有寒象。由于流产又行刮宫，气血虚衰，故而头晕、纳差、腿软无力。舌暗淡是血虚而有瘀滞。脉弦主痛、缓主虚。证属瘀血凝滞，血虚兼感寒凉。所以治疗上以活血化瘀，养血温经为法。以产后生化汤治疗而收效。

** 以上合计12例。医案中另有2例，不属本方使用，但也有一比，摘要如下。

例一：月经稀发
张**，23岁。月经稀发4年。
患者19岁初潮，----最长间隔4个月，量少，色淡，有血块。近2年来经行小腹空痛，待膜样物排出后疼痛随即缓解。平时面色萎黄，心悸，身体瘦弱。舌质淡，脉细缓。
诊断：月经稀发。
辩证：肝郁血虚，冲任失调。
治法：养血舒肝，活血调经。
当归3，川芎1.5，红花1，益母草3，泽兰1，桃仁1；
白芍3，制香附3，柴胡1.5钱。 （重新排序）
经过：共来诊4次，以上方为基础服药16剂，月经情况好转，连续两个月周期正常，以后稍有后错，有时最长达45至50天。
1974年12月随访（初诊19720301日）：经上次治疗后，月经周期逐渐正常，经期腹痛未减，仍有少量血块，末次月经10月25日。患者已婚，并已妊娠。
【按语】本例属于肝郁血虚，冲任失调。营血亏耗，血海不能按时满盈，故月经后错，量少而色淡，胞脉失养故而腹部空痛。血虚不能养心则心悸。血虚血瘀故有血块及膜样物排出。治以养血舒肝，活血调经。方中当归、川芎、桃仁、红花养血活血；白芍养血柔肝；泽兰、益母草活血祛瘀调经；制香附、柴胡行气化滞。全方养血调气，化瘀调经。

** 虽未提及本方，但可以看做是本方去炙草、炮姜、南山楂，加白芍、香附、柴胡而成，益母草、桃仁加量而已。从立法上说，属于气血并调，不限于血分。

例二：产后恶露不绝
娄**，26岁。足月产后阴道流血4个月，血量时多时少，色红或黑红，有大血块或黄带，伴有腰痠，流血多则下腹痛，大血块流出后，腹痛稍缓解，食纳尚可，二便自调。舌质暗淡，脉滑略数。
诊断：子宫复旧不全。
辩证：产后血瘀内停，恶露不绝。
治法：活血化瘀，调经止血。
当归3，川芎2，红花1，桃仁1，炮姜1；
元胡3，没药1，小茴香2，蒲黄炭3，五灵脂3钱。
经过：服上方3剂后，阴道出血已止，仅有少许粉色白带。腰已不痠，精神尚好，上方继服2剂。服药5剂后粉带已止，但见白带量多而淸稀。脉弦滑无力，拟以健脾益气，升阳除湿之法，以巩固疗效。
党参3，白术3，柴胡1.5，炒荆芥穗1.5，陈皮2，车前子3，白芍4，炙甘草2钱。
【按语】为过期妊娠足月产后，阴道出血已持续4个月。血量时多时少，色红或黑红，夹有黄带，伴有腹痛和大血块，血块流出后腹痛稍缓解。此例虽为产后气血大伤，出血时间又长，但舌质暗淡，脉弦滑，为虚中夹实，内有瘀血之征。治宜补虚养血为主，还是活血化瘀为主？就要根据临床经验加以判断。刘老医生查其食纳尚可，二便自调，乃脾胃尚固，又见脉实，大血块流出后，腹痛缓解，所以，在此虚实兼见之际，毅然以活血化瘀为主，方用少腹逐瘀汤去赤芍、官桂以防活血太过。3剂药后，瘀去新生，阴道出血已止。进而健脾益气，升阳除湿而收功。

三方比较：刘老方、少腹逐瘀汤、产后生化汤：
当归3川芎2红花1桃仁1 炮姜1 元胡3没药1小茴2蒲黄炭3五灵脂3；
当归3川芎2 干姜0.2元胡1没药2小茴0.5 蒲黄3五灵脂2官桂1赤芍2。
当归3川芎1红花1桃仁0.5炮姜0.5 益母草1泽兰1炙草0.5南山楂2；

刘老方10味，与逐瘀汤相同者7味，与生化汤相同者5味。
刘老方是逐瘀汤去官桂、赤芍，加桃仁、红花，干姜改炮姜。如果从生化汤角度看：去益母草、泽兰、炙草、南山楂，加元胡、没药、小茴、蒲黄、五灵脂。或者可以说是刘老将二方结合取舍的结果，但是，二方祛瘀与养血有轻重之别。

以下，就此14例，探讨刘老使用本方的理法与指征，欢迎讨论。

中药治慢性病主要是调整人体的阴阳气血平衡，与药量轻重无太大关系，中病即可，大师辩证用药之精确，我等自愧不如，感谢分享!

第一：生化加味再减量，更名产后生化汤。

【生化】
1，唐容川：“血淤能化之，则所以生之也，产后多用”。
2，陆九芝：“天曰大生亦曰大化，生化汤所由名也”。
3，邓中甲：“既能生血又能化瘀，生生化化故名生化”。
邓氏释名，与唐氏相近而更为通俗。
方以法名，读其名则知其法：生，生新血；化，化瘀血；多用于产后生血化瘀的汤方。

“称为产后官方”，官，是权威的意思，还是出自官家？不知道。
“又名产后生化汤”，加产后二字，显然是为了区别于傅氏生化汤原方。
其一，原方也是主要用于产后。其二，本方也并不限于产后，刘老医案，就有用于崩漏、盆腔炎、月经稀发的介绍，但毕竟以产后为主。

【源流】
初读刘老原文，有一感叹，刘老说到傅青主生化汤，在“南方”更为流行，邓中甲讲到甚至海外----。我觉得傅青主是北方山西太原人，其方反而在南方更为流行，真是“烧土离坡红”，近处反而没有远处流行更广！待到读傅衍魁、尤荣辑著《医方发挥》生化汤部分，才知道原方未必出自傅氏，只是傅青主更广其用，达到出神入化的境界，推动了该方的流传。而其本源出自南方？
摘要如下：
广州中医学院主编《方剂学》（1974年版）又谓出自《景岳全书》，张景岳著书于1624年，当时傅青主刚17岁，谓本方出自《景岳全书》似较妥。而本方的演化过程可以追溯很远，张景岳方系来自会稽钱氏世传，原方有当归五钱、川芎二钱、甘草炙五分、焦姜三分、桃仁十粒去皮尖双仁、熟地三钱，一方无熟地。水二钟，枣二枚，煎八分温服。《傅青主女科-产后编》选用此方，并加减化裁。按本方实从“黑神散”化裁来，------会稽钱氏（待详考）以此方加减，改名“生化汤”，通过临床实践有效，后经张景岳、傅青主等提倡，遂大行于世，尤以傅氏之用更为灵活广泛。------《傅青主女科》产后症中竟有二十八症用生化汤法，皆据邪正虚实详细辩证，药误、药禁均阐述无遗------。当然，有些产后病是属热属实的，则非生化汤所宜。《傅青主女科》论产后的七十一症中，仅有二十八症选用生化汤法治疗，可见傅氏并非每产必用。------《景岳全书》引钱氏生化汤，附加减法17种，这对傅氏广泛灵活化裁运用生化汤，无疑产生一定的影响。因此，生化汤用于产后，除辩证准确外，尚宜掌握加减各法，融会贯通，才能进一步加以运用。

（宋）黑神散→钱氏生化汤→张景岳→傅氏生化汤→（？）产后生化汤→刘奉五广其用

二、川芎一钱当归三，一红一母一泽兰，桃仁炙草炮姜五，南楂二钱老酒煎。

三方药味比较：生化汤、新生化颗粒、产后生化汤

当归8 川芎3 桃仁14粒 黑姜0.5 炙草0.5钱
当归 川芎 桃仁 干姜炭 炙草 红花 益母草。 （说明书，无剂量）
当归3 川芎1 桃仁0.5 炮姜0.5 炙草0.5 红花1 益母草1 泽兰1 南山楂2钱。

新生化颗粒
我早年使用生化丸，现在的年轻人多不愿服丸药，所以常给新生化颗粒，但从未看过说明书。现在看，药味是生化汤加入红花、益母草，或者产后生化汤，去泽兰、南山楂而成？虽无剂量，想来可能当归、川芎比例低于生化汤，近于产后生化汤吧？

说明书：活血、祛瘀、止痛。用于产后恶露不行，少腹疼痛，也可使用于上环后引起的阴道流血，月经过多。禁忌、不良反应，两项都说不详！
我认为至少应该注意：体质或者证情偏热者，实热、湿热、虚热者不宜。“阴道流血，月经过多”者，原因很多，证型不一，不能辨证者，慎用！

近日，一邻居，产后40多天，出血淋漓不净。体质壮实，痔疮、便秘。停服新生化颗粒，使用西药抗炎5天后出血停止，给“止痛如神散”加减两剂，清热凉血通便，未再出血，痔疮缓解。

三、产后血虚瘀未尽，补虚攻瘀两权衡。若欲通之必先充，养血活血化瘀行。

血虚与血瘀的矛盾
《医方发挥》：产后多虚多寒，产后宜补宜温。新产之后，营血必虚，理应补益，但有血瘀腹痛之候，纯补则陈淤不去，单破则新血不生，营血虚滞之证，只有“生化”之法最为适宜。

血虚当养血，养血须活血
刘老解释本方理法特点。血，源自“受气”与“取汁”，变化而赤。血虚，有“气”与“汁”的不同。汁病，是实质性物质缺乏；气病，是功能性环流障碍。失去环流功能的血，则是瘀血、死血。补充物质（养），促进环流（活），是化散瘀血的前提。
当归为主药，“其所以能补血，也是由于活血的结果”。而川芎行血中之气。多味小量活血化瘀药，量小则兼有养血之功。
西药以补充实质性物质为主，中药以促进环流畅达见长。因为西医没有“血中之气”一说。

若欲通之必先充之
当归为主，体现了以补为先，以充血脉。多味小量的活血化瘀药，除了祛瘀作用外，兼有辅助当归养血活血的功效。

生新与化瘀
一般常说，“祛瘀生新”。瘀血不去，新血不生，祛瘀即可生新。这只是从祛瘀角度这一个方面来理解，并不全面。刘老则强调，只有生新，才能达到化瘀的目的。在生新与化瘀两者之间，生新是主导，意即：“生新祛瘀”。
所以刘老把本方的功效归纳为六字：养血、活血、化瘀。养血即是生新，生新血是本方的主导方面。很好地解决了，补虚与攻瘀，两难之间的矛盾。
刘老盛赞本方：“在临床上广泛应用而且取得理想的效果”---“对于产后气血骤虚而有瘀血未尽之体，难得相宜，故取名产后生化汤，寓意十分深奥。”

生化汤，顾名思义：生新化瘀。不能因为本方有多味活血化瘀药，就片面地理解为祛瘀生新。生新是为了祛瘀，祛瘀才能生新。养血不离活血，活血即是养血，血得养得活，则血瘀可化。生新化瘀，生在化先，是其立法组方精义！

四、主症有三，第一宫产，第二出血，腹痛多见。
主证亦三，瘀字为纲，虚为基础，兼寒当辩。


主症有三：宫产史、阴道出血、腹痛。

宫产史 出血（含恶露） 腹痛
1，产后 60天、时多时少 腹痛、胃痛
2，流产后 50天，时多时少 腰酸痛
3，流产后 30天，有大量史 腹痛
4，流产术后 1天， 恶露多 剧烈腹痛
5，人流后 60天，淋漓不断 腹痛轻
6，流产、刮宫术后 30天，淋漓不断 腹痛、腰痛
7，剖腹产后 3天， 出血不多 无腹痛 低烧
8，外伤后 120天 腹痛
9，功血，诊刮后 50天， 无腹痛
10，慢性盆腔炎人流后 5天， 腹痛、腰痛5年
11，人流后宫骶韧带炎 4天，少量分泌物 腹痛、腰骶、肛门痛
12，流产刮宫术后 2天，恶露不多 剧烈腹痛
13，月经稀发 量少 痛经
14，产后 120天，时多时少 腹痛、腰痠

（一）宫产：14例中，有产后、流产后、人流后、刮宫、诊刮史者12例。其余1例为外伤，1例月经稀发（没有提及生化汤）。
（二）出血：有明显出血史者8例，其中量多1例，淋漓不断或曾经有间隔期者居多，少量咖啡色分泌物1例。
（三）腹痛：剧烈腹痛2例，多为一般腹痛，轻微腹痛1例，腰痠痛1例，无腹痛2例。以腹痛、腰骶、会阴痛为主症者2例，其余有伴腰痛、腰痠、胃痛者。
（四）低烧：1例，无腹痛，出血不多。
（五）其余：面色苍白、萎黄；头昏、头痛、头晕；纳差，恶心，便溏；眠差多梦，惊悸，心慌，气短，善太息；白带量多、淸稀，下腹发凉；出汗、腿软无力、身体瘦弱。

主证亦三：血虚、血瘀、兼寒

1，子宫复旧不全 ---产后受寒，瘀血内阻。
2，不全流产待除外 ---血虚血瘀，血不归经。
3，流产后阴道出血 ---血虚血瘀，血不归经。
4，流产术后腹痛 ---血瘀内停，寒凝腹痛。
5，人流后阴道出血 ---血虚血瘀，血不归经。,
6，子宫出血刮宫后 ---血虚血瘀，肝胃不和。
7，剖腹产后低烧 ---血虚血瘀，阴虚肝旺。
8，外伤后阴道出血 ---瘀血阻络，血不归经。
9，功血，诊刮后 ---血虚血瘀，冲任失调。
10，慢性盆腔炎人流后---寒湿凝聚，瘀血内停。
11，宫骶韧带炎人流后---气滞血瘀，经脉阻滞,
12，流产刮宫术后腹痛---瘀血内停，兼感寒凉。
13，月经稀发。 ---肝郁血虚，冲任失调。
14，子宫复旧不全 ---血瘀内停，恶露不绝。

血虚7；血瘀13；兼寒4；冲任失调2，肝胃不和1，阴虚肝旺1，经脉阻滞1；

血虚
辩证血虚7例：
2，出血50余天，血色素10克， 舌质暗淡， 脉细弱无力。
3，出血30余天，最多时有半痰盂 舌紫暗， 脉沉涩。
5，出血2月余，两次吸宫， 舌淡苔白， 脉涩弦。
6，出血1月多，舌质暗红， 苔白腻， 脉弦滑。
7，妊毒症，贫血，高血压，低烧， 苔薄白， 脉弦滑。
9，崩漏，功血50余天， 舌质暗淡苔白。 脉细缓。
13，月经稀发，量少色淡，面黄心悸 舌质淡， 脉细缓。

舌淡2，暗淡2；脉细弱1、沉涩1、弦涩1、细缓2；但是也有弦滑2例。

其余7例：
1，出血2月，小腹痛、胃痛，舌质暗红，脉弦滑缓。
4，流产刮宫后2天，剧烈腹痛，同时面白出汗，腿软无力，头昏纳差，舌质暗淡，脉弦缓。
8，外伤后出血共计4月，多梦，惊悸，心慌，气短。舌暗红，少苔瘀斑，脉沉细涩。
10，盆腔炎，腹痛腰痛5年，人流后加重，出血5天，舌质暗红，脉沉缓。
11，盆腔炎，人流后腹、腰骶、肛痛，舌质暗，苔薄白，脉弦缓。
12，流产刮宫后，剧烈腹痛，痛时冷汗，头晕纳差，腿软无力，舌质暗淡，脉弦缓。
14，产后出血4月，食纳尚可，二便自调。舌质暗淡，脉滑略数。

症状方面，有头晕乏力，心悸气短等虚象者，并没有以血虚为主证。

第4、12，以剧烈腹痛为主症，突出寒象。第10、11，慢性盆腔炎，腹腰痛为主，突出瘀象。
第1、8、14，出血2—4个月之久，必有血虚基础，均不以虚而是以瘀为主证？这可能是最难处理的辩证问题，例如：
第14例，产后恶露不绝，按语中说：“此例虽为产后气血大伤，出血时间又长，但舌质暗淡，脉弦滑，为虚中夹实，内有瘀血之征。治宜补虚养血为主，还是活血化瘀为主？就要根据临床经验加以判断。刘老医生查其食纳尚可，二便自调，乃脾胃尚固，又见脉实，大血块流出后，腹痛缓解，所以，在此虚实兼见之际，毅然以活血化瘀为主----。”辩证，只写：血瘀内停，恶露不绝。不提血虚，意即瘀血不去，血虚难复。
正所谓，大匠能予人规矩不能予人巧！

血瘀
月经稀发1例无血瘀辩证（原文并未提及生化汤），所有明确指出是本方加减运用的12例，血瘀辩证，无一例外。可以说血瘀是本方使用的第一主证！

三主症：
产史，宫腔操作史，几乎是血瘀的必备指征，方名产后生化汤，是也。
阴道出血，恶露不净，时多时少，甚至短期内大量出血史，是内有瘀血的主要指征。瘀血阻滞，新血不守，瘀血不去，出血不止。血色紫黑有块，血块或膜样物排出后腹痛减轻或缓解，也是血瘀特征之一。
腹痛，也是瘀血的重要指征。
三者之中，宫产史第一，出血史第二，腹痛列第三位。又不尽然，有出血为主，腹痛为次；腹痛为主，出血为次者；又有出血、腹痛都不明显的低烧一例，仍然辩证血虚血瘀。

舌紫，舌暗，瘀斑；脉涩，固属血瘀，但因多有血虚基础，多种兼证，也并非必备指征。仍然是综合四诊，不纠缠于表面现象，把握血瘀病机。

鉴别：除外血热（也可见血块）、湿热、气不摄血等其它证型所致的出血、腹痛（后面学）。

血瘀，作为主证，与三个主症并不矛盾。无论出血、腹痛、宫产史，都必须具备血瘀主证，才是用方指征（刘老的说法叫“病理实质”，我的说法叫核心病机）。

兼寒
辩证涉及寒者4例：产后受寒、寒凝腹痛、寒湿凝聚、兼感寒凉。
1，兼气滞寒凝所引起的小腹痛、胃脘痛。
4，阵发剧痛，伴面色苍白。缓解后见手脚发凉，发麻。
10，腹痛、腰痛5年，面色黄白，白带量多、淸稀，下腹发凉，断为寒湿。
12，剧烈腹痛，痛时出冷汗，面色苍白。

以疼痛剧烈（4、12）、时间较长（10），兼气滞寒凝的小腹痛、胃痛（1），以及伴见面白，小腹凉等寒象，参考舌脉辩证。

虽然原文提到产后受寒，刮宫术中感寒等原因，主要还是审证求因为主。

辩证结论，力求简明，突出主证，即是抓主要矛盾和矛盾的主要方面。不以血虚为题者，不是没有血虚，而是瘀或寒象突出，血虚居于次要地位。上述分析，可见刘老并不以出血史，症状、面色、舌象，脉象，某一单一指征作为辩证依据，仍然是综合判断，甚至以主观印象和经验，作为辩证根据？

从本方功能说，既然是以养血活血为主，也可以说，所有14例都有血虚的基础。既然血瘀是核心病机、病理实质，养血活血以生新只是手段，化瘀祛瘀才是目的；换言之，祛瘀只是手段，血脉充盈，环流畅利，新血滋生，循经而行，才是终极目标。

三者之间，血虚是基础，血瘀是核心，兼寒是倾向。准确辨识和妥善处理好“虚”、“瘀”、“寒”，三者之间的矛盾，尤其是“虚”与“瘀”的基本矛盾，是运用本方的基本要求，更是非实践不能具备的深厚功夫！

五、腹痛明显失笑散，痛轻化瘀也合方。初诊未见补气药，辨证加减功夫难。

原文：在使用产后生化汤时，如无特殊兼证，应以全方原量为宜。但是，也要根据病情需要适当加减。如果腹痛明显，可与失笑散合方，即加五灵脂、生蒲黄。若腹痛重，阴道出血多，蒲黄炒炭用，兼能止血。若见瘀血有低烧者去炮姜。腰痛者加川断、杜仲、桑寄生。

14例药味剂量比较（药味用简称）

1，归3，芎1，红1，母1，兰1，桃0.5，草0.5，姜0.5，楂2；灵脂3，良姜2，砂仁2；
2，归3，芎1，红1，母1，兰1，桃0.5，草0.5，姜0.5，楂2；灵脂2蒲炭2；
3，归3，芎1，红1，母1， 桃1.5， 草1， 姜0.5； 灵脂2，蒲黄2；
4，归3，芎1，红1，母1，兰1，桃0.5，草0.5，姜0.5，楂2；灵脂3，蒲黄3；
5，归3，芎1，红1，母2，兰2，桃1， 草1， 姜1， 楂2；灵脂2；
6，归3，芎1，红1，母1，兰1，桃仁0.5草0.5，姜0.5，楂2；柴胡2，黄芩2，半夏3；
7，归3，芎1，红1.5母2； 白芍3，生地3，牛膝3，赭石5，龙牡各一两
8，归3，芎1，红1，母1，兰1，桃0.5，草0.5；
9，归3，芎1，红1，母2，兰2，桃1； 蒲炭2丹参2赤芍2没药1.5柴胡1芥穗2；
10 归3，芎1，红1，母2，兰1.5 桃1，草1，姜1； 小茴2，没药1；
11 归3，芎1，红1，母1，兰1，桃1； 灵脂2蒲黄2乳1没1.5元胡3香附3乌药2；
12 归3，芎1，红1，母1，兰1，桃0.5，草0.5，姜0.5，楂2； 灵脂3，蒲黄3；
13 归3，芎1.5红1，母3，兰1，桃1； 白芍3，香附3，柴胡1.5；
14 归3，芎2，红1， 桃1， 姜1；灵脂3，蒲炭3，元胡3，没药1，小茴2；

药味使用频率排列：9+22=31味
当归14、川芎14、红花14；益母草13、桃仁13；泽兰11、炙甘草9、炮姜9；南山楂6；
加减药：五灵脂8；蒲黄（炭）7；没药4；柴胡3；白芍2、香附2、元胡2、小茴2；其余14味各1钱。
加减药用得最多的是失笑散，五灵脂8用，蒲黄7用。

失笑散：
因痛而用：例4、12，腹痛剧烈，合方失笑散。例11，以腹、腰骶、肛抽痛，去炮姜、炙草、南楂，合方失笑散，再加化瘀行气药。例1，伴有气滞寒凝所引起的胃痛。加良姜温中和胃；砂仁行气止痛；再加五灵脂助活血化瘀。
不因痛而用：例2、3，出血为主症，腹痛均不明显，合方失笑散，并非以“腹痛明显”而合方。是以“血不归经”而加强化瘀药力，
例5，血不归经，出血2月，兰、母、桃、草、姜加倍，腹痛轻微，仍加五灵脂。

例6，兼见肝胃不和的胃纳不香，时有恶心，加柴胡、黄芩、半夏以疏肝和胃。
例7，妊毒症，产后低烧。血压高，贫血，头痛头晕；出血不多，无腹痛；只用：归、芎、红、母四味；加白芍3，生地3，牛膝3，代赭石5，生龙牡各一两，滋阴平肝。
例8，外伤后出血，总计4个月之久。不因：睡眠不实多梦，时有惊悸，心慌，气短等虚象而进补。竟以原方去炮姜、南楂，总量仅8钱的小方而速效！
例9，柴胡、荆芥穗既能升阳除湿，又能疏解血热。是刘老药法特色。

六、小结
刘老书中，产后、剖宫产、流产、或刮宫后，医案很多。涉及盆腔感染、脓肿，产后高烧待查，产后外感，产后热入血室等多种病种和辩证类型。

选刮宫术后出血与腹痛医案4则，加以比较，以窥刘老使用本方之一斑！

刮宫术后阴道出血2例：
1，流产刮宫术后出血13天；诊断：术后阴道出血原因待查；
辩证：血虚受寒，气血失和；治法：活血化瘀，养血和营。
当归2，川芎1，柴胡1，芥穗1，香附2，灵脂2，没药1，川楝子2，益母草1，泽兰1；
2，流产刮宫术后出血17天；诊断：术后阴道出血，继发感染。
辩证：湿热下注，热伤血络。治法：清利湿热，凉血止血。
瞿麦4，萹蓄4，滑石5，车前子3，黄芩3，败酱4，银花4，蒲黄炭3；

刮宫术后腹痛2例：
3，（即前面第12例）流产刮宫后2天，剧烈腹痛1天。诊断：不全流产术后；腹痛待查。
辩证：瘀血内停，兼感寒凉。治法：活血化瘀，养血暖宫。
当归3，芎1，红1，母1，兰1，桃0.5，草0.5，姜0.5，楂2； 灵脂3，蒲黄3；
4，人流术后，小腹阵发性剧痛1周。诊断：刮宫后腹痛待查；风心病。
辩证：瘀血内结，湿热下注。治法：清热除湿，活血化瘀。
瞿麦4木通1车前3滑石5大黄1败酱5公英5元胡3灵脂3蒲黄3没药2桃仁0.5母草1；

例1，宫产史+出血不止+腹痛； 例2，宫产史+出血不止+腹痛；
例3，宫产史+腹痛剧烈+恶露不多； 例4，宫产史+腹痛剧烈+出血多。

从主症看，仅此4例，可见刘老在宫产史+出血+腹痛，三个主症具备的情况下，使用本方的概率是1/4 。
从辩证看，纵观全书，具备血虚+血瘀+兼寒三个主证者，主症不同，例如闭经、月经错后、不孕等，养血、活血、化瘀、温散，立法选方用药，各有特点，直接选用本方并不多。
从立法看，其中三例使用活血化瘀法，而只有例3使用本方。例2用凉血止血法。例1辩证：血虚受寒，气血失和；治法：活血化瘀，养血和营。理法近似本方，而用药却又不同！
从体质看，前面的第14例：“食纳尚可，二便自调，乃脾胃尚固，又见脉实，大血块流出后，腹痛缓解，所以，在此虚实兼见之际，毅然以活血化瘀为主----。”
从病种看，刘老常参考西医病名病理检查化验，为我所用而又不受其限制，辩证为主。

西医诊断、主症、辩证、体质不同，立法选方也不同。所以三主症与三主证，仍然只是用方提示，并非对号入座！透过文字表面，掌握刘老用方指征与技巧，只能意会，难以言传。但是，毕竟认真阅读，反复推敲，记忆深刻，还是学有所悟的。

方歌：
生化加味又减量，方名产后生化汤。
川芎一钱当归三，一红一母一泽兰，
桃仁炙草炮姜五，南楂二钱老酒煎。
腹痛明显失笑散，痛轻化瘀也合方。
宫产出血与腹痛，血虚血瘀或兼寒。
若欲通之必先充，生新化瘀两相权。