纸上谈兵—4：刘奉五辩治月经失调

刘奉五：《月经失调辩证施治规律初探》（节选）

----月经失调多因肝、脾、肾三脏，气血、冲任二脉功能失调，以及外受风、寒、湿、热等邪所致。从目前的临床实践情况看来，不但从病（如功能性子宫出血、闭经、痛经等）论治，而且对于月经的周期、经色、经质、经量的病变都要加以分析。
月经失调包括月经先期，月经频至，崩漏，月经不定期，月经后期，月经稀发，闭经，痛经等等。经色又分为色淡，色红，色暗，色紫等。经质又分为质稀，质粘稠等。经量又分量多，量少等等。
情况复杂，治法及方药又多，看起来似乎难以掌握。但是，从其病因、病理实质，发展趋势，病象特点来看，具有一定的内在联系，仅仅是程度轻重，虚实寒热属性，以及相互转化阶段不同而已。
一、对月经生理的看法
月经是妇女的生理现象。月经失调是整体机能紊乱的表现。所以，应当通过月经失调的现象，深入了解整体机能的状况，才能抓住它的病理实质，从根本上加以调治，逐步摸索出中医治疗月经病的规律。
------说明月经与肾气的盛衰、冲任二脉的通盛与否，直接相关。如果进一步推敲，就可以看出月经能以时下，或地道不通，实际上与“天癸至”或“天癸竭”的关系更为直接。根据内经的说法，男女皆有天癸。天癸究竟是什么？癸者水也，所谓天癸就是癸水，为一种阴液物质，由人体的气血津液所化生。对于女子来说是主管生殖机能的，也是构成经血的前期物质基础。因为它是由全身气血津液所化生的，如果机体的脏腑（特别是肝、脾、肾三脏）功能和调，气血津液充沛，则天癸也旺盛。若脏腑功能失调，气血津液亏乏，则天癸也不足。------在正常情况下，对于人体也有一定的营养作用。如果天癸不足或过盛，对于整个机体，特别是对于月经的影响是很大的。
天癸如何转化为经血？我体会与肾的关系最为密切。在机体脏腑功能和调、气血津液充沛的情况下，通过肾阴（又称肾水，系肾中的阴精物质）的进一步充实，天癸才能最终形成。这时天癸仅为阴液物质，尚无特殊功能。通过肾阳的功能作用，天癸才能化赤而为经血，然后经过冲任二脉，输送至胞宫，血海满盈后，定时排出，即为周期性的月经。
所以，经血与原来的血，既相同又不完全相同。如果肾阳气化功能不足，则天癸就不能完全化赤而为经血，保持原来的形态排出。例如经前期或经期阴道排出的白、黄、粉色的分泌物，就是未完全化为经血的天癸物质。如果肾阴亏虚无水以充之，则天癸也不能最终形成，阴道分泌物就会相应减少或贫乏。如果阳热过盛，则可煎熬化赤后的经血，以致经血质稠凝结而成血块。
所以，肝脾肾三脏的功能，气血津液，冲任二脉的功能，其中不论某一环节发生障碍，都会引起月经失调。
二、对月经病理的看法
引起月经病的原因是多方面的，包括内因、外因两方面。内因如情志不遂，忧思郁怒，房劳、多产，饮食劳倦等；外因如寒、热、风、湿等六淫之邪内侵。------当上述因素不论是影响了月经生理过程中的哪一个环节，都可以引起月经失调。
临床体会，月经周期的变异与脏腑功能紊乱有关，经量的多少与气血的虚实有关，经质的病变与寒热盛衰相关。另外，经色淡多为血虚，经色黑多为血热。
虽然月经失调的表现虚、实、寒、热交错，比较复杂。总的说来（若以周期病变为主），大体可分为漏经类月经失调和闭经类月经失调。而月经先后不定期，又可因为不同的因素而向两极转化。
从寒热的影响来看，基本倾向是偏寒或偏热。偏于热者，多表现为漏经类月经失调；偏于寒者，多表现为闭经类月经失调。但是，其中也有变异。例如，偏于虚寒者也可引起月经淋漓不止，偏于血热血枯者也可引起闭经。
另外，脏腑功能失调之中，也有重点在肝、在脾、在肾之不同，以及气虚、血虚、气滞血瘀、血瘀气阻之别。
所以，在观察其基本规律的同时，又当根据具体情况辩证分析。因为对于月经失调的辩证，不仅要观察月经周期的变异，对于经量、经质、经色的变化，都不应当忽视。
三、对于月经失调的治疗
对于月经失调的治疗，首先应当看到，月经周期、经色、经量、带经时间等，仅仅是现象，而脏腑功能失调、冲任二脉、气血津液、天癸生化异常则是其本质。
根据“治病必求其本”的原则，分析其病因，掌握住病理发展的基本规律。分别按照寒者温之，热者清之，实者、郁者泄（疏）之，虚者补之，下者上（升）之，上者下（降）之，崩者、漏者收之，闭者、瘀者开之等法则进行治疗。也就是通过温、清、补、泄（疏）、升、降、收、开等法则，使机体阴阳趋于相对平衡，气血调合月经才能恢复正常。所以调治月经似是治血而非治血，而是治疗天癸和调整脏腑功能。
对于漏经类月经失调中所包括的月经先期、月经频至、崩漏，仅仅是病情程度和阶段的不同，偏于热者居多。且以心烦、急躁，肌肤发热，口干乏津，经色黑紫有块，脉滑细略数为主证。
治疗时可以清经汤为主方。
气郁明显者，加柴胡、炒荆芥穗以疏气，或用丹栀逍遥散加减。夹瘀者，可用生化汤，去炮姜，加失笑散以开之。由于气虚所引起者，多表现为心悸，气短，疲倦，纳呆，经色淡红，面色青白黄暗，脉缓弱。治疗时以四君子汤为主，以补其气，气虚崩漏者用归脾汤。大崩不止者加侧柏炭、地榆炭、棕衣炭或龙骨、牡蛎、椿根白皮止血治标以收之。若兼气陷不举者，可加升麻、柴胡以升之。若因肾虚（开而不阖）漏血不止者，可用三胶四物汤加川断、菟丝子、山药以收之。
对于闭经类月经失调。包括月经后错、月经稀发、闭经，也是病情程度和阶段的不同。偏于寒者居多。血脉凝泣，经血滞而不行，不能如期而至，故见小腹发凉，四肢不温，或行经腹痛。治疗时以温经汤为主方以温之。
夹郁者，可用得生丹或逍遥散以疏之；经闭日久者，可加桃仁、红花、牛膝引血下行以开其闭；若因肝热所引起的冲气逆上，可用经验方瓜石汤；热偏重时，尚可引起倒经、吐衄、头痛、躁汗，以及闭经日久，都可用当归龙荟丸加牛膝以降之；若因脾虚，气血津液化源不足，可用八珍益母丸、归脾汤以补之；若为产后大出血所引起的血虚肾亏经闭（席汉氏综合征），可用经验方四二五合方以温补之。
对于月经先后不定期的月经失调，主要是肝、脾、肾三脏功能失调所致，且与情志因素密切相关，同时也是漏经类或闭经类月经失调的前趋表现，互相可以转化，治疗时以定经汤为主，重点在于恢复和调整肝、脾、肾三脏的功能。
另外，月经周期尚正常，但是血量较多，可分偏虚、偏热两类。虚者多为脾肾不足，冲任不固，治宜健脾补肾，方用四君子汤加川断、熟地以补之，或加龙骨、牡蛎，椿根白皮固冲任以收之；偏于热者多因热迫血行，宜用清经汤加旱莲草、乌贼骨一清一收。
月经周期尚正常而月经量少，多见血虚、血瘀两类。对于血虚者，可以八珍汤以补之。血瘀者又有兼寒兼热之别，兼寒者宜用少腹逐瘀汤以温之疏之；兼热者宜用芩连四物汤加桃仁、红花、泽兰、益母草以清之疏之。
月经周期正常而月经淋漓行经日久者，多属肾虚，冲任不固，宜用三胶四物汤加川断，菟丝子或龙骨、牡蛎以补之、收之。同时也有兼热者，宜用两地汤加乌贼骨、旱莲草、阿胶等清补兼收之。
总之，月经失调虽然症状复杂，仍然有一定的规律可循。治疗方法有温、清、补、泄（疏）、升、降、收、开等八法。如果，能够掌握住月经失调的基本规律，辩证而又灵活地运用以上诸法，还是可以逐步摸索出治疗本病的规律性，为中西医结合治疗月经病，调整内分泌提供有价值的素材。

** 以下结合其医案，逐一学习和讨论刘老相关理法规律。

在基层因月经不调用中药治疗的患者也不少，刘奉五老先生就本病产生的机理、辩证施治及用药之经验对临床很有指导意义，感谢分享！
感谢楼主提供分享，楼主辛苦啦！

马后炮 发表于 2017-3-25 19:46
在基层因月经不调用中药治疗的患者也不少，刘奉五老先生就本病产生的机理、辩证施治及用药之经验对临 ...

几十年来，基本是使用西医西药后者成药治疗妇科病，使用中药调理极少。临床上实际要求我开中药者并不少，由于缺乏理论素养和实际经验，我常常推诿，或者仅凭印象，私心自用，效果可想而知啦。
所以本次选刘奉五老先生的书精读。这本书，我是在1985年刚出版不久就买下的。看过几遍，虽然当时也很下工，可是因为临床上极少使用，所以没什么实际收获。可以说是读过、看过，不能说是“学过”！惭愧！32年呀！！！

月经先期六例

正常月经周期为28至32天，如提前10天以上称为月经先期。
刘老医生认为本病的发生，主要由于平素嗜食辛辣油煎食物或郁怒伤肝引动肝火，以致血分蕴热。因为冲为血海，任主胞胎，冲任二脉与月经密切相关，热伤冲任，则血热妄行，月经先期而至。另外，脾虚不能摄血，冲任不固，月经也可先期而至。血热引起的月经先期又分实热与虚热两种情况，经量多为实热，量少为虚热。如《傅青主女科》中说：“先期而来多者，火热而水有余也；先期而来少者，火热而水不足也”。脾虚者又多兼肾虚，肾虚闭藏失职，开而不阖，也能引起月经先期而至。
所以，在治疗上多以清经化热或健脾补肾，固涩冲任为大法。从临床实际情况来看血热型者较为多见。对于实热者治以清热凉血，多用清经汤加生牡蛎、旱莲草；虚热者，滋阴清热，多用二地汤加旱莲草、黄芩、椿根白皮。对于脾虚者，多用归脾汤加川断、熟地，或经验方安冲调经汤加减治疗。

笔记：

诊断标准：
《今日中国妇科》：月经不调：病类诊断标准：
月经先期 月经周期提前7天以上，月经量基本正常，连续出现2个月经周期以上者。

三个差别：
《今日》以“月经不调”为病名，刘老称“月经失调”，涵义相同，以前者为规范。
《今日》以“7天”以上，刘老以“10天”以上为先期标准，以前者为规范。
《今日》以“经量基本正常”为附加条件，是因为另有：月经过多、月经过少、经期延长三病。例如既有月经先期，又有经量过多，视为：月经先期合并月经过多。
虽然临床上未必有如此必要，毕竟有利于中医名词术语的规范。

名词术语问题？

病、证、症------病、主症、证：
刘老医案题目，中西医病名混称，例如既有：崩漏（功能性子宫出血）四例，又有席汉氏综合征二例。月经先期，是作为病名来对待的。
《今日》第一版：月经不调：病名诊断标准：“月经不调不是一独立的疾病。其包括月经失常的数个主症。------临床常见有月经先期、月经后期------等6个病种”。

笔记：
1，这里说“月经不调不是一独立的疾病”，也还是病名。
2，本段文字，先说“数个主症”，又说“等6个病种”， 在同一段落中病与症概念混称。
3，文中6个病种，指先期、后期、不定期、过多、过少、经期延长。在后面文中，又加入“经前期出血”，变6为7啦。

方案一：
月经不调是病类；月经先期是病名；血热、脾虚等是证名；经血色紫，乏力---是症状。
方案二：
月经不调是病名，月经先期是主症名；血热、脾虚是证名；经血色紫、乏力---是症状。

月经频至：
看刘老医案，月经先期指周期基本正常，月经频至则周期无规律。
《今日》在月经不调下有：月经先期、后期、先后无定期、过多、过少、经期延长、经间期出血，共7病（主症）。没有专列月经频至，应该是归入月经先期。
刘老医案，月经频至三例，前面没有概述，这里与先期合并为9例学习。

漏经类与闭经类------失血性与迟少性：
刘老：“虽然月经失调的表现虚、实、寒、热交错，比较复杂。总的说来（若以周期病变为主），大体可分为漏经类月经失调和闭经类月经失调。而月经先后不定期，又可因为不同的因素而向两极转化”。------“漏经类月经失调中所包括的月经先期、月经频至、崩漏”------“闭经类月经失调。包括月经后错、月经稀发、闭经”。

《今日》：月经不调：按主症辨证论治：
“月经不调虽可分类为月经先期、月经后期------经间期出血各症，但是在辩证治疗过程中，大多皆可按中医证候分证论治，特别是病情较稳定、和缓者。我们临证治疗有止血调经、通经调经之说。二者有严格的区分，通经限于月经迟延、月经过少者；止血限于月经先期、过多、经期延长、经间期出血者。因此，我们又把月经不调按主症划分为失血性和迟少性月经不调。失血性月经失调在非失血期应治本调经，重在治本消除病因，按月经不调辩证治疗；在失血期或失血前期采用以下治法及方药，以止血调经，减少失血，恢复正常月经。”

笔记：
刘老的漏经类包括：先期、频至、崩漏。闭经类包括：后错、稀发、闭经。但是医案题目，崩漏与闭经医案是另立专篇的。
《今日》一书中，崩漏与闭经，也是另立专篇。
1，刘老的漏经类和闭经类，与《今日》的失血性与迟少性含义相同。而失血性与迟少性，主要指“血”，比较“经”字，似乎更为准确些。仔细推敲，漏经类与闭经类，文字对称性好。而失血性与迟少性，对称性就差。迟少，应该对应早多。就以《今日》为规范吧。
2，失血性—漏经类，迟少性—闭经类，两书都是在月经不调文中论述。区别是：刘老包括了崩漏与闭经。《今日》文中不涉及崩漏与闭经。在崩漏与闭经专篇中不提，也没必要提失血性与迟少性的问题。
这是因为，刘老认为，先期、频至的漏经类，可以发展为崩漏；而后期、稀发的闭经类，可以发展为闭经。先后不定期，可随其它因素而两极分化为崩漏与闭经。先期、频至与崩漏，后期、稀发与闭经，只是程度与阶段的不同，没有本质的区别。
崩漏显然属于失血性，而闭经根本就是不来月经，无所谓迟少问题。所以，失血性与迟少性，完全可以列为月经不调之下的分类法，而且主要是从治法角度来分类的。

为了结合《今日》一书，加深对刘老辩治理法的理解和掌握，也为了今后在学习和工作中，尽可能有我自己的名词术语规范，暂拟如下：

月经不调---称病；
月经先期---称主症。月经频至---归入先期。
血热气滞---称证。血热称主证，气滞称兼证。

止血调经与通经调经，属于治法分类，分别对应：失血性与迟少性月经不调，不包括崩漏与闭经。同一主症，例如月经过多，在血止后，又须辩证治本。

月经先期六例
（概述见前）

医案（仅省略个别文字）

例一、赵**，24岁，门诊。初诊：19710901日。
主诉：月经先期而至3月余。
病史：既往月经正常，近3个月来，先期而至，每次约提前10余日，量多、色紫、质稠且有血块，经前腹胀痛、腰痛，心烦急躁，末次月经为8月30日。
舌质微红，苔薄白。脉弦滑。
诊断：月经失调。
辩证：血热气滞，热迫血行。
治法：清热凉血，理气调经。
地骨皮3，青蒿3，黄芩3，生白芍3，乌药3，木香1，川楝子3钱。
经过：1972年2月9日，服上方5剂后，月经周期已正常，今日来诊已妊娠48天。
【按语】本例月经提前10余天，量多，色紫，质稠有血块。属于实热迫血妄行，故月经先期而量多。血为热灼，故见质稠而有块。冲任有热，可以影响心肝两经，故见心烦急躁。腹胀痛、腰痛为气滞所致。结合脉弦滑，舌质微红，辩为血热气滞。治以清热凉血，理气止痛，用清经汤加减。方中地骨皮、生白芍清血热而平肝；青蒿养阴清热且能清肝；黄芩清血分实热；乌药、川楝子行气疏肝；反佐以辛温之木香行气止痛，防其苦寒太过。

例二，卜*，14岁，门诊。初诊：19740304日。
主诉：月经先期量多4月余。
病史：12岁月经初潮，开始周期不准，半年后月经先期而至，每次提前10多天，量多色红，有少量血块。曾经治疗，近4个月又出现先期量多，每月均提前10余天。
舌尖红，脉弦滑。
诊断：月经失调。
辩证：阴虚血热，冲任不固。
治法：养阴清热，固摄冲任。
地骨皮3，生地4，熟地4，生白芍3，黄芩3，椿根白皮3，
旱莲草4，川断3，生牡蛎8，乌贼骨4，山药5钱。
经过：4月26日，服上方7剂后，月经周期正常，经量仍多，今日月经来潮，第1天下腹胀痛，痛时头晕，恶心，舌质淡，脉弦滑。因兼见气滞血瘀，拟以疏肝理气为法：
当归3，白芍4，柴胡1.5，木香1.5，香附3，
元胡3，没药1，藿香3，陈皮2.，五灵脂3钱
4月30日，服上方3剂后，月经基本正常，症状消失。1975年2月10日随访：月经周期一直正常，行经6—8天，量略多，经期偶有头晕，经来小腹微胀，其它情况良好。
【按语】本例证属阴虚血热，冲任不固，故以养阴清热，固冲任为法。方中地骨皮、生地、黄芩清热；白芍养血柔肝；山药健脾；旱莲草、川断、熟地补肾；椿根白皮、牡蛎、乌贼骨固冲任。药后月经周期正常后，又出现肝郁气滞，胃气不和等症，故停用固冲之法，改用舒肝理气。用柴胡舒肝；陈皮、藿香和胃；当归、白芍养血柔肝；木香、香附、元胡、五灵脂、没药理气活血以调其善后。

例三、孙**，38岁，门诊。初诊：19711016日。
主诉：月经先期量多1年。
病史：既往月经正常，近1年来月经先期量多，每次均提前10天以上，色淡质稀，经期伴有腰痠腿痛，倦怠无力，头痛，恶心等症。
舌质淡红，脉沉缓。
诊断：月经失调.
辩证：脾肾不足，肝热上扰。
治法：健脾补肾，清热平肝。
焦白术3，云苓4，炒山药8，莲肉3，川断3，
熟地4，菟丝子3，黄芩3，桑叶3，菊花3钱
经过：1971年12月14日，服上方5剂后，月经周期正常。末次月经12月5日，经血色正常，行经小腹痛减轻。经前期仍有头痛、头晕、全身乏力。
焦白术3，生山药8，莲肉3，川断3，熟地4，
菟丝子3，炙甘草2，黄芩3，狗脊3钱
1972年2月份以后月经又出现先期量多，按前法进行治疗后，月经周期恢复正常。1974年12月随访：月经周期一直正常，色正无血块，偶有经期前后头晕恶心。
【按语】本例属于脾肾不足，肝热上扰。患者月经先期量多，色淡质稀均为脾肾不足之象。经前见有头痛、恶心为肝经郁热上扰之证。方中用焦白术、云苓、山药、莲肉健脾益气；川断、熟地、菟丝子补肾安冲；黄芩、桑叶、菊花清肝热以解郁。本例是以虚为主，肝热次之，所以健脾补肾为主，佐以清肝热。

例四、李**，47岁，门诊。初诊：19750623日。
主诉：月经先期而至，约2年之久。
病史：2年来月经提前7—10天，行经7—15天，血量时多时少，色红有块，经前头痛、头晕，伴有恶心、烦急易怒，少寐多梦，有时自觉下午发热，胸胁腹满，五心烦热，口干，便结，腰痠腿软。血压正常。过去有盆腔炎史。
舌质淡红，脉细弦。
诊断：月经不调。
辩证：肝肾阴虚，血热肝旺。
治法：滋补肝肾，清热平肝。
生地4，白芍4，当归3，女贞子3，旱莲草2，黄芩3，
栀子3，桑叶3，菊花3，生龙齿8钱
经过：6月28日，上方服5剂后，头痛头晕、心烦急躁减轻。7月13日，月经来潮，行经5天。现症少腹两侧疼痛，白带量多，脉弦细，舌质暗淡。上方去当归、女贞子、旱莲草、生龙齿，加瞿麦4，萹蓄4，木通1，车前子3钱以清热利湿；元胡3，五灵脂3，川楝子3钱以行气活血止痛。连同前方共服中药20剂，诸症均见轻，月经周期正常。7、8、9月---3次按期行经。为了巩固疗效，用上方5剂共研细末，炼蜜为丸，每丸重3钱，日2次，每次1丸；另加服逍遥丸2钱，每日2次。
【按语】本例属于肝肾阴虚，血热肝旺。月经先期而至，行经日长，量时多时少，色暗有块为阴虚血热之象。经前头痛，头晕，恶心，烦急易怒，口干，便结，脉细等均为阴虚内热之象。腰痠腿软为肾精亏虚所致。所以治以滋补肝肾，清热平肝。方中生地、白芍、当归养血柔肝；女贞子、旱莲草滋补肝肾以培本；黄芩、栀子清肝热；桑叶、菊花清热平肝；生龙齿镇肝安神以治其标。服药5剂后头晕、头痛、心烦急好转，月经均按时来潮，行经5天。因过去有盆腔炎史，且见少腹两侧疼痛，故于前方中去当归、女贞子、旱莲草、生龙齿，加清热利湿之瞿麦、萹蓄、木通、车前子及行气活血止痛之元胡、五灵脂、川楝子等共服20剂，在3个月的治疗中按时行经3次，其它症状也消失。

例五、郭**，33岁，门诊。初诊：19620512日。
主诉：月经先期而至1年余。
病史：近年来月经提前10余日，血量较多，色紫黑有大血块，行经不畅，经前、经期腰痠。末次月经为4月20日，行经20余天，淋漓不止，伴有头晕耳鸣，心跳气短，周身乏力。1949年因左侧输卵管囊肿曾行手术切除，当时检查右侧输卵管也不通，已婚12年不孕。
舌质淡，苔薄白，脉沉弱。
诊断：月经不调。
辩证：脾肾不足，冲任不固。
治法：健脾补肾，固冲调经。
生山药1两，阿胶珠4，石莲3，乌贼骨4，生龙牡各1两，
侧柏炭4，地榆炭4，白术3，川断3，生黄芪4，甘草2钱
经过：5月16日，上方服3剂后，经血渐少，但仍未止。自5月14日开始，突然恶心呕吐，身热面赤，胸胁满闷，胃脘灼痛。曾经某医院检查诊为急性胃炎。现症头痛，眼胀，面虚肿，口渴，小便黄赤，大便3日未解。苔薄腻，舌质红，脉弦滑数。证属饮食不节，外受寒凉，胃热停滞上逆作呕。急则治标，拟以清热和胃，降逆止呕：
黄连2，黄芩4，竹茹4，枇杷叶4，清半夏3，陈皮2，
枳壳2，天花粉4，石斛3，银花2，菊花2钱
5月19日，药后呕吐已止，阴道出血亦止。但自5月18日又开始发烧，体温38.4度，小便频数，短涩不利，尿道灼痛，腰痛，面部潮红，呼吸急促。舌红无苔，脉滑数。尿常规检查蛋白+、白细胞5—15、脓细胞3—20。诊为急性泌尿系感染。中医辩证属于湿热下注，膀胱蕴热不解，气化不利。拟以清热解毒利湿为法：
银花3，连翘3，白茅根8，车前子3，萆薢4，瞿麦4，萹蓄3，滑石块4，木通2，
竹叶1，栀子3，元胡3，大黄2，元明粉2，川贝母3钱，犀角粉3分（冲）
6月5日，药后症状逐渐消失，复查泌尿系感染已愈，尿常规正常。再拟养阴清热以调其月经：
生地3，龟板3，乌贼骨3，银花3，藕节4，菊花2，丹皮炭1，大黄0.5钱
药后阴道出血一直未再发，精神体力均见好转。
【按语】本例病情比较复杂，开始月经先期而量多，行经日长。系因脾虚中气不足。脾虚不能统血，中气下陷不能摄血，冲任不固；所以月经淋漓不断，又因肾虚不能摄纳相火，相火妄动，热蕴血分，故经血先期而至。脾肾两虚，故兼见心跳，气短，乏力及腰痠耳鸣等症。治以健脾补肾，固冲调经为法，以生黄芪、山药、白术、甘草补气健脾；阿胶珠养血益阴；乌贼骨、石莲、川断固肾安冲而止血；生龙牡固冲任；侧柏炭、地榆清热凉血，炒炭用又能止血。又因饮食不慎，夜感寒凉，胃热停滞，以致湿热蕴结中焦，清气不升，浊气不降，故见胸膈痞闷，心腹胀痛，胃热上逆而致呕吐，身热烦躁湿热弥漫。所以暂停固经安冲之剂，以黄芩、黄连、石斛、天花粉清心胃之热；以陈皮、清半夏、竹茹、枇杷叶、枳壳和胃降逆止呕；仅以银花、菊花清解表热，3剂而愈。虽然胃热暂解，又见湿热下注膀胱，致使膀胱气化不利，小便淋涩，尿道灼热而痛。又使用八正散加减。方中瞿麦、萹蓄、萆薢、竹叶、木通、滑石、车前子清热利尿，使湿热从小便而出；栀子、大黄、元明粉苦寒导热以通利湿热；银花、连翘、白茅根、川贝母清热凉血解毒，另用犀角粉以解毒清营分之热邪。参考脉象，患者由沉细之脉转为弦滑数，由此可见内蕴湿热之盛，且又值夏令，热邪易于弥漫，故用一派苦寒清热利湿之品治之。本例患者病情复杂，初为月经先期行经日长，又兼见胃热停滞，呕逆脘痛及膀胱湿热下注。根据急则治其标，缓则治其本的原则，先用清热化滞解毒利湿之剂，继以健脾补肾固冲止血以调经，辩证施治，灵活运用。

例六、赵**，26岁，未婚，门诊。初诊：19750421日。
主诉：月经先期量多已4年。
病史：月经初潮为16岁，开始数年月经正常。于1971年曾有月经量多，行经20余日不止，服中药后见好。但自此之后，月经周期提前7—10天，行经7—8天。最近最长行经15天，量多，色黑红，有血块。末次月经为3月底。患者平日身倦无力，心慌气短，头晕，腰痛白带量多，色白质稀，小腹有时发胀，下肢轻度浮肿。食纳尚可，大便溏薄，小便正常。1974年8月发现有低烧。曾检查：抗“O”、血沉、肝功、“O-T”试验，均属正常。胸透心肺未见异常。
舌质淡红，脉沉细涩。
诊断：月经不调；低烧待查。
辩证：脾虚气弱，下焦湿热。
治法：健脾益气，清热除湿。
山药5，石莲3，焦白术3，炙甘草2，生地3，白芍3，瞿麦2
萹蓄3，车前子3，萆薢4，黄芩3，柴胡1.5，炒荆芥穗1.5钱
经过：4月29日复诊，当天（4月21日）下午即来月经，行经7天血量仍较多，诸症变化不大，苔脉同前，改用健脾补肾，固冲调经之剂：
党参3，白术3，山药5，莲肉3，川断3，熟地3，
菟丝子3，椿根白皮3，旱莲草3，乌贼骨4钱
5月21日，服上方7剂后，月经今日来潮，周期正常，诸症均略有好转，但仍有低烧。脉沉细涩，舌暗淡。前方加青蒿3，地骨皮3，再服7剂。6月14日复诊，月经于5月21至27日来潮，血量减少，血色正常。最近曾晕倒过3次，血压偏高，今日测血压为140/90；白带变稠，色黄，仍有腰痠痛。脉沉涩，舌暗红。
桑叶3，菊花3，黄芩3，瞿麦3，萹蓄3，车前子3，滑石4，川楝子3，元胡3钱
7月3日，服上方5剂后，月经于6月21日来潮，量、色均正常。今日血压110/70；仍有低烧。舌暗红，脉沉细。加服加味逍遥丸每日3钱，早晚各1钱半，以巩固疗效。患者原为月经先期量多，经治后4、5、6、7、8月27日各来潮月经一次，诸症均见好转。血量减少。------来潮带经，自感腰腹痛，头晕，低烧未愈。继服丸药。
滋补肝肾丸每日一丸。加味逍遥丸每日三钱，早晚各一钱半。
9月27日复诊：月经8月27日来潮，行经7天，白带多，低烧已退，头晕，气短，有时腰痛，小腹胀，纳食尚可，二便自调，舌淡红，脉沉细。
党参3，焦白术3，山药5，莲肉3，川断3，熟地3，菟丝子3，
椿根白皮3，乌贼骨4，柴胡1.5，炒芥穗1.5，地骨皮2钱
【按语】本例属脾肾不足，冲任失调，因其伴有低烧，白带多，小腹发胀，下肢轻度浮肿，误认为湿热，实际为虚象。故开始曾按下焦湿热治疗不效。而后改用健脾补肾，固冲调经之法，服用安冲调经汤加减，4个月来月经按期而至，血量及周期均恢复正常。

月经频至三例
例一、王**，26岁，门诊。初诊：19750521日。
主诉：月经频至量多4年。
病史：患者月经初潮13岁，先后周期不定。4年来月经频至而量多，每隔12至23天行经一次，行经5—7天，色黑稠有块，有时淋漓不断。腰腿痠痛，偶有小腹坠痛，心胸烦闷，气短，急躁，白带量多，有时色黄。近3月月经周期为：4.20、5.3、5.15日。妇检未见异常。
舌质暗，苔白，脉弦细滑。
诊断：月经失调。
辩证：阴虚血热，冲任失调。
治法：滋阴清热，安冲固经。
生地4，黄芩3，马尾连3，瓜蒌皮5，石斛3，麦冬3，
玄参3，女贞子3，旱莲草3，丹皮3，阿胶珠5钱
经过：7月13日复诊：服上方20剂，6.11、7.11各来月经一次，周期正常，血量中等，行经3天。

例二、崔*，12岁，门诊。初诊：19730722日。
主诉：月经频至，行经10余天不净。
病史：患者11岁月经初潮，一直频至而量多，每次行经20多天。伴有纳食不香，身倦无力，经前及经期腰腹痛，烦躁，有白带。末次月经为7月11日，至今已11天未净。
舌质暗，苔薄白，脉弦滑数。
诊断：月经不调。
辩证：阴虚血热，冲任不固。
治法：滋阴清热，凉血固冲。
生地5，麦冬3，玄参3，青蒿3，丹皮3，阿胶5，旱莲草3，
椿根白皮3，升麻炭3，贯众炭3，山药5，石莲3钱
经过：服上方共计16剂，月经周期正常，血量正常，随访一年未见异常。

例三、张**，41岁，门诊。初诊：19720623日。
主诉：月经频至量多9年余。
病史：患者于9年前末产大出血后，每隔半个月至22天行经一次，行经4—5天，色鲜红，量多，经期腰腿痠，平时气短乏力，末次月经为6月5日。
舌质淡，苔薄白，脉弦缓。
诊断：月经不调。
辩证：脾肾不足，冲任失调。
治法：健脾益肾，固摄安冲。
山药5，石莲3，焦白术4，旱莲草3，川断4，菟丝子3，熟地3，
阿胶块5，女贞子3，太子参3，黄芩3，椿根白皮3，乌贼骨3钱
经过：7月4日，本方服11剂后，周期相距28天，月经于7月2日来潮，量正常，行经5天。
【按语】上述三例属于月经频至量多，从其发展来看，可以表现为月经初潮之后即周期相距较短，更由于行经日久间隔的时间就更为缩短；或者是由于产后出血过多等因素，影响脾肾功能，以致冲任失调不能摄血，则月经频至。比较多见的情况是月经开始先后不定期，由于挟热而逐渐发展为月经频至而且量多，如果进一步发展即可以形成崩漏。或为月经淋漓不断，或为崩中下血。
例一，月经初潮后即为先后不定期，以后4年来月经频至而量多。近3个月来间隔周期更短甚至一月行经2次，见有腰腿痠痛，小腹坠痛，舌暗，脉弦细滑，经血色黑而稠，心胸烦闷而急躁，白带多有时色黄等属于阴虚血热，冲任失调之证。治以清热滋阴安冲调经为法，方用瓜石汤加女贞子、旱莲草养阴补肝肾；丹皮、阿胶珠养血凉血而止血。因为患者月经频至，故去方中之牛膝、瞿麦、益母草、车前子等通利之品，另加黄芩以助清热之功。
例二，较前例血热明显，以致冲任不固，每次行经20多天，所以用两地汤为主，加升麻炭、贯众炭凉血止血；椿根白皮、石莲健脾补肾固冲任。
例三，属于脾肾不足，冲任失调。方用太子参、焦白术、山药健脾，川断、熟地、菟丝子、女贞子、旱莲草补肝肾；乌贼骨、椿根白皮、阿胶块、石莲养血固冲任。全方重在调补肝、脾、肾与冲任二脉的功能，则月经自调。

月经稀发四例
月经后错或称月经稀发，与闭经的病因相同。轻者月经后错，重者月经稀发，再重者即为闭经。
刘老医生体会：月经后错是由于气血运行不畅，冲任受阻所引起的。多因经期过食生冷，或冒雨涉水感受寒凉，寒邪乘虚侵入冲任，血为寒凝，经脉不通。或因素体阳虚寒盛，影响肝脾肾等脏腑的功能；或因长期大量失血；或为重病、久病伤血耗阴，以致冲任血虚，血海不能按时满盈。或因肝郁血滞，脾失健运，痰湿内生，阻滞冲任脉络，均可以引起月经后错或稀发。

例一：于**，24岁。初诊：19741022日。
主诉：月经稀发已3年。
病史：3年前，时值经期因受寒凉以后，月经后错，一般3个月至1年始能来潮1次。量少，色黑，行经1至2天，经期腰腹隐痛，平素疲乏无力，腰痠。
舌质淡，脉细缓。
辩证：肾虚血亏，寒伤冲任。
治法：益肾养血，温经散寒。
当归5，川芎1，吴茱萸3，肉桂1.5，红花3，半夏2，
木香1.5，炮姜1，桃仁1，仙灵脾5钱
经过：10月27日，上方服药5剂后，月经来潮，量较前稍增多。继服上方，隔日1剂，连服两个月。随访：月经均能按期来潮，其他诸症亦减轻。
【按语】本例属于肾虚血亏，寒伤冲任。患者以往月经虽属正常，但是素体阳虚，气血不足，因受寒凉，外寒与内寒相合，客于冲任，血为寒凝，经脉不通故见月经后错，量少，色黑，经期腰腹隐痛。因为腰为肾之府，肾阳虚故见腰痠乏力。治以益肾养血，温经散寒。方中当归、川芎、红花、桃仁养血活血，吴茱萸、肉桂、炮姜温经散寒；仙灵脾温肾散寒；半夏、木香降胃气；胃气下降，则冲任之逆气也随之下降。逆气降，则血脉通，经水自下。

例二、张**，23岁。初诊：19720301日。 ** 本例，即产后生化汤第13例，故从简。
主诉：月经稀发已4年。
病史：------最长间隔4个月，量少，色淡，有血块。近2年来经行小腹空痛，待膜样物排出后疼痛随即缓解。平时面色萎黄，心悸，身体瘦弱。
舌质淡，脉细缓。
辩证：肝郁血虚，冲任失调。
治法：养血舒肝，活血调经。
当归3，白芍3，川芎1.5，制香附3，桃仁1，红花1，泽兰1，益母草3，柴胡1.5钱
经过：----以上方为基础服药16剂，月经情况好转，连续2个月周期正常，以后稍有后错，有时最长达45—50天。1974年12月随访：周期逐渐正常，经期腹痛未减，仍有少量血块，----已妊娠。

例三、宋**，25岁，未婚。初诊：19750620日。
主诉：月经稀发已9年。
病史：月经初潮16岁，-----最长闭经9个月，注射黄体酮才能行经。末次月经1975年2月5日。已闭经4月余。患者自月经初潮开始，经常鼻衄，尤其月经数月不行时，鼻衄发作频繁。曾于耳鼻喉科检查，未见明显异常。平日烦急易怒，怕热，口干，喜冷饮，小便黄，大便偏稀，日行1—2次。妇检：外阴发育正常，肛查（未婚）子宫发育较正常，稍小偏左，后位，活动良好，双侧附件阴性。
舌尖红，脉沉弦。
诊断：月经稀发。
辩证：阴虚肝旺，血热逆行。
治法：养阴平肝，清热通络。
瓜蒌8，石斛4，玄参4，麦冬4，生地4，益母草5，泽兰3，
车前子3，芦荟2，龙胆草2，白茅根1两，栀子3，牛膝4钱
经过：7月29日：服上方7剂后，诸症明显好转，仍有时鼻衄，月经尚未来潮，继服上方5剂。9月25日：药后偶有鼻衄，于8.6日，9.16日各来月经1次，行经8天，量、色均正常无血块，继服上方以巩固疗效。
【按语】本例属于阴虚肝旺，血热逆行。阴血虚亏则虚热内生，热入血分则经血上逆而致鼻衄、烦急易怒、怕热、口干、喜冷饮。所以用经验方瓜石汤加味。泽兰活血通经；白茅根凉血止血；龙胆草、芦荟清肝热而平肝降逆。热降则气降，气降则经通。

例四、李**，22岁，未婚。初诊：19741007日。
主诉：月经稀发，逐渐发胖已4年。
病史：近4年来，月经稀发，一般约3个月至半年行经1次。有时须经人工周期月经始能来潮。经量少，色黑质稠，行经1—2天。平素自觉身热喜冷，身体逐渐发胖（体重187市斤），食少痰多，四肢疲乏，有时头晕，小腹有时胀痛，食纳尚好，二便自调。
舌质暗红，脉沉细滑数。
诊断：月经稀发；内分泌失调。
辩证：脾湿痰阻，气滞血瘀。
治法：除湿化痰，活血调经。
茯苓4，白术2，苍术2，半夏2，陈皮1，柴胡1.5，
防风1，羌活1.5，川芎1，藁本1钱
经过：10月26日，本方共服18剂，药后痰多，气短，乏力，头晕等症均减轻。但仍未来月经，遂改用活血利湿之剂：
益母草5，泽兰2，红花1，桃仁2，车前子4，
瞿麦4，萹蓄4，牛膝4，滑石块5，大黄1钱
10月30日，药后月经来潮，量也增多，继服上方，隔日1剂，连服3个月，月经均能按时来潮，量增，色红。
【按语】本例属于脾湿痰阻，气滞血瘀。湿痰壅阻气机闭塞胞宫故月经稀发。痰湿阻滞则食少痰多；脾不运化，痰湿留于四肢，故见四肢疲乏无力。治疗时先用二陈汤加活络调经之品，燥湿化痰，活络通经。方中二陈汤加白术、苍术健脾燥湿化痰；柴胡、防风、羌活、川芎、藁本活血通经，升阳散湿。药后诸症虽减，但是月经仍未来潮，继而又用泽兰、益母草、红花活血通经；桃仁、大黄破血通经；牛膝引血下行；车前子、瞿麦、萹蓄，既能祛湿又能引经血下行；滑石块利五脏之滞结又能除湿。共奏活血利湿通经之效而治愈。


调经八法
刘老书中有“治肝八法”：
舒肝调气、清肝泄火、清热平肝、抑肝潜阳、镇肝熄风、养血柔肝、化阴缓肝、暖肝温经。

有妇科“治血八法”：
活血化瘀、破瘀散结、养血活血；清热凉血、养阴化燥；温经散寒；益气养血、滋阴养血。
对应妇科血证的寒、热、虚、实。
血寒证类：温经散寒。
血热证类：清热凉血、养阴化燥。
血虚证类：益气养血、滋阴养血。
血瘀证类：活血化瘀、破瘀散结、养血活血。

刘老本文中归纳的治法，我称为“调经八法”：
寒者温之、热者清之、实者、郁者泄（疏）之、虚者补之、下者上（升）之、上者下（降）之、崩者、漏者收之、闭者、瘀者开之。温、清、补、泄（疏）、升、降、收、开。

治肝八法与治血八法是比较具体的治法，如舒肝调气、活血化瘀，而温清补泄升降收开，既是比较抽象的大法，又已经局限为“调经”，所以又更为具体。

刘老说：“对于月经失调的治疗，首先应当看到，月经周期、经色、经量、带经时间等，仅仅是现象，而脏腑功能失调、冲任二脉、气血津液、天癸生化异常则是其本质。”------“所以调治月经似是治血而非治血，而是治疗天癸和调整脏腑功能。”尽管如此，月经是血，调经毕竟是治血。

调经八法------医案13例：

以下逐例复制医案13例，以便对照分析：

漏经类---先期（频至）

原文：漏经类------偏于热者居多。且以心烦、急躁，肌肤发热，口干乏津，经色黑紫有块，脉滑细略数为主证。治疗时可以清经汤为主方。气郁明显者，加柴胡、炒荆芥穗以疏气，或用丹栀逍遥散加减。夹瘀者，可用生化汤，去炮姜，加失笑散以开之。由于气虚所引起者，多表现为心悸，气短，疲倦，纳呆，经色淡红，面色青白黄暗，脉缓弱。治疗时以四君子汤为主，以补其气，气虚崩漏者用归脾汤。大崩不止者加侧柏炭、地榆炭、棕衣炭或龙骨、牡蛎、椿根白皮止血治标以收之。若兼气陷不举者，可加升麻、柴胡以升之。若因肾虚（开而不阖）漏血不止者，可用三胶四物汤加川断、菟丝子、山药以收之。

血热：心烦、急躁，肌肤发热，口干乏津， 经色黑紫有块， 脉滑细略数。
气虚：心悸，气短，疲倦，纳呆，面色青白黄暗， 经色淡红， 脉缓弱。

血热：清经汤为主。 清
兼气郁，加柴胡、炒荆芥穗；或丹栀逍遥散加减。 清+疏
兼瘀者，生化汤，去炮姜，加失笑散。 开
气虚：四君子为主。 补
崩漏：归脾汤。 补
大崩不止：加侧柏炭、地榆炭、棕衣炭或龙骨、牡蛎、椿根白皮。 补+收
气陷不举：加升麻、柴胡。 补+升
肾虚漏下：三胶四物汤加川断、菟丝子、山药。 补
** 暂不学崩漏，但先期中的某些药法相近。

原文：月经先期------平素嗜食辛辣油煎食物或郁怒伤肝引动肝火，以致血分蕴热。------热伤冲任，则血热妄行，月经先期而至。另外，脾虚不能摄血，冲任不固，月经也可先期而至。血热引起的月经先期又分实热与虚热两种情况，经量多为实热，量少为虚热。------脾虚者又多兼肾虚，肾虚闭藏失职，开而不阖，也能引起月经先期而至。
------在治疗上多以清经化热或健脾补肾，固涩冲任为大法。从临床实际情况来看血热型者较为多见。对于实热者治以清热凉血，多用清经汤加生牡蛎、旱莲草；虚热者，滋阴清热，多用二地汤加旱莲草、黄芩、椿根白皮。对于脾虚者，多用归脾汤加川断、熟地，或经验方安冲调经汤加减治疗。

嗜食辛辣 或 郁怒伤肝→ 引动肝火→ 血分蕴热→ 热伤冲任→ 血热妄行→ 先期而至。
→ 脾虚不摄→ 冲任不固→ 先期而至。
→ 脾虚兼肾→ 闭藏失职，开而不阖→ 先期而至。

理 证 法 大法
第一，血热动血，定位属肝。 肝经血热。 清经化热 清
第二，气不摄血，定位属脾。 脾失统摄。 健脾 固涩 补 或兼收
第三，闭藏失职，定位属肾。 肾失闭藏。 补肾 固涩 补 或兼收
方药
血热
量多实热---清热凉血，清经汤加生牡蛎、旱莲草。 清+泄 或兼降
量少虚热---滋阴清热，两地汤加旱莲草、黄芩、椿根皮。 补+清
脾虚---归脾汤加川断、熟地，或安冲调经汤加减。 补 或兼收 兼升
脾虚兼肾虚--- 补 或兼收
**“清经化热”，原文如此？有待理解。

血热、肝经血热是较多见的主证，热者清之，清法为主。
气虚、脾失统摄相对少见，虚者补之，补法为主。多兼肾失闭藏，虚者补之，补法为主。

理法概要：热清、虚补；清热、补虚。
主证：“血热”与“气虚”。兼证：气郁、肾虚、血瘀？
大法：“清”与“补”。兼法“泄”与“收”。
实热清肝，虚热清补。兼气郁疏肝。
气虚补脾，兼肾补肾。或兼升补，或兼固涩。

这些理法，在医案中是怎样体现的，有哪些问题？逐一探讨如下：

例一、清+疏
辩经：先期、量多、色紫、质稠有块，4项指标，都提示血热。先期+量多---实热。
辩症：心烦急躁---心烦属心，急躁属肝，热扰心肝两经。 ---热。
舌脉：舌质微红，脉弦滑。 ---实热。
定性：血热，实热。
定位：肝经。虽然有心烦急躁的心肝经热象，但并不是定位的主要指征，假设没有心烦急躁，仍然定位于肝。是月经先期血热，责之于肝的思路？
主证：血热，实热。兼证：气滞---经前腹胀痛、腰痛。
辩证：血热气滞，热迫血行。
治法：清热凉血，理气调经。

主法：清
地骨皮、白芍清血热而平肝；青蒿养阴清热且能清肝；黄芩清血分实热。
兼法：疏
乌药、川楝子行气疏肝；反佐以辛温之木香行气止痛，防其苦寒太过。

清经汤加减：
可能是指《傅青主女科》清经散，对照如下：
丹皮、地骨皮、白芍、大熟地、青蒿、白茯苓、黄柏。
地骨3， 白芍3， 青蒿3， 黄芩3，乌药3，木香1，川楝子3钱。

兼气滞加理气药3味。
去丹皮、熟地、茯苓，不知何意？
概述中说实热“清经汤加生牡蛎、旱莲草”，本例没有加？
以黄芩代黄柏的理由，刘老曾在它处提到过，说黄柏更为苦寒。

本例属于典型的先期实热证，虽用清法，地骨皮、白芍、青蒿、黄芩，药性和剂量都较为平和，兼有养阴清热之意。或因刘老认为属于实热轻症，舌苔薄白，热象不著；兼有气滞，过寒不利疏气。所以去丹皮、熟地、茯苓三味，代之以3味疏气药？
清经汤：去3味，加3味，换1味，可以说是只用了半个清经汤，值得记忆！

例二，清补兼收
卜*，14岁。初诊：19740304日。
主诉：月经先期量多4月余。
病史：12岁月经初潮，开始周期不准，半年后月经先期而至，每次提前10多天，量多色红，有少量血块。曾经治疗，近4个月又出现先期量多，每月均提前10余天。舌尖红，脉弦滑。
辩证：阴虚血热，冲任不固。
治法：养阴清热，固摄冲任。
地骨皮3，生地4，熟地4，生白芍3，黄芩3，椿根白皮3，
旱莲草4，川断3，生牡蛎8，乌贼骨4，山药5钱。
经过：4月26日，服上方7剂后，月经周期正常，经量仍多，今日月经来潮，第1天下腹胀痛，痛时头晕，恶心，舌质淡，脉弦滑。因兼见气滞血瘀，拟以疏肝理气为法：
当归3，白芍4，柴胡1.5，木香1.5，香附3，
元胡3，没药1，藿香3，陈皮2.，五灵脂3钱
4月30日，服上方3剂后，月经基本正常，症状消失。1975年2月10日随访：月经周期一直正常，行经6—8天，量略多，经期偶有头晕，经来小腹微胀，其它情况良好。
【按语】本例证属阴虚血热，冲任不固，故以养阴清热，固冲任为法。方中地骨皮、生地、黄芩清热；白芍养血柔肝；山药健脾；旱莲草、川断、熟地补肾；椿根白皮、牡蛎、乌贼骨固冲任。药后月经周期正常后，又出现肝郁气滞，胃气不和等症，故停用固冲之法，改用舒肝理气。用柴胡舒肝；陈皮、藿香和胃；当归、白芍养血柔肝；木香、香附、元胡、五灵脂、没药理气活血以调其善后。

从用药看：清+补+收 清+补=清补 清补兼收
与例一用药比较：
清：地骨皮3，青蒿3，黄芩3，白芍3； 疏：乌药3，木香1，川楝子3钱。
清：地骨皮3，生地4，黄芩3，白芍3，
补：山药5；旱莲草4，川断3，熟地4；
收：椿根白皮3，生牡蛎8，乌贼骨4。

本例说“白芍养血柔肝”，例一说“生白芍清血热而平肝”，也可以视为清热药。以生地代替青蒿的话，清法用药和用量与例一的“实热”相近。既属阴虚，自当补阴，所加补阴药有旱莲草，山药，而川断、熟地偏温。病久冲任不固，兼“收”，用椿根白皮、牡蛎、乌贼骨固冲任。

清热即是护阴，也可以叫“养阴”，而且地骨皮、白芍、生地3味药又都兼有养阴清热的作用。药味近似，用意有别，例一治实，例二治虚；例一，清凉兼疏；例二，清补兼收。

从辩证看：
辩经：先期+量多+色红+少量血块，四项指标都提示---血热。
辩症：缺。
舌脉：舌尖红，脉弦滑。 ---热象。

三者合参，血热没问题，问题是何以辩证阴虚血热？
先期概述说：“血热引起的月经先期又分实热与虚热两种情况，经量多为实热，量少为虚热。如《傅青主女科》中说：“先期而来多者，火热而水有余也；先期而来少者，火热而水不足也”。
先期+量多=实热；先期+量少=虚热。这也是一般书籍中定证月经先期阴虚血热的一项指标。本例先期+量多，并不符合这一指标。

唯一能够想到的解释是：患者12岁来月经，间断性先期量多已长达2年，本次先期+量多已经4个月。年龄不大，病程较长，失血必多，阴血必虚，虽见先期量多，并非肝经实热，实为阴虚虚热。失血日久，阴血已亏，纯用清补治本，缓不济急，必兼固涩以止血治标。补肝脾肾三脏为本，固涩冲任以止血为标。药后得效，说明辩证立法用药无误。
可见刘老辩证，并非仅凭“先期+量多=实热，先期+量少=虚热”为据，而是结合患者的“病史+体质”状态作出判断！？反过来说，假设本例使用清泄实热的治法，难免不生变证。
虽属虚热，清+补+收，毕竟不利于肝胃气机，症见头晕、恶心、腹胀痛，辩为气滞血瘀，法转疏肝理气。第二方，用归芍养肝经阴血为先，余药理气活血，是：疏+开+补。

先期阴虚血热，常见量少；病史体质不同，也有量多。前者为常，后者为变。

例三、补+清
辩经：先期量多+色淡质稀----气虚。气虚责之脾，脾气虚，气不摄血。
辩症：倦怠无力----气虚，责之脾；腰痠腿痛----肾虚；头痛，恶心----肝热上扰。
舌脉：舌淡红，脉沉缓。----虚象（淡白偏寒，淡红兼热？）。
主证：脾气虚，气不摄血。
兼证：肾虚，肝热。
辩证：脾肾不足，肝热上扰。虚为主，热为次。
治法：健脾补肾，清热平肝。补+清
补脾：焦白术、云苓、山药、莲肉，健脾益气；
补肾：川断、熟地、菟丝子，补肾安冲；
清肝：黄芩、桑叶、菊花，清肝热以解郁。

问题：
1，概述提到，气虚以四君子汤为主。刘老补脾多用山药、莲肉，少用党参、甘草，是其特色。补脾不用参、芪，补肾不用桂、附，是避其温热动血的缘故。选药以“平补”为主。
2，先期概述说“对于脾虚者，多用归脾汤加川断、熟地，或经验方安冲调经汤加减治疗”。
本例不用归脾汤，一是整体心脾两虚见症不明显，二是兼有肝热上扰，并不对证。
3，经验方安冲调经汤（后面学习），适用于脾肾不足，挟有虚热的月经先期。以整体虚象明显，局部（月经）色黑有块，整体虚局部实的虚中挟实（热）证。而本例，辩经是色淡质稀，热在“上”扰，并非所宜。
4，刘老本案用“黄芩、桑叶、菊花，清肝热以解郁”。.这里的桑叶、菊花辛凉轻清走上，解郁指清解肝经郁热。清泄，清降，清利以治火，好理解，而对于火郁发之，总觉费解，至此加深了一层认识，发之，辛凉之谓也。

例四、补+清
辩经：先期2年、量时多时少、色红、有块----血热。
辩症：头痛头晕，恶心烦怒，少寐多梦，自觉下午发热，五心烦热，口干便结----虚热。
腰痠腿软----肾虚。
舌脉：舌淡红，脉细弦。----虚热。
定性：先期、量时多时少、色红有块，血热无疑。定性阴虚，主要还是以内外上下多个阴虚内热的整体症状为依据。
定位：血热责之于肝，肝阴关乎肾阴，肾阴关乎整体，且有腰痠腿软的肾虚见症，肾阴虚并非兼证，而是肝肾同病。
辩证：肝肾阴虚，血热肝旺。虚+热
治法：滋补肝肾，清热平肝。补+清
补肝：生地、白芍、当归养血柔肝；
补肾：女贞子、旱莲草滋补肝肾以培本；
清热：黄芩、栀子清肝热；桑叶、菊花清热平肝；
安神：生龙齿镇肝安神以治其标。
补阴即是清热，清热即是护阴。补清并用，主次有别。

服药5剂，头痛头晕、心烦急躁减轻。月经来潮，行经5天----虚热减轻。
盆腔炎史，少腹两侧疼痛，白带量多，脉弦细，舌质暗淡----湿热下注。
去当归、女贞子、旱莲草、生龙齿----减少阴柔，突出清利。
加瞿麦、萹蓄、木通、车前子----清热利湿。
选加元胡、五灵脂、川楝子等----行气活血止痛。
清+泄（利、疏）+开+补。

以下不再逐一分析，综合先期9例主要指征，比较如下：

辩证问题

先期 量 色 质 延长 主要症状 舌 脉 血热 气虚 兼证
1， 多 紫 稠块 腹胀痛腰痛，心烦急躁 微红 弦滑 实热 气滞
2， 多 红 块少 尖红 弦滑 虚热 失固
3， 多 淡 稀 腰痠腿疼，乏力，头痛恶心 淡红 沉缓 脾肾 肝热
4，多少 红 块 长 头痛头晕恶心，烦热口干便结 淡红 细弦 虚热 肝旺
5， 多 紫黑 块大 长 头晕耳鸣，心跳气短乏力 淡 沉弱 脾肾 失固
6， 多 黑红 块 长 低烧，乏力头晕心慌，带多浮肿 淡红沉细涩 脾 湿热
复诊 脾肾 失固
7， 多 黑 稠块 腰腿痠痛，烦闷气短，带多 暗 弦细滑 虚热 失固
8， 多 长 纳差乏力，腰腹痛，烦躁，白带 暗 弦滑数 虚热 失固
9， 多 鮮红 腰腿痠，气短，乏力 淡 弦缓 脾肾 失固

主证：血热与气虚。血热分实热，虚热；气虚以脾虚为主，或兼肾虚。
兼证：例1，兼气滞---腹胀痛，腰痛。例3，兼肝热---头痛、恶心。例4，兼肝旺---头痛头晕、恶心。例6，因低烧，带多，下肢浮肿辩为脾虚湿热；复诊无效改为：脾肾失固，不按湿热辩治。

辩症状（整体）相对容易，这里主要分析辩月经（局部），仅据以上9例分析如下：
1，量
先期9例，除1例时多时少外，其余均是量多。量多不足以作为辩别血热与气虚的指征。
2，色
例8，未标明；例3，色淡；其余均是色红、红紫、紫黑。脾肾两虚者4例，其中仅有一例色淡质稀。色淡质稀属气虚指征，气虚证未必色淡质稀。
3，质
7例中除1例质稀外，其余均有血块，其中2例质稠有块。辩证意义与色相同。
4，延长
9例中延长4例。其中血热2，气虚2，亦不足以辨别。

先期量多+色红质稠=血热、实热，先期量少+色红质稠=血热、虚热。除例一符合第一条外，其余均不符合。虚热4例，均为量多色红。
先期量多+色淡质稀=气虚。除例三符合本条外，均不符合。
是否这3条并不符合临床实际？也未必！因为概述所论是“常”，医案举例多为“变”。以上分析仅仅是以医案9例来分析的。不过仍然可见，仅仅依据月经期、量、色、质、行经时长，不能轻易做出辩证结论，医案中多是结合了病史、体质、症状、舌脉综合考虑的。并且，有不少是气虚（脾肾）与血热（虚实）相兼的，主次不同而已。辩证脾肾气虚4例：其中的例三，兼肝热上扰；例五，兼肾虚相火。还有的是以整体虚象，而局部（辩经）血热，辩证为虚中夹实（热）证的。

失固：或可以理解为失血过多，时间过长，体质亏虚，不容缓治，急当止血者？

肝脾肾三脏中，血热多责之于肝；气虚多责之于脾；肾虚多作为脾虚兼证，或者有肾虚见症，或者为病程较长，量多或淋漓不尽近似崩漏者属肾，肾主闭藏，久病及肾之意。

例六，先以脾虚湿热论治，复诊无效，才拟诊脾肾不固。可见，以刘老的学验俱富，尚且难免初诊失误，何况我们呢！
概述论常，医案示变。变不离常，常中有变。
投石问路，名医难免。通常达变，功在临床。

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补充：刘老说：色淡血虚，色黑血热。可能以上多例血热或者兼热，是依据经色紫黑辨证的？

初诊与复诊，方与法有守有变。
守方，一是原方不变。二是证法方基本无误，据症加减，我也视为守方。
变方，一是法不变而原方对应性不强另选同类方或自拟新方。二是法变方变。
守法，立法不变，或用原方，或用同类方。
变法，一是初诊辩证立法无误，药后得效，证变法变。二是初诊有误，需要重新辩证立法。
前者如例2，初诊阴虚血热，冲任不固。立法养阴清热，固摄冲任。用药7剂，周期正常，经量仍多，经来第1天下腹胀痛，痛时头晕恶心。辩为气滞血瘀，改疏肝理气为法善后。
后者如例6，初诊脾虚气弱，下焦湿热。立法健脾益气，清热除湿。复诊因诸症变化不大，改用健脾补肾，固冲调经而得效。

成方与八法
先期9例，提到的成方有：例1清经汤、例5八正散、例6安冲调经汤、例7瓜石汤、例8两地汤。

清经汤：清
丹皮、地骨皮、白芍、大熟地、青蒿、白茯苓、黄柏。
熟地偏温，茯苓淡渗，属于方内配伍，总属“清”法。例一去3味，加3味，换1味，用了半个清经汤，因兼气滞而变为：清+疏。

八正散，是因为例五在三诊时发生急性泌尿系感染（湿热下注）而用，不是针对先期用方。

安冲调经汤：补+收（兼清）
这是刘老经验方，拟后面专题学，这里只归纳大法。
原文摘要：
功用：平补肝肾，调经固冲。
主治：脾肾不足，挟有虚热所引起的月经先期、频至，或轻度子宫出血。
------主要由补脾、补肾、清热固涩三个药组而组成。其中山药、白术、炙甘草补脾；川断、熟地补肾；石莲、椿根白皮、生牡蛎、乌贼骨清热固涩。

例六健脾补肾，固冲调经，与原方比较：
山药5，白术3，炙草2，石莲3，川断3，熟地4，椿根白皮3，生牡蛎1两，乌贼骨4钱
山药5，白术3， 莲肉3，川断3，熟地3，椿根白皮3， 乌贼骨4钱
党参3，菟丝子3，旱莲草3钱
去炙甘草，加党参补脾；加旱莲草、菟丝子补肝肾；减少固涩药生牡蛎。大法主方不变。

马后炮 发表于 2017-4-3 22:35
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我觉得，学刘老妇科，不仅仅是个妇科问题，学其大内科基础更为重要！

上文结尾：加旱莲草、菟丝子补肝肾。因为原文不说补肝问题，改为“补肾”也可。

瓜石汤：补+清+泄（利）+开 → 补+清
刘老经验方，后学。摘要：
【功用】滋阴清热，宽胸和胃，活血通经。
【主治】阴虚胃热所引起的月经稀发后错或血涸经闭。
------审其临床特点，虽为经闭，但无气血两虚之象，反而自觉口干、舌燥，心胸烦闷，急躁多梦，甚者胸中发热，五心烦热，脉弦滑沉取无力或滑数，一派阴虚血燥征象。

原方主治月经后期或经闭。而本方用于例七，是治疗月经频至量多4年！比较如下：
瓜蒌5石斛4玄参3麦冬3生地4瞿麦4车前子3益母草4马尾连2牛膝4钱
蒌皮5石斛3玄参3麦冬3生地4 马尾连3
女贞子3旱莲草3丹皮3阿胶珠5黄芩3钱
【按语】------属于阴虚血热，冲任失调之证。治以清热滋阴安冲调经为法，方用瓜石汤加女贞子、旱莲草养阴补肝肾；丹皮、阿胶珠养血凉血而止血。因为患者月经频至，故去方中之牛膝、瞿麦、益母草、车前子等通利之品，另加黄芩以助清热之功。

瓜石汤，去4味通利之品，加5味滋阴养血、清热凉血药，变通经调经法为止血调经法，变月经稀发方为月经频至方，可见刘老治病求本，理法严谨，方法灵活，经验老到！
原文安冲调经用“安”字，固冲调经用“固”字；安冲，属清法；固冲，属收法。
刘老是既有临床功夫又能讲解理论的少数老中医之一，于此可见一斑。

《傅青主女科》两地汤：补+清 → 补+清+收
原文：（先期）虚热者，滋阴清热，多用二地汤加旱莲草、黄芩、椿根白皮。
比较如下：
大生地、玄参、白芍、麦冬肉、地骨皮、阿胶
生地5， 玄参3， 麦冬3， 阿胶5，
升麻炭3，贯众炭3，椿根白皮3，石莲3；旱莲草3，青蒿3，丹皮3，山药5钱

例八，月经频至，行经10余天不净。先期+延长。辩证：阴虚血热，冲任不固。治法：滋阴清热，凉血固冲。“用两地汤为主，加升麻炭、贯众炭凉血止血；椿根白皮、石莲健脾补肾固冲任”。
本例只用了两地汤的4味药，加药达8味之多！去白芍、地骨皮？
假设另有“两地汤”方，只加味升麻炭、贯众炭、椿根皮、石莲4钱，则原方是：
大生地、玄参、白芍、麦冬肉、地骨皮、阿胶；旱莲草、青蒿、丹皮、山药；10味药？

小结
原方加减：例6安冲调经汤去2加3：补+收（兼清）；
原方加法：例1清经汤，兼气滞：清 → 清+泄（疏）；
例8两地汤，先期量多延长去2+8：补+清 → 补+清+收 ；
原方变法：例7瓜石汤，先期量多去4+5：补+清+泄（利）+开 → 补+清。

全面准确地学习刘老先期药法，需要贯通全书，但是总的有个开头，片面或失误在所难免。

先期用药分类
药味：59（61）味；包括初诊与复诊，例五的胃气上逆、湿热下注变证用药不计在内。

《实用中医学》1975年版。《刘奉五妇科经验》1982年版（内容简介注明时间为1976年5月）。两书同属：北京中医医院、北京市中医学校编。编写单位相同，时间接近。所以选《实用中医学》一书的药物分类法：

一、解表药：荆芥、桑叶、菊花、柴胡、升麻；
二、祛暑药：藿香、青蒿
三、泻下药：大黄
六、清热药：
清热泻火：栀子； 清热燥湿：黄芩、马尾连； 清热解毒：银花、贯众；
清热凉血：生地、玄参、丹皮、地骨皮；
七、止咳化痰平喘药：清热化痰：瓜蒌； 润肺化痰：麦冬；
八、理气药：陈皮、香附、木香、乌药、川楝子
十、理血药
止血：乌贼骨、藕节、地榆炭、侧柏炭
活血：五灵脂、元胡、没药
十一、渗湿利水药：茯苓、车前子、木通、滑石、萹蓄、瞿麦、萆薢、
十二、安神镇惊药：镇惊药：龙骨（龙齿）、牡蛎、
十三、固涩药：莲肉（石莲）、椿根白皮
十四、补养药
补气：党参、太子参、黄芪、白术、山药、甘草
补阳：菟丝子、狗脊、川断
补血：当归、熟地、白芍、阿胶
补阴：石斛、旱莲草、女贞子、龟板、

先期9例，用药59味，涉及十一个药类。
这种分类，当然不是刘老先期证治的药法分类。以解表药5味为例：桑叶、菊花，用以清热平肝疏散郁火；柴胡、芥穗，用以疏气解郁。柴胡、升麻，用以升阳举陷。尽管如此，也不能说与其解表发散的功效无关。
即使这种分类法，也还是可以看出一些规律性来的。
1，月经先期属于血病，理血药7味。它如清热解毒的贯众，炒炭用于清热兼止血；补血药当归兼有活血作用。
2，先期以血热、气虚为两大主证，清热药9味，补气药6味。
实热以清热为主，虚热以养阴为主。养阴药与养血药又是相对而言，阴血同类。虽然补阴药只有4味，麦冬归属润肺止咳化痰药，实为养阴之用。而清热凉血的生地、玄参、地骨皮，都兼有养阴作用。
脾气虚常兼肾气虚，气属阳，药性平和的3味补阳药，常用于气虚主证的脾肾不足。
3，理血、清热、补养，以及其它类别里的不少药也是服从于这三个药法的。
4，先期属血病，理血药7味。血热、气虚是基本证型。清热药9味；补气（阳）药9味；血病关气，气分药5味；常兼湿热，渗利6味。

清法用药
血热、气虚，是两个基本证型，而血热相对较多。热者清之。
血热，有虚实不同：实热、虚热。有兼挟不同：单纯血热、它证兼血热、兼其它热象，如肝热上扰，肾虚相火、湿热下注。

实热1例：
先期9例，只有例一辩证实热，这里把例一的实热与例二的虚热用药进行比较如下：
例一，清热凉血，理气调经。例二，养阴清热，固摄冲任。
地骨皮3，青蒿3，黄芩3，生白芍3， 乌药3，木香1，川楝子3钱。
地骨皮3，生地4，黄芩3，生白芍3， 椿根白皮3，旱莲草4，
山药5，熟地4，川断3，生牡蛎8，乌贼骨4钱

例二清热药4味，以生地代青蒿，凉性差别不大，加药椿根白皮、旱莲草兼有清热养阴作用。虽然熟地、川断偏温，毕竟温性不强。
前面曾经分析过，例一与例二的月经+症状+舌脉，区别不大，是从年龄、体质、病史上阴血耗损轻重以分虚实？例一，先期3个月时间较短，阴血耗损不明显，兼有心烦急躁，所以按实热（不兼虚）辩治，所以药法也相对简单。
但就清热药说，例一的实热与例二的虚热，实际差别不大。但是，例一的理气3味治其实（气滞），例二的加药6味补其脾肾，固其冲任。两者的虚实疏补，却不能互换。
例一的实热较轻，只用4味药，清热凉血平肝，与例二的虚热比较，不用或者说不能补虚。

地骨皮 两用，例1实热，例2虚热。
《实用》：甘寒，归肺肝肾经。凉血退热，清肺止咳。
张廷模：退虚热；凉血；清实热，泻肝火。
刘老例举的清经汤与两地汤是傅青主方，虚实不同，却都用了地骨皮。
例二说：地骨皮、生地、黄芩清热。例一说：地骨皮、生白芍清血热而平肝。平肝指白芍，清血热当指地骨皮，清血热即是清热凉血。

青蒿 两用，例1实热，例8虚热。
例1是清经汤加减，原方有青蒿；例8是两地汤加减，原方无青蒿，属于加味药。
例1说：青蒿养阴清热且能清肝。例8，无解说。
张廷模：清虚热药：苦辛寒。清虚热，清解暑热，截疟。
《实用》：祛暑药：苦寒，归肝胆经。清热凉血，解暑，退虚热。----青蒿与柴胡功用相近，能入少阳厥阴血分，去肝胆经伏热，为清热凉血退蒸之良药。----芳香，能振动脾胃清阳之气，而化暑湿，虽苦寒而不伤脾胃。
例8，“伴有纳食不香，身倦无力”。或者因此而用，既能振动脾胃清阳之气而化暑湿（7月22日），又属清热药，而非藿香之辛温，柴胡之升散？果真如此，则有可能该书关于青蒿一味的解说是刘老观点？

该书有刘老妇科用药心得一篇，列出98味药，按八法分类介绍。其中具体药味，主要选与月经先期药法有关的内容。

《妇科常用中药心得》（概述部分）
从妇科的常见病、多发病来看（胎、产、经、带四大证和杂病）以气血为病者居多。因此，在治疗法则上除与内科相同者外，如果能够掌握好调理气血这一环节，是具有临床实际意义的。
一般来讲，气以通为顺，血以调为和。所以在用药上如果能抓住“通与调”的基本属性，对于气血的调理；再加上对于寒热的辩治，可谓之掌握了基本要领。正如《医宗金鉴-妇科心法》中说：“气血安和经水安，寒凝热沸风荡然”。
从刘老医生在妇科临床的实践中，除了对中药的性味功能以及常规分类使用外，尚提出从升、降、收、开、温、清、补、泻等八个法则进行归纳，更加切合妇科实际。当然从上述八个分类中不可能把所有的中药都包括在内，但是有些药在临床上，同中有异，异中有同。例如，温可育补，清可育降；补中有升，泄中有清；升中有补，降可有开；收必兼补，开必兼通等等。

理解
调经要领：通调气血，辩治寒热。升降收开，温清补泄，都是围绕气与血的通与调而用。补泄，对应虚实；温清，对应寒热；升降，以气机为主；收开以血与津液为主？通调气血（津液）的寒热虚实。
这与陆广莘老先生所说，以通调气血为中介，以实现谐和阴阳的目的是一致的。升降、收开、温清、补泄，目的都是通过调理气血，来达到谐和阴阳，使之相对平衡，实现“中和”的目的。
董建华老先生常用调气和血的术语，调，指“调气”；和，指“和血”。

原理
曾经有个导弹专家问陆老，中医的阴阳是什么？陆老随口答道，就是你们的导弹呀！
我的理解：
导弹发射后向目标飞行的过程，比喻为一个生命运动的航程。生命与导弹的相似性，在于它们都具有自动控制、自行调整的能力（生命调节极端复杂）。这个自我调控中心就是阴阳枢机。自控自调能力在外界干扰或者内在调节机制失常的状态下，震荡增大或失衡，不足以维持正常航线和航速，就是病态。需要人为地发出指令，进行人为调整，使其恢复运行常态，就是调理阴阳枢机，维持基本稳态（相对平衡态）。
人为调节导弹必须通过信息流发射指令。在中医来说，实现这个调节控制的中介，就是气、气血、气血津液流。所以八法是通过调气和血达到“阴阳自和”的目的。

补充：清药类：地骨皮：甘淡寒，入肺、胃（肾？）二经。入血分清血热，泻肾火，降肺火，又能养阴血，清虚热。刘老医生体会不但可用于阴虚发热，因其性寒而又能育阴，所以也可用于外感温邪发热。妇科可用于血热引起的月经先期，如清经汤、两地汤中均有地骨皮。或用于阴虚血热所引起的崩漏，或产后血虚、虚热发烧等。

《实用》：苦寒；张廷模：苦辛寒；刘老：甘淡寒。甘以育阴，淡不伤胃，寒可清热。月经先期血热，实热用清经汤，虚热用两地汤，地骨皮清热育阴均可用。

补充：例6三诊因低烧加青蒿、地骨皮是常法。

黄芩 9例8用
例1，实热，清经汤有黄柏，代以黄芩“清血分实热”。 例2，虚热，同地骨皮、生地以佐清热。 例3，脾肾不足，用黄芩、桑菊“清肝热以解郁”，治兼证肝热上扰。 例4，肝肾阴虚，血热肝旺，配栀子“清肝热”。 例5，脾肾不足，冲任不固，初诊不用；复诊因“胃热停滞上逆作呕”，配黄连“清心胃之热”。 例6，初诊健脾益气，清热除湿，用黄芩清热燥湿。复诊“改用健脾补肾，固冲调经”，不用。四诊，因头晕、带黄、低烧，用黄芩，配桑菊清热平肝；配瞿麦、萹蓄、车前子、滑石清热利湿。五诊，补虚为主，不用。 例7，虚热，瓜石汤变方，“加黄芩以助清热”。 例8，虚热，用两地汤，原方无黄芩，既用升麻炭之升，不用黄芩清降？ 例9，补脾，补肾，固涩，用黄芩意在反佐？虽属脾肾不足，毕竟月经频至。

先期六用：一用，清血分实热；二用，佐补阴药以清血分虚热；三用，湿热下注，清热燥湿；四用，清肝热上扰头目；五用，大队补收药中反佐以制热。
全部生用，全部3钱。

白芍 4例5用
例1，实热，配地骨皮“清血热而平肝”。 例2，虚热，“白芍养血柔肝”，两用。 例4，肝肾阴虚，血热肝旺，配生地、当归“养血柔肝”。 例6，初诊配生地养血柔肝，复诊四次未用。
以上，清热平肝，养血柔肝，属于常法。其余5例之不用，尚不清楚？

《实用》与张廷模，归类补养药--补血类。而刘老八法补药类26味，没有白芍。列在收药类，原文如下：
苦酸寒，入肝经。生白芍凉血清热，炒白芍补血。白芍与当归合用，当归辛温走而不守其性开，白芍酸寒，守而不走其性合，辛而不过散，酸而不过收，一开一合互相为用，养血最佳。血得养则肝自和，所以又能平肝。生白芍清血热，治血热之崩漏带下、胎热腹痛、也治肠热腹痛下利，配合黄芩、甘草缓急清热止痛。炒白芍减其寒性，用于补虚养血，治血虚腹痛。入四物汤配合其它药物治疗血分杂病。

1，例1说清血热而平肝，是因证属实热，所以不说补血功效。其余三例4用，都解释为养血柔肝，养血即是补血，当属补血药无疑。
2，刘老收法7味药，白芍居其末。之所以列入收类，是强调其酸寒“收敛”的作用。所以“治血热之崩漏带下、胎热腹痛、也治肠热腹痛下利”，除了止痛的功效，崩漏、带下、下利、汗症，都是血与津液的失固，即是“收”法的适应症。也即“敛阴”之谓。
3，《实用》与张廷模，都说敛阴，不说“清热”。而刘老却说能“凉血清热”，例2、4、6，虽然以养血柔肝释义，但是全部生用，我觉得还是以凉血清热为主要目的，兼养血柔肝。也可以说是凉血清热养血药。虽然刘老说养血用炒白芍，也仅是减其寒性，未必改变本质。
4，当归配白芍，属“对药”，通常说一动一静，动静配合，与刘老的一开一合同义。4例5用中，有两用是这种配伍。
5，白芍，酸寒敛阴是向内“收”缩，而缓急止痛是向外“放”松，长期以来总觉自相矛盾而困惑。现在解释为：白芍敛阴正是防止和减少阴血的丢失，如崩漏、带下、下利、多汗，即是间接的养阴血。肝体阴而用阳，阴血不足以养肝，则肝急而筋挛。这样，敛阴→阴血足→肝阴得养→筋急得缓。就可以把“收”与“缓”从理论上统一起来啦？
全部用生白芍，3钱3方，4钱2方。

以上，例一实热证4味药分析。实际上除了黄芩是“纯”清热药外，其余地骨皮、青蒿、白芍都有不同程度的养阴、育阴、敛阴功效。仅此一例看，刘老本案虽是实热，仅仅是“不兼虚”而已，用药绝不轻用苦寒泻热，因为血热固然须清，清过则寒，寒则血凝，所谓用寒远寒之谓也！

原文：实热者治以清热凉血，多用清经汤加生牡蛎、旱莲草。
原文所说应该是刘老先期实热常规用法。牡蛎固涩，当以先期量多为适应症，旱莲草养阴。例一虽属实热，既非冲任失固无固涩的必要，又兼气滞，收涩不利于疏气，所以不加牡蛎。

虚热用药
原文：虚热者，滋阴清热，多用两地汤加旱莲草、黄芩、椿根白皮。
比较：
加味方：生地、玄参、白芍、麦冬、地骨皮、阿胶、旱莲草、黄芩、椿根白皮。
例2方： 生地、 白芍、 地骨皮、 旱莲草、黄芩、椿根白皮；
兼冲任不固，加山药补脾；熟地、川断补肾；牡蛎、乌贼骨固冲任。
例4方： 生地、 白芍、 旱莲草、黄芩、
兼血热肝旺，加当归养血；女贞子配旱莲草滋补肝肾；栀子配黄芩清肝热；桑菊清热平肝；龙齿镇肝安神。
例7方： 生地、玄参、 麦冬、 阿胶、旱莲草、黄芩、
瓜石汤变方，瓜蒌清胃降气为主药；石斛养胃阴；女贞子配旱莲草滋肝肾阴；马尾连配黄芩清热；丹皮凉血。
例8方： 生地、玄参、 麦冬、 阿胶、旱莲草、 椿根白皮
两地汤加减，加青蒿、丹皮清热凉血；升麻炭、贯众炭凉血止血；山药、石莲健脾补肾。

先期虚热，阴虚血热。滋阴清热，补+清法。两地汤滋阴养血以清虚热，加旱莲草增强养阴，黄芩清血热，椿根皮清热兼收。可以看做是刘老：两地汤加味方。医案4例的用药频次：
生地4；旱莲草4；黄芩3；玄参2；白芍2；麦冬2；阿胶2；椿根皮2；地骨皮1次。
虽说刘老原文是说常规，医案多是变例，也可以看出一些用药规律来。
1，仅例8提到是两地汤加减，从原方说是去2加8；从加味方说是去3加6味；加减变化还是很大的。
2，方名两地汤，4例中仅例2用了两地，其余3例不用地骨皮，而以旱莲草配生地作为主药以滋阴清热，凉血止血。黄芩3用以助清血热。其余，或配白芍，或配参麦，或加：女贞子、石斛、青蒿、丹皮、栀子、马尾连、瓜蒌、桑叶、菊花。
3，两地汤→两地加味方→实际用方，实为师其法而不泥其方。

虚热，使用最多的三味是生地、旱莲草、黄芩。

5，生地 6例6用
如上所述，例2、4、7、8，属虚热。例5是善后方。例6初诊用算辩证失误。
前4例4用，可以看做是虚热主方“两地加味汤”的必用主药。

《实用》、张廷模：清热凉血药第一味。
刘老：补药类：甘苦寒，入心、肝、肾经。养阴凉血清热，合白芍酸甘化阴，滋养阴血，治疗阴虚血热月经先期。佐柴胡、丹皮凉血，治血热崩漏，合玄参、麦冬治疗阴虚血涸之经闭。

《实用》与张廷模，强调清热凉血；刘老则把养阴放在第一位，归入补药类。我第一次看到：地芍相配，酸甘化阴，滋养阴血的说法。上述虚热4例，2例配白芍。张廷模说：“它有很好的直接止血作用”。
针对月经先期，血热的虚热证，养阴、凉血、清热、止血。当然是首选啦。

6，旱莲草 6例6用
例2、4、7、8，属虚热，看做是两地加味汤配生地的必用药？例6无解说，应该是“加旱莲草、乌贼骨一清一收”的药法。例9，配川断、熟地、菟丝子、女贞子“补肝肾”，属于平补肾阴肾阳之用。

刘老：补药类：
甘酸寒，入肝、肾经。滋阴平肝，凉血清血热且能止血。合女贞子为二至丸，滋阴凉血，抑制肝阳，滋养肾阴，多用于治疗妇女由于肝肾阴虚所引起的月经先期、月经淋漓等症。且能用于治疗阴虚血热所引起的血压增高。若加桑叶、菊花清上的效果更好。

用于先期虚热证，滋阴、凉血、清热、止血，所以我认为两地加味汤中，生地配旱莲草是主药，因为地骨皮不兼止血功效。
《实用》与张廷模，不说平肝。刘老说平肝，与“治疗阴虚血热所引起的血压增高”有关。

先期血热的虚热证，两地加味汤为主方，生地、旱莲草为主药，常配黄芩以清血热。
两地加味汤，是我自己的叫法，便于记忆：先期虚热地莲芩，参芍麦胶地骨椿。

先期血热药法先学6味。

气虚用药

原文：
漏经类------气虚------四君子汤为主，以补其气，气虚崩漏者用归脾汤。
先期------脾虚者，多用归脾汤加川断、熟地，或经验方安冲调经汤加减治疗。

四君子汤、归脾汤、安冲调经汤比较：
人参、白术、茯苓、甘草、
黄芪、人参、白术、茯苓、甘草、当归、圆肉、远志、枣仁、木香、姜、枣
白术、 炙草、山药、石莲、川断、熟地、椿根皮、牡蛎、乌贼骨。
如果把归脾汤作为主方，安冲调经汤作为备选方，不考虑治法，单从用药看几乎没有可比性。

选补脾肾为主的4例6方（不按顺序）比较如下：
党参、白术、山药、莲肉、川断、熟地、菟丝、椿皮、乌贼骨、旱莲、
党参、焦术、山药、莲肉、川断、熟地、菟丝、椿皮、乌贼骨、柴胡、芥穗、地骨皮
焦术、山药、莲肉、川断、熟地、菟丝、 云苓、桑叶、菊花、黄芩
焦术、山药、莲肉、川断、熟地、菟丝、 狗脊、炙草、黄芩
黄芪、白术、山药、石莲、川断、 甘草、龙牡、乌贼骨、阿胶、侧柏炭、地榆炭
太子参焦术、山药、石莲、川断、熟地、菟丝、椿皮、乌贼骨、旱莲、阿胶、女贞、黄芩

气虚，主要指脾虚，常兼肾虚。脾气虚，气不摄血，以先期量多，色淡质稀为特点，结合整体症状加舌脉定证。
兼肾虚，或者有腰痠腿困、腰痛等肾虚见症；或者结合病史体质，病程较长，出血较多，淋漓不净或者平素带多等，有久病及肾，冲任不固的问题；或者虽然没有明显肾虚症状，也须补肾以助健脾。所以用归脾汤补脾摄血加川断、熟地补肾，应该是本类证候的常规治法。
而四君子汤加黄芪，本身就是归脾汤健脾补气摄血的基础方。
但是医案气虚4例中以补脾肾为主的6个处方，既未用归脾汤，也没有完整的四君子汤，意在侧重介绍刘老的经验方安冲调经汤。
安冲调经汤在上述4例6方中，例6明确指出是安冲调经汤加减；例5提到“暂停固经安冲之剂”；例3、9不提。但是在按语部分的药法解说中可以看出，都是以本方为基础的化裁。
为了更好地理解刘老上述4例6方的理法，这里把原文打出如下：

安冲调经汤
【组成】山药5，白术3，炙甘草2，石莲3，川断3，熟地4，椿根白皮3，生牡蛎1两，乌贼骨4钱
【功用】平补脾肾，调经固冲。
【主治】脾肾不足，挟有虚热所引起的月经先期、月经频至，或轻度子宫出血。
【按语】月经先期、月经频至、轻度子宫出血均有虚实之分。对于虚证一般多用参、芪补脾；桂、附、鹿茸、鹿角补肾，这些仅适用于纯虚证类。
刘老医生在临床实践中体会到，很多病人属于虚中挟实。特别是女青年月经初潮之际，脾肾不足，而阳气初升，虚象之中往往挟有热象。表现为脉细，面色萎黄，疲乏倦怠，四肢无力，而月经色黑有块。若妄用参、芪、桂、附之属，则热益内炽，月经更加提前，血量反而增多，若见有热而过用苦寒芩、连之类，则伤正而脾肾更虚。在这种既不能过于温补，又不能苦寒直折的矛盾情况下，摸索出平补脾肾，调经固冲的经验方药。
本方主要由补脾、补肾、清热固涩三个药组而组成。其中山药、白术、炙甘草补脾；川续断、熟地补肾；石莲、椿根白皮、生牡蛎、乌贼骨清热固涩。平补脾肾，补而不燥，清热固涩又不伤正，是本方的主要特点。
在补脾肾药中不用参、芪，而以山药为主，取其味甘入脾，液浓益肾，性平可以常服。川续断苦微温，既能补肾，又为治崩漏带下之要药。清热药中选用石莲，系莲子坠入泥土中多年后出土之品，性苦偏寒，既能清热又有健脾补肾之功；椿根白皮性寒凉血止血又有固涩之效。在固涩药中重用牡蛎，既能育阴清热而又能收涩止血，若血量较多则用煅牡蛎，血量少或无血时则用生牡蛎。
总之，本方平补脾肾，脾气充则能统血，肾气足则能闭藏，清热收涩，清补兼施，标本兼顾，气血调和而经水自安，所以定名为安冲调经汤。

这里可以明确看到刘老辩证方法之一：整体虚象+月经色黑有块=虚中夹实=气虚挟血热证。