纸上谈兵---5：功血--崩漏

崩漏一病，原计划在刘老月经失调辩治题目内学习，考虑到刘老概述涉及崩漏过于简略，医案只有功血4例，难窥全貌，只好另列专题，以学刘老理法为主，扩展阅读，希望能有个比较全面系统的认识和深入的理解。
从学刘老说，只有完成了崩漏与闭经这两个月经失调的极端，才算完成了刘老月经失调辩治理法学习的第一步。对其深入的理解和掌握，有待于熟悉全书和临床实践。

参考书：
《今日中国妇科》第一版。专列崩漏，篇幅大资料多，是当代中妇主流的大型参考书。
《现代中医治疗学》，以西医病名为题，崩漏归属功血一节，由冯显逊编写。
郑其国《实用临床月经病学》1995年版，个人编著，学有家传，崩漏专列一章。
以学刘老理法为主线，参酌三家，已属不易，限读三书，以避贪多。

功血崩漏概念
功血，先期周期正常，崩漏周期失常。
经血，非时暴下为崩，淋漓不尽为漏。

刘老医案，崩漏4例都是功血一病所致。崩漏是中医病名，功血是西医病名。这里的崩漏限指功血一病所致者，不包括其它原因导致的崩或漏。

冯氏（冯显逊）以功血为题，包括中妇的崩漏、先期、先后不定期、过多，经间期出血等。郑氏以崩漏为题，包括功血、经间期出血及月经或断或行等。不包括其它病证所致的似“崩”似“漏”的阴道下血证。
《今日》以崩漏为题，
概念：“------相当于西医的无排卵功血”。
西医病名诊断标准：无排卵型功血、有排卵型功血（黄体功能不足、黄体萎缩不全）。
鉴别：先期、量多、延长、先后无定期、堕胎、异位妊娠、产后出血、赤带、癥瘕、外伤、全身性疾病。
崩漏---近代研究---理论研究---病名与范围：
------功血是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在的一种妇科常见疾病。分为排卵性月经失调和无排卵性功能失调性子宫出血两类。其中无排卵性功血患者可有各种不同的临床表现，常见症状是子宫不规则出血，特征是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。而排卵性月经失调则常表现为月经周期缩短，月经频发。依据其症状表现，前者可归于“崩漏”范畴，后者则应归于“月经先期”范畴。反之有的月经紊乱临床表现虽符合崩漏，但并无卵巢功能失调依据，又未发现器质性改变者，亦属于“崩漏”范畴。因此不能将“功血”与“崩漏”完全等同起来。然而现代医家多将功血归于崩漏范围进行探讨，将辨病与辩证相结合进行研究，以期收到更好的临床疗效。

无排卵型功血—崩漏：月经周期紊乱，经期长短不一，血量时多时少，甚至大量出血。
有排卵型功血---先期：周期缩短，月经频发。
功血崩漏以月经周期、经期、经量的严重紊乱为特征，而月经先期同样可以有经期延长和血量增多的表现，所以二者特征性区别在于是否有周期规律性。周期规律者是先期，周期无规律者是崩漏。

临床问题
崩漏以月经周期失常，经血过多或者淋漓不尽为诊断要点。
子宫肌瘤
子宫肌瘤导致崩漏，主要是粘膜下肌瘤或者肌瘤较大多发，保守治疗失败，未邻近绝经期或者没有绝经迹象者。事实上，其中大多数并非手术适应症，受多种因素影响也选择了手术。
炎症性
临床上，肌瘤很常见。部分患者，非粘膜下肌瘤，肌瘤较小、多发，崩漏的直接原因未必是肌瘤所致，进行比较规范的西药抗炎治疗，或者配合性激素治疗，达到近期临床治愈者，并不少见。
功血
必须除外的恶性肿瘤或少见的其它器质性病变。排除了肌瘤所致出血（包括实际并非肌瘤所致的非粘膜下肌瘤，小肌瘤多发，子宫肌腺病）。经过规范的抗炎治疗。基本上就是我这里所说的功血崩漏啦，因为多数没有进行系列的性激素测定，所以并非严格意义上的卵巢功能失调所致功血，仍然是临床诊断。
这种病人，我目前的做法是先行抗炎治疗，配合或者后续以炔诺酮治疗为主，失败者进行中药治疗。我学崩漏，就是想解决这类情况的中药使用问题。

遇到功血的病例，我用中成药妇科止血灵胶囊或片剂，效果优于云南白药胶囊和安络血.止血敏，当然出血超过一周的患者会加上抗生素

参酌三家，独尊刘老
本次学习，以学刘老为目的，结合《今日》与郑氏，采用《现代》一书冯显逊撰写的功血辩治的整体框架，对原文逐句逐段加以比较，加深入对刘老理法的深入理解和浅出实用。这是因为刘老概述简略，医案为主而不易贯通，也是因为把中医崩漏限于西医功血的缘故。从学习方法说，或者能够起到事半功倍的效果。

《现代中医治疗学》---妇科疾病---月经失调---功能失调性子宫出血---目录（整理如下）：

一、出血阶段论治
（一）大量出血，暴崩如冲的治疗---独参汤、贯众炭末或三七粉。
（二）中等量出血的治疗
1，固定方加减论治---以举元煎合二至丸加味组成固定方【加减法6】
2，分证论治
（1）肾虚证 偏肾阴虚---两地汤合二至丸；偏肾阳虚---补肾固冲丸。
（2）脾虚证---举元煎加味
（3）血热证---固经丸加减
（4）血瘀证---四物汤合失笑散加味
【上述四型的加减法3】
（三）少量流血，漏下不净的治疗
1，无排卵型---自拟方？加减法参中量出血。
2，有排卵型
（1）阴虚血热证---两地汤合二至丸化裁
（2）肝郁血热证---丹栀逍遥散加减
（3）湿热内蕴证---止带汤加减
二、调理阶段论治
（一）经后期---左归丸加味【加减法8】
（二）经前期---自拟方？【加减法参上条】
三、通闭阶段论治---桃红四物汤加味【加减法5】

【原文】---是由于卵巢功能失调所致的子宫异常出血。临床上分为无排卵型功血和有排卵型功血两大类。
无排卵型功血多发于青春期和更年期妇女，常表现为月经周期紊乱，经期异常，或停经数周数月，继之以大量流血，有的流血可连续数周，不易自止。有的则时流时止，时多时少，一般无腹痛。其妇科检查------。
有排卵型功血多见于生育年龄之妇女，其中又分两类：黄体功能不全与黄体萎缩不全。前者一般月经周期缩短，有的月经周期基本正常，但卵泡期延长，黄体期缩短，而患者往往不孕，或孕后易于流产，基础体温------。后者表现为月经周期正常，经期延长，常达9—10天，流血量大，基础体温------。
现代医学对本病的治疗步骤是：止血，调整月经周期和促进排卵，而更年期功血在血止后，可以调整周期，但以减少出血量为重点，不需促进排卵。
本病属于中医学妇科的崩漏，月经先期，月经先后不定期，月经过多，经间期出血等范围。

1，现在认为功血“由于神经内分泌调节机制失常”，包括下丘脑—垂体—卵巢轴与子宫方面的多因素相互作用，不限于卵巢功能失调。
2，无排卵型功血。更年期“约占50%，育龄期和青春期分别占30%和20%”。
3，有排卵型功血，包括：先期、不定期、过多，经间期出血，经期延长。
月经先后不定期，同是周期失常，但是还是有相对的周期，没有大量出血如崩与淋漓不净如漏的特征。不定期属于“经乱”，而“崩漏不止，经乱之甚者也”，“如果出现经量过多，或经期延长者，常可发展成为崩漏”（《今日》）。
有排卵型功血，也可见月经稀发，是“由于卵泡发育缓慢或受抑制所致，周期延长无规则，且经量可成淋漓不净”（《妇产科手册》）。淋漓不净者，无论是否有排卵，都属于漏的范围。
4，刘老以漏经类与闭经类进行分类辩治，大多数中医也不考虑有无排卵问题（具体内容后面讨论）。

【原文】本病其根本在肾，病位在冲任，变化在气血。青春期，肾气未充，肾精未实；更年期，肾气衰退，肾精亏耗；育龄期，产育房劳，耗损肾气；由于肾气虚衰，封藏失司，则冲任不固，以致经血非时而下，经量过多，崩漏等。所以，各种年龄均可发生，在本病发生发展过程中，又因素体之别，在肾虚的基础上，常兼肝郁、脾虚、血热、血瘀等证。病久不愈，失血过多，气随血耗，终致肾中精气更加亏损，病情愈加严重。

病本在肾问题
冯氏此论，本病包括先期等月经失调在内，不限于崩漏。
以肾为病本，先天后天诸因，导致肾气虚衰，封藏失司，冲任不固，经血非时而下，以致崩漏。而肝郁、脾虚、血热、血瘀等证，视为在肾虚基础上的兼证。
看其出血阶段论治，固定方加减或分证论治，辩证立法组方不限于“肾”。调理阶段论治，分别经前经后，以“肾”为主。可以理解为，出血阶段，见证不同，治标为主；调理阶段，重在治肾，治本为主。

郑氏：“主要是由于致病因素损伤冲任，固摄失职，血失统制而引起。”列出原因有八，分为八证，肾气虚（分阴阳）只是八证之一。

《今日》：
病因：1，热：虚热、实热（肝郁化热、阳盛实热、湿遏化热） 2，血瘀 3，虚：脾虚、肾虚（气虚、阴虚、阳虚）
近代研究---理论研究---病因病机：
现代医家对崩漏的病因病机的研究，尚未取得完全一致的认识。------宋光济则认为崩漏病因为六淫、七情、饮食劳倦、房帏不慎等种种原因影响肝、脾、肾功能失常，导致冲任损伤，不能固摄气血所致。------李广文认为崩漏病因病机，肾虚是根本，气虚难定论，气虚是崩漏失血导致的结果，肾虚是引起崩漏的根本原因。------
现代医家在不断对崩漏的病因病机研究过程中，认识到崩漏的发病有先天不足，早婚多产，阴血两伤或房事不节之不同，或认为肾气机能不足，或强调肝肾失调，或重视心、脾、肾虚弱，或主张气虚、气滞、血热等，然主要在于冲任损伤，不能固摄经血。由于冲任虚损责之于肾虚，且冲任为奇经，赖五脏以养，因此崩漏之因，本于肾虚，关乎肝脾，五脏为本，冲任为标。总之，任何因素影响了肾气-天癸-冲任-胞宫这个生理轴间关系致失调，都可导致崩漏发生，而尤以肝肾亏虚，阴虚阳盛，热扰冲任，血海不宁为本病发病关键。
近代研究---理论研究---中药人工周期疗法：
目前多数学者认为崩漏的主证以“肾虚”为本，虽有肝不藏血、肝郁化火、脾虚失摄等表现，但前提是肾气虚损，冲任失调所造成的。

所选引文大抵有三种意见：1，病本在肾，如李广文的观点，气虚是崩漏导致的结果，肾虚是引起崩漏的原因。 2，肝、脾、肾功能失常为主，如宋光济的观点。3，本于肾虚，关乎肝脾，五脏为本，冲任为标。这是作者的归纳，其实与第一种相近。

刘老观点：
肝脾肾三脏的功能，气血津液，冲任二脉的功能，其中不论某一环节发生障碍，都会引起月经失调。------脏腑功能失调之中，也有重点在肝、在脾、在肾之不同，以及气虚、血虚、气滞血瘀、血瘀气阻之别。-------月经周期、经色、经量、带经时间等，仅仅是现象，而脏腑功能失调、冲任二脉、气血津液、天癸生化异常则是其本质。------所以调治月经似是治血而非治血，而是治疗天癸和调整脏腑功能。

刘老调经，包括崩漏与闭经在内，归结为“治疗天癸和调整脏腑功能”。
治疗天癸、调理冲任，因为中药学分类没有具体入冲任的药类，也没有说那味药作用于天癸，所以不论，理解为以肾为主。而调整脏腑功能，本身就包括治肾，但是看刘老意见是肝脾肾三者并重的，没有以肾为本的说法。刘老书中，有《谈“肾”二、三事》，也有专论肝、脾胃的文章。医案4例：脾肾不足，血热肝旺；脾肾不足，冲任不固；血虚血瘀，冲任失调；阴虚血热，冲任不固。辩证用药涉及肾者有2，可见脏腑定位肝脾肾都有，不限于肾。
对于病本的认识，决定临床理法，因为治病必求于本。本有多义，这里是病因和主要病机的意思，通常也是分证论治或者善后调理的依据。
“经血出诸肾”，经血无疑归肾主管。但是，临床又有“调经肝为先，疏肝经自调”的说法。而崩漏，尤其是崩中大出血，益气摄血几乎是必用之法，又是以脾为主的啦。所以我取刘老观点。
至于冯氏调理阶段的益肾为主，也仅供参考，治肾固然有理，假设原发病机主要不是肾本身的问题，未必治肾为主？据我极其有限的经验，以脾虚为主者，健脾为主，适当结合疏肝与补肾，同样效果理想。

【原文】
【治疗】中医治疗以塞流、澄源、复旧三个步骤为法，即首先塞流止血，血止则审证治因以澄本清源，然后使冲任相资，达到促进排卵和月经周期恢复正常为目标。
无排卵型功血治疗的关键，在于促使排卵，只有排卵周期正常，月经周期才能恢复正常，但中医治疗是从调整月经周期着手，月经周期调整良好，便自然排卵。而调周之要，重在补肾填精，只有肾精充盈，精化阳气，阳气内动，方为真机期（排卵）。须知人之精血，难成易亏，故要达到肾精充盈，排卵正常，绝非易事。因此，要守方守法，坚持治疗，不能急于求成，单方验方杂投，打乱治疗步骤。
无排卵型功血和有排卵型功血，均可按下述几个阶段治疗。

治崩三法
冯氏概述主要论述其复旧阶段的观点。复旧阶段促排卵，用于青春期和育龄期，更年期则在于顺利过渡。《今日》一书有促排卵专方，实际价值难定且临床操作麻烦，暂不学。冯氏说，中医从调周着手，月经周期复常，则排卵正常。“而调周之要，重在补肾填精”，强调守法守方，达到肾精充盈，阳气内动，才能排卵正常。
实际操作则不分是否有排卵，均按塞流、澄源、复旧三步骤辩治。出血阶段：大出血阶段---塞流+澄源；中量和小量---澄源+复旧；调理阶段---复旧+澄源；通闭阶段，实际上是调理阶段的补充与辅助。

《今日》：治崩三法，即塞流、澄源、复旧。为明代医家方约之所提出------“治崩次第，初用止血，以塞其流；中用清热凉血，以澄其源；末用补血，以还其旧”，并且三者密切相关，“若止塞其流而不澄其源，则滔天之势不能遏；若止澄其源而不复其旧，则孤孓之阳无以立。故本末勿遗，前后罔紊，方可以言治也”。后世医家多遵循并完善了方氏三法以治崩漏。------应以辨证论治为准绳------塞流即是止血。暴崩之际，急当止血防脱以治其标，一般采用固气摄血法。------待出血渐缓，或者停止出血之后，宜行澄源复旧以治其本。澄源即正本清源，辨证论治，或调补心脾肝肾以资其化源，或清其热、祛其瘀、化其痰以除病因。复旧即善后调理。但复旧并非全在补血，当视其病势，于善后方中寓治本方法。因经病之本在肾。故总宜补肾固冲调经，使本固血充而经自调。

方约之：塞流---止血；澄源---凉血；复旧---补血。
《今日》：塞流---止血防脱，多用固气摄血法；澄源---辨证论治，如调补心脾肝肾、清热、祛瘀、化痰；复旧---不限于补血，以补肾固冲调经为主。
方约之意在示其常法，未必就不考虑辨证论治？《今日》的总结比较详细，复旧补肾为主，病本在肾的观点与冯氏相同。
塞流意在止血防脱，益气摄血法，气属阳。出血减缓后，因为崩漏病性虚多实少，又以血热为多见，加之益气摄血阶段药性不免偏阳，更当注意清热。至于复旧阶段，是否以补肾为主，我意仍须辨识肝脾肾原发病机以何者为主？

《今日》：------塞流与澄源两法常是同步进行，切忌不问原因，概投寒凉或温补之剂，或专事止涩或专以化瘀，致犯虚虚实实之戒。------治崩三法不能截然分割，三者之间密切相关。

寒凉---温补、止涩---化瘀，均须谨慎，一是辩证无误，二是方成知约。

参考年龄
《今日》：按年龄分期辨证论治：临床上，病人的年龄阶段是崩漏辩证的重要参考。----金元时代的名医刘完素---提出：“妇人童幼天癸未行之际，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。”很多妇产科医生以此指导临床实践，屡见良效。------青春期患者，重在补肾气，益冲任；育龄期重在舒肝养肝，调冲任；更年期患者重在滋养肝肾，扶脾固冲。

刘完素：青春期---主肾，育龄期---主肝，更年期---主脾。
《今日》：青春期---主补肾气；育龄期---主舒肝养肝；更年期---滋养肝肾，扶脾固冲。
《今日》更年期主肝肾脾，与刘完素原义有别，还是“病本在肾”的观点。

郑氏：只在辩证施治部分原则性的提到治崩三法，未加详细介绍。

刘老理法
刘老全书，未提治崩三法。涉及崩漏问题在月经失调的漏经类部分中简要概述：“漏经类------月经先期、月经频至、崩漏，仅仅是病情程度和阶段的不同，偏于热者居多。------可以清经汤为主方。------气虚崩漏者用归脾汤。大崩不止者加侧柏炭、地榆炭、棕衣炭或龙骨、牡蛎、椿根白皮止血治标以收之。若兼气陷不举者，可加升麻、柴胡以升之”。

医案部分，对应冯氏的功血，漏经类包括：先期6例、频至3例、崩漏4例、绝经后阴道出血2例、排卵期出血2例、无排卵月经2例，共19例。其中的无排卵月经2例，经量不多，不是崩漏，所以只有崩漏4例。
崩漏4例，有3例不在崩的阶段，以漏为主。只有例二处于月经来潮的第3天，“量特多”属崩，辩证：脾肾不足，冲任不固。治法：健脾补肾，益气固冲。
健脾补肾---澄源治本；固冲---即概述中的“收”法，属于塞流治标。在“巩固治疗”方中仍然加用了乌贼骨、煅牡蛎、地榆炭的“收”法。

刘老当然熟悉治崩三法，是有意还是无意不提？仅此一例，虽不足以说明问题，但刘老活用三法于此可见一斑，收法即是塞流，例二，初加用，中未用，末又用，药味剂量不同而已。

治崩三法，是急则治其标缓则治其本在崩漏治疗中的具体化，属于治疗原则的范畴。作为原则性，不可不知；作为灵活性，不可僵化。

感叹：诊务+公共卫生忙乱一天，虽然还未吃晚饭，实际学习时间也不过2个小时。为学难！

我们区被定为国家公共卫生服务考核验收单位，近期几乎是全力以赴应考。等有空认真拜读佳作。

真人无奈 发表于 2017-5-5 21:20
我们区被定为国家公共卫生服务考核验收单位，近期几乎是全力以赴应考。等有空认真拜读佳作。

鼓励固然高兴，批评更加实惠！谢谢！

【原文】在临床上常用止血药物的选用：
血热用清热凉血止血药，如地榆、槐花、侧柏叶、藕节、白茅根、仙鹤草、大蓟、小蓟、
黄芩、黄柏、贯众、焦栀子；
血寒用温经止血药，如炮姜炭、艾叶炭，荆芥炭；
血瘀用化瘀止血药，如三七粉、炒蒲黄、益母草、血余炭、茜草等；
血虚用养血止血药，如阿胶、鹿角胶等；
无血块者用收涩止血药，如各种炭剂、海螵蛸、煅牡蛎、五倍子、赤石脂、煅龙骨、乌梅炭。
上述药物配合主方选用。

血热---凉血，血寒---温经，血瘀---化瘀，血虚---养血。据寒、热、虚、实（瘀）选用。
无血块者---收涩类。


刘老用法：
以医案先期9例、崩漏4例，共13例包括复诊用药，整理如下：

按冯氏分类法有：
凉---地榆、侧柏叶、藕节、黄芩、贯众、栀子；
温---炒荆芥穗；
化---三七粉、炒蒲黄、益母草；
养---阿胶；
收---乌贼骨、牡蛎、龙骨；
另有：椿根白皮、棕榈炭、丹皮炭。

用药频次及主证：
我把刘老先期分血热与气虚两大主证。血热，实热1例，其余皆为阴虚血热。气虚主要是脾肾不足，没有单纯的脾虚或肾虚辩证。崩漏4例中有血热、气虚、血瘀三类，以及相兼。
兼证较多，只标出血虚以便分析阿胶用法。

黄芩------8例8用，血热6用，气虚2用，湿热1用。
阿胶------6例8用，血热、血虚、气虚均有。
椿根皮---5例6用，血热3，气虚3用。
乌贼骨---5例9用，血热1，气虚8用。
牡蛎------4例6用，血热2，气虚4用。2例用生，4例用煅。
侧柏叶---3例4用---血热1，气虚3用。
荆芥炭---3例4用---血热1，气虚3用。
地榆炭---2例4用--------------气虚4用。
益母草---2例2用---血瘀1，气虚1用。
三七粉---1例2用--------------气虚，崩。
棕榈炭---1例2用--------------气虚，崩。。
栀子------1例1用---血热。
贯众炭---1例1用---血热。
藕节------1例1用---------------气虚。
炒蒲黄---1例1用---血瘀。
生龙骨---1例1用---------------气虚。
丹皮炭---1例1用---血热。

养血止血类
只用了阿胶，刘老认为“一般均称性甘平，但是根据临床体会其性偏凉，故有滋阴养血安胎之功。”一是用于血虚养血，二是用于滋阴清热养血止血。

化瘀止血类
益母草、蒲黄炭用于仅有1例的血虚血瘀证。三七粉，用于正当血崩以止血，一般血瘀刘老不用三七粉化瘀止血。

温经止血类
炮姜、艾叶未用。虽然4用炒荆芥穗，不是温经止血，认为“炒荆芥穗升阳除湿，荆芥穗炭止血调经”，常配柴胡，多用1.5钱。可以看做基本未用温经止血药，当然这与所选医案属性有关，并非不用。

清热凉血类
黄芩：血热6用，脾肾虚2用是因为兼有血热肝旺的头晕症。用于清血热治先期或崩漏，以及气虚兼肝热上扰。应该属于“治本”药，凉血止血只是兼用功效。张廷模药学，提到黄芩有凉血止血的功效。刘老在所有按语中和清药类黄芩项下，都没有提及黄芩的止血作用，而实际上正是因为能清肝热而止血，才相对使用较多，但毕竟主要不是作为止血类来使用的。刘老常用黄芩而少用黄柏，曾提到黄芩苦寒弱于黄柏。
其余，如栀子、丹皮炭，虽然少用也是用于热证。椿根白皮常用，虽然苦涩寒，但是由于配伍关系，血热、气虚都用。
其余如微寒、微温，平性，由于配伍关系，血热、气虚都用，基本不太分别寒热。

刘老，收药类介绍了7味：
地榆，苦酸微寒；侧柏叶，苦涩微寒；棕榈，苦涩平；椿根白皮，苦涩寒；乌贼骨，咸微温；牡蛎，咸平微寒；白芍，苦酸寒。

常用药组，或2或3味常用组合：
侧柏炭、地榆炭、棕衣炭---凉血止血。
乌贼骨、椿皮、牡蛎---清热固涩。

刘老说：“大崩不止者加侧柏炭、地榆炭、棕衣炭或龙骨、牡蛎、椿根白皮止血治标以收之”。
看其用法，一般先期，量多，淋漓不净阶段，多用收涩类，如乌贼骨、椿根皮、牡蛎等，或选一味、或组合三味。只有量多或崩的阶段，才合用炭类止血药。因为实际选案，量大或崩阶段的医案少，所以炭类止血药使用频率不大。

血块与收涩
西医认为经血有块无临床意义，中医却是辩证用药指征。冯氏专门提到“无血块者用收涩止血药”。刘老并未提到血块与收涩药类的关系。刘老以血块排出后腹痛缓解为“血瘀”特征。有血块者，多以属热或者兼热辩证，并不避收涩止血类。医案13例中，有血块者多见，使用收涩止血或炭类止血者都不少，可见刘老不以血块之有无决定是否使用收涩止血类药，只以血量多少为据。
或者冯氏以有血块作为“血瘀”的标志之一而慎用收涩？冯氏之论，或有所据？

【原文】常用补肾填精药，如仙灵脾、覆盆子、菟丝子、补骨脂、熟地黄、枸杞子、山茱萸、女贞子、鹿角胶、仙茅、桑寄生、续断、巴戟天等，配合主方选用。

医案13例以上药味只有女贞、续断、熟地、菟丝子4味，用于补肾，与冯氏概念有别。
阴虚血热，多用旱莲草、女贞子。旱莲草7用，2例配女贞子。
脾肾不足，多用川断、熟地、菟丝子。川断11用，9例配熟地；川断、熟地、菟丝子联用者7例，可以视为常用药组。另外常用石莲健脾补肾而性寒。

冯氏的“补肾填精”，除了用于出血阶段外，是调理阶段的主法。
刘老没有分段分步的论述，看其医案，是以辩证治本为主线，贯穿到底。出血量多阶段辩证冲任失固者，加用固涩止血以治标，出血减少后酌情或减或去，其余据证之寒热虚实以及兼证而加减进退。其间，有辩证有误，复诊改弦易辙者；有证变而法变者；有一法一方到底不变者；总以刘老所谓“病理实质”为标的。

【原文】一、出血阶段论治
这是指阴道出血，或暴崩如冲，或漏下不止这段时间的治疗。当急则治标，以止血为首要，旨在留得一分血，少损一分阴，有益于疾病的恢复。因气为血帅，故治血着重治气，气不虚则血不脱。出血多夹瘀，故止血不忘行血，单纯收敛止血之品，不可过用久用。又血热则无制而妄行，故出血多有热。总之，气虚、血瘀、血热往往相兼为患，当察孰轻孰重而施治。在出血阶段要注意休息，保证睡眠充足，情绪稳定，避免过劳。
** 出血阶段，即崩与漏的阶段，本段放到后面讨论。

（一）大量出血，暴崩如冲的治疗
患者贫血严重，血色素迅速降至60g/L以下，如未及时抢救，有陷入急性失血性休克的危险，当留住院观察，要求在8小时以内有明显的止血效果，一、二日内血止，应中西医结合治疗。西医采取输血，一般止血剂，青春期功血用雌激素，更年期或已婚者功血采取诊断性刮宫等方法，大都能迅速止血。配合中医治疗则止血、抗休克的效验更彰。
1，独参汤：人参30克，急煎顿服。
2，贯众炭末5—10克冲服，或三七粉3克，冲服。
3，昏厥者，急刺人中、合谷、足三里、百会穴等。
** 本段不学。

（二）中等量出血的治疗
包括无排卵型和有排卵型患者，均可单用下述固定方加减论治或分证论治。
1，固定方加减论治：主要针对引起本病出血的肾虚、脾虚、血热、血瘀等综合因素，以举元煎合二至丸加味组成固定方。
固定方：党参30—50，黄芪40—50，白术15，升麻10，女贞子、旱莲草、炒贯众、龟板各20，海螵蛸24，茜草12，炒地榆30，益母草25克。水煎服，一日1剂。
【加减法】
1）偏气阴虚，血热盛，证见心累气短，口咽干燥，舌红少苔，经色鲜红，质稠灼热者，去党参、白术、黄芪、升麻，加沙参30，麦冬20，五味子12，黄芩15，生地黄20克。
2）偏阳虚者，证见手足不温，舌淡苔白，经色淡红，质淸稀，加补骨脂15—30，赤石脂10—15，炒艾叶15，姜炭10克。
3）血瘀较盛者，其经色暗，质稠，挟有瘀块，舌质黯红或舌边有瘀点，加炒蒲黄10，五灵脂10，或三七粉6克（2次冲服）。
4）夹湿热者，证见舌质红苔黄厚腻，加茵陈20，黄柏15克。
5）兼肝郁者，证见胸胁乳房胀满，加香附15，枳壳10—15，柴胡10克。
6）服药二剂出血量无明显减少者，酌加煅龙骨、煅牡蛎、乌梅炭之类。

我学汤剂，追求药味少，药量轻；或者药量重，药味少；味多量大者，一般不学。这也是我选刘老书的理由之一。冯氏固定方加减法，味多量大，暂不学，但不可不知。
《今日》一书中，与此相类者有：
李广文治疗崩漏要点是流血则止，补肾收功。用举元煎加活血祛瘀、固涩、益肾之药，组成“崩漏止血通用方”，不论哪一型崩漏均可用本方加减治疗，药用：黄芪、炒党参、益母草、马齿笕、仙鹤草、生地炭、旱莲草、煅龙牡、升麻、炒白术、生蒲黄、小蓟、川断、黑芥穗、炙甘草。

把两方都看做举元煎合二至丸，益气养阴为主：
黄芪、党参、白术、升麻、 女贞、旱莲、 ----去甘草
黄芪、党参、白术、升麻、炙草、 旱莲 ----去女贞
凉 养 温 化 收 止
炒贯众、炒地榆、龟板、 益母草、茜草、 海螵蛸
生地炭、马齿笕、 川断、黑芥穗、益母草、生蒲黄、煅龙牡、仙鹤草、小蓟、

李广文方，未见加减法。冯氏加减法，把偏阴虚血热者，去举元煎4味，加生脉、黄芩、生地为主药。这实际还是分为气虚、血热两大主证的固定方，其余如血瘀等作为兼证对待。
这与我把刘老先期理法分为血热、气虚两大主证的分类法相近。
我把崩漏分为血热、气虚、血瘀三大主证，是因为崩漏例三辩证血虚血瘀，用生化汤治疗，不能归入血热或气虚类的缘故。假设要使用上面冯氏的固定方，药味药量几乎没有可比性！

【原文】 2，分证论治：以最突出的临床表现分证论治，但证型之间多有交叉，当抓住主要病机，一般分下述四证：
1）肾虚证：偏肾阴虚者，证见头晕耳鸣，手足心热，腰膝酸软，阴道流血量多，经色鲜红，舌红苔少，脉细数。治宜滋肾固冲。方用两地汤合二至丸加味：
生地、地骨皮、玄参、麦冬、阿胶珠各15，女贞子、旱莲草、炒贯众各20，益母草15，海螵蛸、炒地榆各30，丹皮10克。
偏肾阳虚者，证见面色晦暗，畏寒肢冷，小腹冷痛，阴道流血多色淡红，舌质淡苔薄白，脉沉细。治宜温肾固冲。方用：补肾固冲丸加减：
熟地、杞子、鹿角胶各15，补骨脂15—30，赤石脂10—15，炒艾叶12，党参30，白术10，仙灵脾20克。
2）脾虚证：指脾气虚不能统血为主者，证见面色无华，心累气短，头昏眼花，脘闷纳呆，阴道流血量多，色淡质淸稀，舌质淡苔白，脉沉细无力。治宜补脾固冲。方用举元煎加味：
党参30，黄芪40，白术15，升麻10，山药20，白豆蔻5，陈皮6，煅龙骨、煅牡蛎、海螵蛸各30，黑姜12克。
3）血热证：证见面红唇赤，心烦易怒，口干欲饮，小便色黄，阴道流血量多，经色鲜红，质稠有灼热感，舌红苔黄，脉数。治宜凉血固冲。方用固经丸加减：
龟板15—30，黄芩、黄柏各12，生地20，丹皮、焦山栀各10，炒地榆30，炒贯众、麦冬、棕榈炭各15克。
4）血瘀证：阴道流血量多或时多时少，色紫黯，挟有血块，小腹胀或刺痛，血块排出后疼痛减轻，舌质黯红有瘀点，脉涩或弦。治宜化瘀调冲。方用四物汤合失笑散加味：
当归、川芎各12，赤芍、生地各15，炒蒲黄、五灵脂各10，益母草20，枳壳8，三七粉6克（2次冲服）。
【上述四型的加减法】
1）兼肝郁气滞者，证见胸胁乳房胀满，或脘腹痞满，加柴胡10，郁金15，枳壳12克。
2）兼阴寒凝结或寒滞经脉者，证见少腹或腰脊冷痛，加桂枝10，炒艾叶12，巴戟天15克。
3）兼湿热者，证见口苦口干，渴不多饮，舌红黄厚腻，加茵陈20，贯众15，薏苡仁30克。
3，针灸治疗：（略）

冯氏分证论治四证（实为五证），是崩漏学习的重点。先将冯氏与刘老医案4例进行比较，然后再参考郑氏与《今日》两家，以求融会贯通，比较同异，深入浅出，提炼精华。

b]崩漏（功血）四例
例一、史**，41岁。初诊1975.6.6日。
主诉：月经先后不定期，行经日久约1年余。
现病史：以往月经正常，近1年来月经量多，色紫有血块，去年8月份大出血10余天，以后月经频至，甚至1月二至，量多行经日久（10余天）。今年1月份因阴道大出血而行刮宫术，病理诊断为“子宫内膜增殖症”。以后月经闭止二月后，阴道出血淋漓不止持续约10余天。曾用黄体酮治疗，月经来潮时则淋漓不止，色黑紫，量偏多，有小血块。近两年来性情烦急易怒，伴有胸胁胀满，纳差，腹胀，腰痠痛，大便干，2至3日1次。末次月经为4月22日，至今又闭经54天。舌质淡红。脉弦滑。
诊断：功血。
辩证：脾肾不足，血热肝旺。
治法：健脾补肾，凉血疏肝。
山药5，石莲3，菟丝子3，川断3，生地3，熟地3，白芍4，
炒芥穗1.5，柴胡1.5，黄芩3，丹皮3，益母草2钱
经过：1975.6.26日，上方服3剂后月经来潮，行经4天，色红，量中等。因胸胁胀痛明显，前方加川楝子3钱，继服7剂。1975.8.1日，药后按月行经两次（6.18—6.22；7.16—19日）血量减少，行经4天。继服前方5剂。1975.9.27日复诊，自6.19日至8.1日共服中药23剂，诸证消失，月经按时行经，血量减少，行经3—5天，正常行经已3次。停药观察，月经又规律来潮2次，周期稍有提前（23—25天）。末次月经为9.24日。

例二、邹**，46岁。初诊1975.5.28日。
主诉：月经量多行经日久已半年。
病史：患者既往月经正常，半年前因生气着急后，诱发月经先后不定期，量多，行经日久淋漓已半年。此次月经5.26日来潮，量特多，色鲜红，无血块。伴有心慌气短，身倦无力，腰酸腿软，出虚汗，睡眠较差，食纳一般，二便正常。血色素8克。
舌质淡，脉弦缓。
诊断：功血。
辩证：脾肾不足，冲任不固。
治法：健脾补肾，益气固冲。
黄芪8，党参4，焦白术4，炙甘草3，远志3，桂圆肉3，炒枣仁3，川断4，熟地4，
煅牡蛎1两，乌贼骨4，阿胶块5，棕榈炭4，侧柏炭4，地榆炭3，三七面0.5（分冲）
经过：5.31日，服上方3剂后，血量明显减少，只有点滴未净，继服上方3剂。6.5日复诊时称：药后月经于6.2日干净，仍感气短无力，眠差，舌质淡，脉沉弱，拟以健脾补肾，养心安神为法：
黄芪1两，党参5，白术3，山药4，川断4，熟地3，菟丝子3，
远志3，炒枣仁3，桂圆肉3，五味子3，何首乌藤1两
6.14日，服上方后，心慌气短好转，但有轻度面肢浮肿，四肢发胀，苔脉同前。再以健脾养心，升阳除湿为法：
黄芪5，党参3，白术5，炙甘草2，茯苓5，远志3，
桂圆肉4，藁本2，荆芥穗1.5，防风1.5钱
6.23日：近日来，自感腰痠，可能是月经先兆，投以下方以预防经血过多：
黄芪8，党参4，焦白术4，炙甘草3，远志3，桂圆肉3，炒枣仁3，川断4，熟地4，
乌贼骨4，地榆炭3，棕榈炭3，侧柏炭3，煅牡蛎1两，阿胶块5，三七面0.5（分冲）
7.9日，药后月经于6.26日至7.2日来潮，行经6天，血量较前减少三分之一，精神体力转佳，腰痠腿软好转，予以下方巩固治疗。
黄芪8，党参4，焦白术4，炙甘草2，远志3，桂圆肉3，炒枣仁3，
川断3，熟地4，乌贼骨4，煅牡蛎1两，阿胶块5，地榆炭4钱

例三、杨**，28岁。初诊：1975.8.23日。
主诉：阴道出血已50余天。
病史：患者以往月经正常，末次月经6.2日，行经7天，量偏少。于7.1日经来淋漓不止，曾行诊断性刮宫为“增殖期子宫内膜”，术后阴道仍淋漓出血不止，持续50多天，经治疗不愈，尿妊娠试验（-）。舌质暗淡，苔白，脉细缓。
诊断：功血。
辩证：血虚血瘀，冲任失调。
治法：养血活血，化瘀调经。
当归3，川芎1.5，桃仁1，红花1，益母草2，泽兰2，丹参（皮？）2，
赤芍2，没药1.5，柴胡1，炒芥穗2，蒲黄炭2钱
经过：服药5剂后血止，上方再服3剂以巩固疗效。经随访药后规律行经3次，未见异常出血。

例四、孙**，29岁。初诊1974.3.2日。
主诉：行经日久已近10年。
病史：近10年来月经行经日久，每次约持续15—70天，周期也不规律，先后不定期（间隔20—70天）。末前经为1.13---1.28日。末次月经为2.21日至今未净，量多，色红有血块，伴有头晕，多梦，烦急，胸闷，手足心热，口干。近5个月来曾测体温均为单相型。某医院确诊为功能性子宫出血。舌质暗、尖红。脉弦滑。
辩证：阴虚血热，冲任不固。
治法：养阴清热，安冲固经。
青蒿3，地骨皮3，黄芩3，丹皮3，白芍3，旱莲草3，
椿根皮3，煅牡蛎8，阿胶块5，侧柏炭3钱
经过：3.13日，服药3剂后阴道出血已止。继服3剂，于3.23日经复来潮，行经6天，周期血量均恢复正常。测基础体温示双相型（提示已有排卵）。持久疗效有待观察。

【按语】上述四例西医均诊断为功血。------属于中医“崩漏”范围。
例一，（功血部分）------月经周期不规则，量多，行经日久，色紫有块，乃脾肾不足肝旺血热所致。脉弦滑，舌暗红亦属血热之象，胸胁胀痛，乃肝郁气滞所致。烦急易怒，大便干燥系肝郁日久化火所致，纳差腹胀乃脾虚之象。故本例证属脾肾不足肝旺血热。治宜健脾补肾，凉血清肝。方中熟地、菟丝子、川断补肾安冲；山药补脾胃；石莲健脾补肾；生地、白芍、柴胡、芥穗养血舒肝；丹皮清热凉血；黄芩清血热；益母草活血调经，少用兼有养血之功。共服药23剂规律行经3次，血量中等，行经3—5天，停药观察也能规律行经。
例二，开始与前例相同也是月均先后不定期、量多、行经日久，逐渐发展为功血。此次月经血量特多，已出现贫血现象。患者表现为脾肾两虚，冲任不固之象。所以方用归脾汤加川断、熟地、阿胶块补肾养血；煅牡蛎、乌贼骨养阴固冲以治其本；棕榈炭、侧柏炭、地榆炭、三七面凉血止血治其标。3剂药后，血量明显减少，血止后去凉血止血之剂。重用健脾补肾养心安神。以后为了防止再次行经量多又沿用了第一方，月经按期而至经量显著减少。始终抓住脾肾两虚的病理实质，重用健脾补肾，并根据月经的周期而加减变化。
例三，病程较短阴道出血仅50多天，虽未超过3个月，但是诊断性刮宫为“增殖期子宫内膜”，故仍可确诊为功血。这次行经仍淋漓不止，色紫有块，舌暗红，苔白，脉弦缓，证属血虚血瘀，冲任失调。瘀血不化，新血不守，离经而行。故选用产后生化汤加减以养血化瘀。方中当归、川芎、益母草、没药、泽兰、桃仁养血活血，去瘀生新；红花化瘀，少用则养血；赤芍、丹皮凉血活血化瘀，蒲黄炭活血化瘀而止血；柴胡、荆芥穗既能升阳除湿，又能疏解血热。全方养血凉血，活血去瘀而生新。5剂药后血止症除。经随访已规律行经3次。说明病程较短者疗效及预后也比较满意。
例四，病程较长，月经先后不定期，而且量多，行经日久，色红有血块，伴有多梦、烦急、胸闷、手足心热等肝阴虚血分蕴热诸证。所以用清经汤为主，去熟地、茯苓，黄柏易黄芩，加旱莲草补肝肾之阴，阿胶块补血固经；椿根皮、煅牡蛎、侧柏炭养阴固冲任。服药6剂后达到止血效果，基础体温已示双相型。

模糊定性与定位
崩漏分证，何以不同医家的差别很大？
西医的定位与定性比较明确。例如定位子宫，定性肌瘤；又分浆膜下、肌层、粘膜下肌瘤；又有红色变、具体大小、进展速度的不同。是因为病理实质，具体可见。炎症性病变，既有阴道、宫颈、子宫、附件，盆腔炎的定位；又有病原体的定性不同，细菌、原虫、支原体、病毒；还有炎性、化脓性等定性的区别。也还是因为有微观形态可见的缘故。
而中医的定位与定性则不然。一方面很多概念，看不见，摸不着，测不出。一方面，偏离了中医的基本理论，就很难保证临床疗效，不说创新，继承也很难。
以冲任为例，男性固然有冲任二脉，除了冲气上冲外，基本不提冲任问题。就崩漏说，冲任只能视为妇科生殖系统的代名词。肝脾肾的功能很多，而肝脾肾功能失调，只有涉及到冲任二脉的热虚瘀，才能表现为崩漏。从这个意义上来说，冲任有其定位价值。肝脾肾+冲任，就是一种定位模式。例如刘老4例中，冲任不固的辩证结论，既有辩证意义，又是立法处方的基础，并非可有可无。
问题是，定位脏腑的肝脾肾、冲任二脉，定性气血津液甚至天癸不足，定性寒热虚实，都不能精确定位与定性，因为没有客观可见的统一标准，所以不同医家因其学识和经验不同，而有不同的崩漏分证法。我们也很难判断是非优劣，我取刘老为本，就是想尽可能学好一位妇科名家的理法，遥承其临床经验为我所用。
从理论上讲，当然是越细化越精确越好，从实际操作说，恰恰相反，越细化越难切合实用。这个两难问题，我认为，理论学习求细化，临床实用求简约。前者叫深入，后者是浅出。简约则容易把握原则性，细化就容易切合个体化。即使细化，也还是以“模糊”为特色。模糊定性与定位，是中医特色，既是其先天缺陷，也是其精华所在。
以血热为例，细分可以有肝经实热，肝经郁热，肾阴虚热，脾经湿热，甚至阳明燥热的不同，也可能正赶上肺经风热。但是实热“多见”（概率，主要，常见）于肝经，虚热多见于肾肝阴虚。临床操作，定性血热，再分虚实，模糊定位，兼顾其余，甚至不及其余就可以了，没必要也不可能更为精确。这或许也是冯氏与李广文以综合因素拟定固定方加减法的理由之一吧？

冯氏所论三者比较：
治疗概述提到：“因气为血帅，故治血着重治气，气不虚则血不脱。出血多夹瘀，故止血不忘行血，单纯收敛止血之品，不可过用久用。又血热则无制而妄行，故出血多有热。总之，气虚、血瘀、血热往往相兼为患，当察孰轻孰重而施治。”
1，气虚、血瘀、血热。
2，固定方，加减法有6：偏气阴虚、偏阳虚、血瘀较盛、夹湿热、兼肝郁、血量不减。
3，分证论治：肾虚（偏肾阴虚、偏肾阳虚）、脾虚、血热、血瘀。

一是3分法：三病机：气虚、血瘀、血热。
二是5分法：固定方：偏气阴虚、偏阳虚、血瘀盛、夹湿热、兼肝郁。
三是5分法：四证分治：肾虚（偏阴虚、偏阳虚）、脾虚、血热、血瘀。

第一与二、三的关系：
第二
冯氏的固定方加减，看似一方，实为二法，是以气虚与血热分两大主证，4个兼证。
气虚为主---举元煎+二至丸+凉血、收涩、化瘀止血等药。
气阴虚（血热）为主---生脉散（人参易沙参）+黄芩、生地+凉血、收涩、化瘀止血等药。
虚寒、血瘀、湿热、气滞四证作为兼证对待。

第三
气虚---脾虚、肾虚偏阳虚（虚寒）；
血热---血热（实热）、肾虚偏阴虚（虚热）；
血瘀---

四证分治里有血热证，而固定方中只有气阴虚（血热），实际用药无非苦寒、甘寒小有差别。

值得注意的是，冯氏两次提到分证的相对性问题：
1，总之，气虚、血瘀、血热往往相兼为患，当察孰轻孰重而施治。
2，以最突出的临床表现分证论治，但证型之间多有交叉，当抓住主要病机------。

分证的相对性，就是定性定位的模糊性。
这是我从简约出发的解读，未必是冯氏原意？

刘老崩漏4例，我按血热、气虚、血瘀三个基本病机试析如下：

例一：
辨病：先后不定期，大出血史，量多，淋漓不净，病程1年---崩漏。
辩经：量多，日久---血热？气虚？色紫有块---血热？血瘀？
辩症：胸胁胀满---肝郁气滞；烦急易怒、便干---郁火；纳差、腹胀---脾虚；腰痠痛---肾虚。
舌脉：舌暗红，脉弦滑---血热。
合参：血热、气虚---定性；肝、脾、肾---定位；肝经血热+脾肾气虚---定性+定位。
辩证：肝经血热+脾肾气虚，无明显瘀象。脾肾不足，血热肝旺。
论治：健脾补肾；凉血清肝。虚实相兼，气虚宜补，血热当清；补气慎助热，清热防损气。
山药5，石莲3，菟丝子3，川断3，生地3，熟地3，白芍4，
炒芥穗1.5，柴胡1.5，黄芩3，丹皮3，益母草2钱
方解：“方中熟地、菟丝子、川断补肾安冲；山药补脾胃；石莲健脾补肾；生地、白芍、柴胡、芥穗养血舒肝；丹皮清热凉血；黄芩清血热；益母草活血调经，少用兼有养血之功。”

方名？
与安冲调经汤比较：有山药、石莲、川断、熟地。不用白术、炙草健脾，不用椿皮、牡蛎、乌贼骨收涩。
与清经汤比较：有丹皮清热、白芍养肝，熟地补肾。不用地骨皮、青蒿、茯苓、黄柏。
与两地汤比较：有生地、白芍养肝。玄参、麦冬、地骨皮、阿胶均未用。
与丹栀逍遥散，也无可比性。

健脾补肾：山药列在首位，用量5钱，药性平和，也是主药。石莲，兼补脾肾，性凉清热，一药两用。而川断、熟地、菟丝子，是刘老常用的补肾药组，偏温而不热。
养血舒肝：生地、白芍，性凉养肝（阴）血；炒芥穗、柴胡是刘老常用的舒肝药对。例三按语中说：“柴胡、荆芥穗既能升阳除湿，又能疏解血热。”这里是用其既能舒理肝气，又能疏解血热。
清热凉血：黄芩、丹皮，清肝经血热。
活血调经：益母草。本例虽属崩漏，正当停经54天，而一旦来潮容易出现大出血或淋漓不尽，所以只用2钱，意在活血通经，类似引经药的用法。同理，不在崩中漏下阶段，所以安冲调经汤的椿皮、牡蛎、乌贼骨之收涩不必用也不可用。
至此，只好认为刘老本就没有考虑用什么方加减，而是使用比较熟悉的药组成方？
健脾补肾+养阴清热+舒肝+活血调经：
山药、石莲、川断、熟地、菟丝子+生地、白芍、黄芩、丹皮+炒芥穗、柴胡+益母草。

为便于记忆，我仍然看做安冲调经汤加减：
用山药、石莲、川断、熟地，加菟丝子健脾补肾，取其性平不热。加生地、白芍养阴血，黄芩、丹皮清血热，芥穗、柴胡舒肝郁，益母草活血引经。
去白术、炙草补脾，因大便干、血热避温燥；去椿皮、牡蛎、乌贼骨，非崩漏阶段，停经54天，不可用。

例二：
辨病：先后不定期、量多、淋漓不净，本次来潮第3天，量特多---崩漏。
辩经：量特多，色鲜红，无血块---量特多往往色鲜红，或气虚或血热，是失固指征。
辩症：心慌气短，身倦无力，腰酸腿软，出虚汗，睡眠较差，食纳一般，二便正常。血色素8克（相当于现在的80g/L）---气（血）虚较重。
气虚属于定性，心、肺、脾、肾气虚症状皆有，没必要细分。例一，有腰痠痛，本例有腰酸腿软症状。即使没有腰腿症状，同样定位在肾，大量、长期出血，除了脾失统血，气不摄血之外，因为经血出诸肾，必然责之肾失固藏，未必非要有腰腿见症。这也是刘老说的脾虚多兼肾虚的意思。例一，补肾药多于健脾药，也是这个道理，所以气虚定性本身就包含了脾肾定位在内。辩证以探求病机为本，不必拘泥于一症之有无。
舌脉：舌质淡，脉弦缓---气血虚。
合参：气（虚）不摄血（虚）---定性；脾肾虚---定位；脾失统，肾失固，程度较重---定势。
辩证：脾肾不足，冲任不固。
论治：健脾补肾，益气固冲。久病失血，正值血崩，益气摄血，急当固冲（冲为血海）。
黄芪8，党参4，焦白术4，炙甘草3，远志3，桂圆肉3，炒枣仁3，川断4，熟地4，
煅牡蛎1两，乌贼骨4，阿胶块5，棕榈炭4，侧柏炭4，地榆炭3，三七面0.5（分冲）
方解：“归脾汤加川断、熟地、阿胶块补肾养血；煅牡蛎、乌贼骨养阴固冲以治其本；棕榈炭、侧柏炭、地榆炭、三七面凉血止血治其标。”

与归脾汤比较：
黄芪、人参、白术、茯苓、甘草、当归、圆肉、远志、枣仁、木香、姜、枣
黄芪、党参、白术、 炙草、 圆肉、远志、枣仁、
川断、熟地、牡蛎、乌贼骨、阿胶、棕榈炭、侧柏炭、地榆炭、三七面。

归脾汤益气补血，健脾养心，可用于崩漏，但用于本例嫌其缓不济急，刘老用之有两个特点：
药味：加川断、熟地、阿胶补肾养血；变健脾养心为健脾益肾养心。加牡蛎、乌贼骨收涩固冲；三炭、三七粉凉血止血，加味较多。药量：突出芪、参、术、草剂量，是有形之血不能速生，无形之气所当急固的意思。去茯苓之淡渗，当归、木香、生姜之性温动血。

三方比较：
第一方，第一次用于治崩。第二次原方不变用于“自感腰痠，可能是月经先兆”，防崩。第二方用于药后经净，“仍感气短无力，眠差，舌质淡，脉沉弱，拟以健脾补肾，养心安神为法”。第三方用于善后，因为只调整了两个周期，所以仍用固涩凉血止血药。
1，黄芪8，党参4，焦白术4，炙草3，远志3，圆肉3，枣仁3，川断4，熟地4；
2，黄芪10，党参5，白术3， 远志3，圆肉3，枣仁3，川断4，熟地3；
3，黄芪8，党参4，焦白术4，炙草2，远志3，圆肉3，枣仁3，川断3，熟地4；
1，煅牡蛎1两，乌贼骨4，阿胶块5，地榆炭3，棕榈炭4，侧柏炭4，三七面0.5；
2， 山药4，菟丝子3，五味子3，首乌藤1两；
3，煅牡蛎1两，乌贼骨4，阿胶块5，地榆炭4；
主方不变，“始终抓住脾肾两虚的病理实质，重用健脾补肾，并根据月经的周期而加减变化。”

例三：
辨病：刮宫术后，淋漓不净出血不止50多天---漏下。
辩经：缺。
辩症：缺。
舌脉：舌质暗淡苔白，脉细缓。
辩证：血虚血瘀，冲任失调。
治法：养血活血，化瘀调经。
当归3，川芎1.5，桃仁1，红花1，益母草2，泽兰2，丹皮2，
赤芍2，没药1.5，柴胡1，炒芥穗2，蒲黄炭2钱
经过：5剂血止，3剂巩固，规律行经3次，未见异常出血。
按语：------淋漓不止，色紫有块，舌暗红，苔白，脉弦缓，证属血虚血瘀，冲任失调。------故选用产后生化汤加减以养血化瘀。方中当归、川芎、益母草、没药、泽兰、桃仁养血活血，去瘀生新；红花化瘀，少用则养血；赤芍、丹皮凉血活血化瘀，蒲黄炭活血化瘀而止血；柴胡、荆芥穗既能升阳除湿，又能疏解血热。全方养血凉血，活血去瘀而生新。

医案与按语有两点差别：医案没有“色紫有块”；医案“舌质暗淡”，按语“舌暗红”。假设色紫有块、舌暗红，则提示血热；而无血块、舌暗淡、苔白，至少舌脉无热象。这类文字问题，不必深究。
我学产后生化汤总结为：三症：产后或刮宫术后、出血、腹痛。三证：血瘀、血虚、兼寒。
三症，刮宫术后、淋漓不净50天，无腹痛，是有二症，这是辩证血瘀未净，新血不生的主要依据。三证，有血瘀、血虚，不兼寒。无论是否有色紫有块和舌暗红，方中用了赤芍、丹皮，说明当时刘老认为兼血热。

与原方比较：
当归3，川芎1，红花1，益母草1，泽兰1，桃仁0.5，炙草0.5，炮姜0.5，南山楂2钱
当归3，川芎1.5红花1，益母草2，泽兰2，桃仁1，
丹皮2，赤芍2，没药1.5，柴胡1，炒芥穗2，蒲黄炭2钱

本方在川芎、益母草、泽兰、桃仁加量基础上，再加没药、丹皮、赤芍、蒲黄炭，加强活血化瘀力量，同时凉血止血。特点是用柴胡、炒芥穗升提、疏解，而不用通常的理气药。去炮姜避其温热，去炙草避其甘缓，南山楂刘老原方14例只有6用。
其实际效果，可以理解为相当于使用中药清宫止血。我学本法必须考虑整体状况，是否能够承受辩证失误的风险！

例四：
辨病：行经日久10年、先后不定期、本次月经9天量多---崩漏，以漏为主。
辩经：延长、量多、色红有块----血热。
辩症：头晕，多梦，烦急，胸闷，手足心热，口干---虚热。
舌脉：舌质暗、尖红，脉弦滑---热。
合参：经、症、舌脉---定性皆热；病程10年、手足心热---虚热；头晕、胸闷、烦急、多梦---定位肝经。
辩证：阴虚血热，冲任不固。虚热与不固的判断，除了临床见症外，病程长达10年也是辩证的重要依据。
治法：养阴清热，安冲固经。安用养阴清热，固用凉血收涩。
青蒿3，地骨皮3，黄芩3，丹皮3，白芍3，旱莲草3，
椿根皮3，煅牡蛎8，阿胶块5，侧柏炭3钱
方解：“用清经汤为主，去熟地、茯苓，黄柏易黄芩，加旱莲草补肝肾之阴，阿胶块补血固经；椿根皮、煅牡蛎、侧柏炭养阴固冲任。”

清经汤加减
漏经类概述说，实热“清经汤加生牡蛎、旱莲草”。 医案先期例一，实热兼气滞，去丹皮、熟地、茯苓；本方也去熟地、茯苓。我把这看做是刘老常用于漏经类的清经汤加减方？去熟地温补，不利于清？去茯苓淡渗，不利于收？代之旱莲草养阴清热，生牡蛎清热固涩。
先期概述说，“虚热者，滋阴清热，多用二地汤加旱莲草、黄芩、椿根白皮”。本例虚热，不用两地汤而用清经汤加减？

清经汤、清经汤加减方、例四方、两地汤加味方比较：
丹皮、地骨皮、白芍、青蒿、黄柏、熟地、茯苓
丹皮、地骨皮、白芍、青蒿、黄芩、生牡蛎、旱莲草、
丹皮、地骨皮、白芍、青蒿、黄芩、煅牡蛎、旱莲草、椿根皮、阿胶、侧柏炭
地骨皮、白芍、 黄芩、 旱莲草、椿根皮、阿胶、生地、玄参、麦冬

清经汤加减方与两地加味方比较，只是清热与养阴的主药有别，其余变化不大。
我想，刘老临证此类病人，多数是一瞬间的辩治思维过程，不可能也不必要像我这样分析。清经汤以清热为主，两地汤以养阴为主。从对立说，清热是攻邪，养阴是扶正；从统一说，清热即是养阴，养阴即是清热。本例虚热用清经汤而不用两地汤加减，提示了刘老对于血热崩漏的实热、虚热辨别，并非绝对划分，凭经验与直觉，模糊识别，经验用药？
我把清热与养阴主药，看做辩证施治为主；所加药味与药组，看做是对症专药。前者，理论学习可知，后者，非经验老到不能为。所以学习加减法更为重要，这也是我不厌其烦分析对比的理由。

按血热、气虚、血瘀三病机（三主证）分类比较：
1，脾肾不足，血热肝旺。气虚+血热（脾肾虚+肝旺）。
2，脾肾不足，冲任不固。气虚（脾肾虚）。
3，血虚血瘀，冲任失调。血瘀（兼血虚）。
4，阴虚血热，冲任不固。血热（虚热）。

刘老 冯氏
血热---养阴清热---清经汤加减 血热证---------凉血固冲---固经丸加减
肾虚偏阴虚---滋肾固冲---两地汤合二至丸加味
气虚---补脾肾益气---归脾汤加减 脾虚证---------补脾固冲---举元煎加味
肾虚偏阳虚---温肾固冲---补肾固冲丸加减
血瘀---产后生化汤加减 血瘀证---------化瘀调冲---四物汤合失笑散加味
气虚+血热---补脾肾+清肝热 气滞、寒凝、湿热---酌情加减
医案限于功血崩漏，仅4例无寒证。 冯氏分证不限于崩漏，包括先期等月经失调。

结论：
功血崩漏分为血热、气虚两主证，血瘀独立一证，其余皆作兼证对待。血热，清经汤加减方、两地汤加味方主之。气虚，归脾汤加减、安冲调经汤加减主之。血瘀，产后生化汤主之。

三书分证比较：
固定方：冯显逊、李广文。
2分：
赵洪斌：虚证、实证。
3分：
蔡小荪：阳崩、阴崩、血瘀。
魏祝娣：肝肾阴虚、脾肾阳虚、血瘀。
何子淮：血热堤决、虚中气陷。胞络瘀滞。
4分：
冯显逊：肾虚（肾阳虚、肾阴虚）、脾虚、血热、血瘀。
5分：
张又良：血分风胜、血瘀、热扰冲任、阳衰胞寒、气不摄血。
裘笑梅：气不摄血、脾不统血、肝不藏血、气滞血瘀、血热妄行（虚热、实热）。
6分：
《今日》证候标准：实热、虚热、肾阳虚、肾阴虚、脾虚、血瘀。
8分：
郑氏：血热妄行、阴虚火旺、瘀血阻滞、气虚不摄、肾气不固（偏阴虚、偏阳虚）、肝胆湿热、痰湿阻滞、气机逆乱。
9分：
《今日》分证论治：阴虚血热、肝郁化热、阳盛实热、湿遏化热、血瘀、脾虚、肾气虚、肾阴虚、肾阳虚。

血热、气虚、血瘀三分法，基本可以涵盖以上分证，它如虚寒、湿热、气逆作为兼证对待。

定性与定位
多年来，对比较复杂的辩证，我习惯于使用方药中的五步法。方老步骤先脏腑经络定位，然后阴阳表里、寒热虚实、气血津液、郁瘀痰毒定性。定位与定性合参，先理出个头绪来，再分析主次先后关系。
崩漏三分法，是先定性，后定位。八纲辩证属于基本定性，血热、气虚、血瘀，属于气血津液辩证的范畴，实际上已经是八纲的寒热虚实与气血津液辩证的结合。
脏腑经络辩证以定位为主，而崩漏三分法的定性，已经在一定程度上包涵了部分定位意义。例如气虚，以脾气虚、肾气虚为主，也包括肾阳虚的虚寒证、心气虚等。但是，需要依据可见的经、症、舌脉加以定位，还要参考病史、体质、西医诊断、治疗经过等校正定性与定位，在全面细致的基础上，抓主要病机特征。

这里的气虚，是证候分类的层次，不等于单纯的气虚证。基本思路是：把血瘀证独立出来，其余所有见症，一分为二，按血热、气虚两大类分证，其余作为兼证处理。

血虚问题
医案例二，血色素8克，多种血虚失荣的症状，辩证只说脾肾不足，不说血虚，不是没有血虚。治疗也是以益气摄血为主法，益气养血与收涩止血兼顾，脾肾心兼顾。
例三的血虚血瘀，未必血色素低于例二，也未列出明显的血虚见症，反而以血虚名证。这是中医意义上的血虚，不代表贫血程度，因血虚与血瘀相关，故治法取“若欲通之，必先充之”，养血化瘀并重。当归为方中主药，并强调桃仁、红花、益母草等破血药小量能养血，这是中医意义上的血虚。
这里有两个问题：一是血虚可以是贫血，但不等于贫血。二是，辨证论治以抓主病机为本，血虚因气虚不摄所致，治气为主；血瘀与血虚相关，养血化瘀并重。辨证论治，高度概括，提纲挈领，用字简约，以突出主要矛盾、主要病机。
例三，抓主要病机，淋漓不净出血不止，不止血而活血化瘀，不及其余。例二，血虚较重而治气为主，益气养血、收涩止血，脾肾心统筹兼顾。这种既要提纲挈领抓主要病机，又要统筹兼顾的临床功夫，也是中医易学难精的原因之一。

【原文】（三）少量流血，漏下不净的治疗
应分无排卵型与有排卵型两种情况辨证论治。
1，无排卵型：阴道出血断续不净，可达数十日之久。此乃属“久漏多瘀”、“瘀血不尽血不归经”之故。若用单纯止血方药，往往因内膜剥脱不净而达不到止血的目的，而活血化瘀方药，则有促进内膜尽快脱落而血止的功效。治宜化瘀止血。方用：
丹参、赤芍各15，桃仁10—15，莪术、茜草、枳壳各12，蒲黄10，贯众、益母草、地榆各20克。
其兼夹症的加减法，参照中等量出血症。（** 兼肝郁气滞、兼寒、兼湿热。）

化瘀止血法用方比较：
冯氏中量出血血瘀证、郑氏血瘀证首选方、《今日》血瘀证，均是四物汤合失笑散加减：
当归12，川芎12，赤芍15，生地15，蒲黄10，灵脂10，益母草20，枳壳8，三七粉6克
当归12，川芎6， 白芍12，熟地24，蒲黄6， 灵脂6，茜草12，乌贼骨12，三七粉3克
当归、 川芎、 生地、 熟地、 蒲黄、 灵脂、 茜草、 乌贼骨、 三七、

《今日》无剂量，熟地排在首位，加减法如下：
因热致瘀或瘀久化热，经色紫红，质稠有块，心烦、口渴、舌红脉数者，加黄连、黄芩、丹皮、赤芍清热凉血；因寒致瘀，肢冷畏寒，小腹冷痛者，加桂心、乌药、吴萸、炮姜、艾叶等散寒行瘀；气滞血瘀者，加炒川楝、香附理气行瘀；出血日久，气随血耗，见气短神疲者，加人参、黄芪、白术补气养血；下血量多者，去当归、川芎，选加三七粉、乌贼骨、茜草根、益母草、仙鹤草等化瘀止血。

冯氏中量出血的血瘀证与本条少量不净都是化瘀止血法：
前者：血量多或时多时少，色紫黯，挟有血块，小腹胀或刺痛，血块排出后疼痛减轻，舌质黯红有瘀点，脉涩或弦。后者：只有一个指征：出血断续不净，可达数十日之久。
前者用四物汤合失笑散加味，后者未提方名当为自拟方，两者药味差异很大：
当归12川芎12赤芍15生地15炒蒲黄10灵脂10益母草20枳壳8三七粉6克
赤芍15 蒲黄10 益母草20枳壳12
丹参15桃仁10—15莪术12茜草12贯众20地榆20克

冯氏本条提到“促进内膜尽快脱落而血止”。刘老产后生化汤说“往往可以使残留胎膜脱净，似有药物刮宫之效”。两家药味药量大不相同：
当归3，川芎1，红花1，益母草1，泽兰1，桃仁0.5，炙草0.5，炮姜0.5，南山楂2钱
丹参15，赤芍15，桃仁10-15，莪术12，茜草12，蒲黄10，益母草20，枳壳12，贯众20地榆20克
冯氏突出活血化瘀止血，偏凉；刘老强调养血活血化瘀，稍温。产后生化汤，毕竟立方原意用于产后，而产后特点一是血虚，二是宜温不宜凉。医案14例，用于产后以外者都有刮宫史。虽然刘老并未就此解说，我要用于其余淋漓不净，还有待临床斟酌，所以冯氏方作为备选方。

结论：少量出血淋漓不净，产后生化汤作为首选方，因为有理论解释和医案可供参考，冯氏方作为备选方和参考方。

学到这里，联想到武功小说，十八般兵器各有所长所短。有用重兵器者，有用轻兵器者，甚至有用木剑或者徒手对敌者，总以自己所学所用能克敌制胜为目的，我以学轻兵器为主。