基层慢性病管理，除了村医还能靠什么？

来源: 四川在线-四川日报(成都)

由于乡村医生技术有限、人手不足、预防与治疗脱节等原因，边远地区的基层慢性病管理成为难点

本报记者 石小宏“以前总觉得头晕、乏力，也不晓得是什么原因，要不是这次生病还想不到自己有这个病。”11月4日，广元市昭化区虎跳镇南斗村1社50岁的谢桂珍，因手臂骨折来到区医院治疗。在医院骨科门诊，医生不仅为她检查了骨伤，还为她量血压、测血糖，结果查出她的血压偏高。在治疗骨伤的同时，医院为谢桂珍开了控制高血压的药，并立即通知虎跳镇卫生院，把她的高血压情况纳入慢病管理。

“对于边远地区的基层来说，慢病管理既很重要，又是难点。”昭化区卫生计生局局长冷建春告诉记者，由于目前乡村医生技术有限、人手不足、预防与治疗脱节等种种原因，导致在基层不少慢病患者要么没有被发现，要么没有得到及时的跟踪和治疗。

如何才能在基层实现有效的慢病管理？昭化区卫生计生局建立“三个团队”、做好“三个结合”，打破过去慢病管理基本依靠乡村医生的模式，走出一条基层慢病管理的新路径。

家庭医生+患者自我管理

慢病防治更有针对性“基层卫生人才缺乏是普遍现象，也是基层医疗和公共卫生服务中的瓶颈。”昭化区卫生计生局副局长严广说，不少村医生对高血压、糖尿病等慢病的分类、药物调整、生活注意事项并不清楚，这就为慢病的发现与管理带来了困难。要在基层做到慢病管理的科学化，建立高水平的团队是基础。

今年10月，昭化区开始探索推行“3+2”家庭医生团队服务模式。

所谓“3”，就是由本地村医、卫生院公共卫生医生以及全科医生各1名组成乡村级团队3人组。“2”则是由区级医院和“医联体”内市级医院的内科医生各1名组成专家团队2人组。两者共同承担辖区内高血压、糖尿病等慢性病患者的筛查复核、基本医疗、门诊随访、村医技术指导、群众健康教育等。

昭化区建立了病人与“3+2”家庭医生团队专家的一对一信息互通机制，市、区专家每月定期到乡镇卫生院轮流坐诊，确保慢性病患者随时可以获得疾病防治与用药常识服务。乡镇卫生院医生及本地村医主要负责健康档案管理与慢病追踪随访及信息反馈等常规服务。这样一来，就有效降低了群众为治小病而舍近求远的就医成本。

考核方法也随之而变。昭化区邀请市级专家、退休老干部、老党员、人大代表和政协委员，对当地卫生院及村卫生室进行公共卫生满意度测评与考核，极大地调动了乡村两级机构及工作人员对公共卫生服务的积极性和主动性。

与此同时，昭化区建立起慢病患者的自我管理团队，将同一区域内的慢病患者每15-20人划为一个“团队”，通过建立“团队”QQ群、微信群及组织现场活动等方式，让“团队”内患者互动分享慢病防治经验等。“被发现有高血压后，我就加入了这个群，学到了不少关于控制血压的常识。”谢桂珍说。

慢病管理+基本医疗、新农合、精准扶贫

群众看病更快捷、更有保障

元坝镇吴沟村的吴万林是社区卫生中心的“老病号”。最近，他发现无论看什么病，医生都会先给他量血压，“以前可不是这样”。

吴万林不知道，这是因为昭化区刚开始推行的基层慢病管理新模式——“三个结合”，即：与基本医疗结合、与新农合结合、与精准扶贫结合。

“在基层慢病管理中，常常会出现防病治病‘两张皮’的问题。”严广告诉记者，破解这个问题，昭化区采取了“3个同步”：普通患者就诊与慢病筛查同步，确保有病早发现、早诊断、早治疗；慢病就诊与随访同步，提高患者主动参与意识与自我防护意识；重点人群就诊与体检监测同步，充分利用慢病患者平时就诊用药与免费体检时机，动态掌握疾病变化等第一手资料，让其花最少的支出获得最大的健康收益。

为了确保惠民便民最大化，昭化区对符合新农合门诊补偿条件的慢病患者全部实现医、防、保并轨管理，逐年拓宽慢性病覆盖病种，简化报销流程，并依据病种在报销、住院补偿时分别给予倾斜保障政策，切实化解了慢病、重大疾病人群“看不起病”等瓶颈问题。

依据贫困对象信息，昭化区还建立了医院、医生与病人“一对一”帮扶台账，针对每个贫困家庭、每位贫困病人及每个病种，利用“3+2”家庭医生服务团队的技术和资源优势，科学制定医疗救助方案，扎实开展送医、送药、送政策、送爱心活动，积极协调上级优质医疗资源下沉服务，跟踪落实定点医院、定点医生。精准、快捷、高效的医疗帮扶，有效消除了贫困群体的公共卫生服务死角。

健康教育+社会宣传





让群众主动管理慢病

对于慢病来说，比治疗更重要的是预防。如何让健康教育承担起督促群众自觉参与公卫服务的角色？

在昭化区各医疗机构、公共场所，人们都能看到各种各样的慢病宣传画和科普手册。

严广告诉记者，借助电视、网络、报刊等大众媒体的宣传，有效提高了群众对慢病管理惠民政策的知晓率。他们还把健康知识和有关政策制作成漫画、卡通图片等海报，张贴到医院公共卫生服务区、病房等醒目位置，引导患者形成正确的健康观念，养成健康的生活方式。