这些病历缺陷，为所有医生敲响警钟！

导语：病历管理缺陷带来的法律风险和经验教训，值得每个医生引起重视！

来源：马老师话医法

未及时书写病历存在的法律风险

案例一：患者冯某因“主动脉瘤”行“升主动脉、全弓置换、降主动脉支架象鼻术”，手术顺利。患者家属诉术后第三天患者开始出现左手麻木，术后第四天出现嗜睡、偶有尿失禁、进食差。医务人员诉患者于术后第九天出现意识障碍，左侧肢体偏瘫，颅脑CT示：脑梗死。经积极治疗，患者最终死亡。患者家属对医疗机构的术后管理提出异议，认为医方对术后发生脑梗死存在诊断和治疗延误，导致患者最终死亡。该案经人民调解，医患双方达成调解协议。

医疗机构在对外处理完成医疗争议之后，在内部的案件讨论与分析中发现确实存在病历缺陷。在医患双方争议最大的是否存在诊断处理延迟的问题上，患方主张的术后第三天发生病情变化和医方主张的术后第九天发生病情变化，之间存在六天的时间差，这六天中患者是否发生了病情变化、发生了何种病情变化、医方有无相应处置是界定医方是否有责的关键，而该案病历中自患者术后第三天至第八天均无日常病程记录，第九天补记了五天的病程记录。

根据《病历书写基本规范》：“日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。……对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。”医方显然没有按照规定及时书写病程记录，在目前的医疗环境下，每一个住院医师要负责10位左右的患者，数天后还能准确回忆起当时的情况并完整记录显然不符合常理，由此可以推定这5天的病程记录存在伪造。

根据《侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：“……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”在推定过错的情况下，医疗机构承担全部赔偿责任的风险极大，即使不能推定过错，进入鉴定程序，仍会因该部分病历内容存在无法解释的合理怀疑导致鉴定不能，而鉴定不能的责任显然在医方，最终医方仍会承担大部分甚至全部的赔偿责任。

《病历书写基本规范》第三条规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”即，及时性是病历书写的基本要求，也是保证内容真实、完整的必要条件，除非抢救患者导致不能及时书写的情况可以在6小时内补记，法律不认可其他情况下的补记。因此，对于医疗机构来讲，应当加强对不及时书写病历的监管，杜绝因未及时书写病历引发的法律风险。

未规范修改病历存在的法律风险

案例二：患者方某于某年12月18日足月妊娠入某医院待产，12月31日产妇顺利生产。产后因出血较多，给予补液、缩宫治疗，医嘱输血400ml，后产妇出血又有增多现象，上级医生决定给予输血800ml。值班医生在备血单和输血单上，将原来400毫升的4直接涂改成8……，1月1日产妇死亡。产妇死亡后，家属认为医院对产后出血的诊断和处理不及时，输血单有涂改，实际输血量不足导致出血性休克死亡。死者家属在与医院协商过程中有不理性维权的情况，并向GA机关报案，1月2日GA机关以涉嫌医疗事故罪立案。1月17日值班医生被开除党籍，后又被卫生局宣布吊销医师执照、调离当事医院，相关人员14人被处分。

本案中所涉及的病历管理问题为：如何依法修改病历。根据《病历书写基本规范》第七条规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”根据以上规定，病历书写出现错别字是法律允许的，对于规范的修改也有明确的规定，何人修改、何时修改、修改前后的内容必须清晰可见等。如果没有按规定修改，采取刮、粘、涂等方法致使修改前的内容无法辨认，则医疗机构无法摆脱篡改病历的嫌疑。根据《侵权责任法》第五十八条的规定，篡改病历属于推定过错的情形之一，如果被认定为篡改病历，医疗机构一旦涉诉就会处于极其被动的情形，虽然侵权责任承担的其它要件仍由患方举证，但在当前的形势系诉讼压力不可谓不大。

病房内病历保管不当的法律风险

案例三：患者徐某因足月妊娠入院，行剖宫产术，胎儿娩出顺利，胎盘剥离时发现胎盘植入，出血迅猛，立即给予输血、补液、促宫缩等紧急处理。在确保产妇生命安全的前提下，力求保全子宫，给予双侧子宫动脉上行支结扎及宫腔内填塞纱布条止血，经过抢救，最终成功保全产妇子宫，母婴安全。次日，在取纱布条过程中，发现有部分纱布条取出困难，分析考虑在缝扎止血时缝住纱布条，遂贴近缝扎处剪断纱布条，余留纱布条2cm左右，当即向患者及家属说明情况，告知可观察半月左右待可吸收线吸收后纱布条自行脱出，如不能脱出时可在超声引导或宫腔镜下取出，患者及家属表示理解并签字。后家属对纱布条留置宫腔内提出异议，要求赔偿，并拒绝院方为产妇取出纱布条，滞留医院。在事件调查过程中，院方发现病历中术后关于留存纱布的沟通内容被划掉，经调取病区内监控，发现患者家属曾两次单独进入医生办公室并短时间停留。因病历被涂改，涂改人不能确定，导致案件处理陷入困境。

本案的所涉及的病历管理问题主要是，病区内病历保管不当，病历内容被涂改导致医患争议的焦点问题无法查明。《医疗机构病历管理规定》第十三条规定：“患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。……”第十四条规定：“医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。”根据以上规定，患者的住院病历保管义务方为医疗机构，医方必须保证患者住院期间以及出院后一定期间病历完好。住院病区因人员流动性大，人员类别复杂，病历使用环节多，导致病历管理难度增加。病区内病历使用人员包括医疗、护理、质控、辅检、医学生、外来学习参观人员等，病历使用后不归位，随处放置的情况比较普遍。一旦病历因疏于管理导致病历被涂改，医疗机构不但面临因患者隐私泄露而导致的法律风险，如果存在医患争议，也会在医患争议的解决中因病历被涂改，病历真实性存疑的责任方无法被合理排除而限于被动。

病历遗失的法律风险

案例四：某患者因“子宫肌瘤”住院治疗，术后发生脑梗死，虽经积极治疗，终因患者病情较重死亡。死者家属提起民事诉讼。在诉讼过程中，病历遗失。原告申请进行医疗过错鉴定，但医疗机构无法提交病历原件，鉴定机构做退案处理。法庭审理认为，当事人对自己提出的诉讼请求或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提出证据加以证明，没有证据或证据证明力没有达到法定标准的，由负有举证责任的当事人承担不利的诉讼后果。本案为医疗损害侵权纠纷，对于案件涉及的专业性问题应当委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构进行鉴定的检材应当客观、全面，作为对病历负有保管义务的医疗机构因拒不提供与纠纷有关的病历，导致鉴定程序无法进行，医疗机构应当承担不利的诉讼后果。法院最终判决医疗机构承担赔偿责任。

本案涉及的病历管理问题为病历遗失后的诉讼风险。在医院管理中，病历安全问题是系统问题。医院外来人员管理、病历车上锁与归位、医护办公区域门禁使用等管理措施都可以大大降低病历遗失的风险。对于医疗机构来讲，病历遗失的风险不仅仅是医疗纠纷案件的处理于医方不利，如果因遗失病历导致患者隐私泄露，医疗机构也应承担相应的法律责任。另外，根据《合同法》的诚实信用原则原则，病历保管义务属于医疗服务合同的后合同义务，医疗机构未尽义务导致病历遗失也属于违约，应当承担违约责任。