卡卡西
卡卡西发表于 2018-4-9 08:28:44 | 显示全部楼层

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来源:合理用药科普作者: 李效尧

目前,糖尿病已成为全球威胁人类健康的3大慢性非传染性疾病之一,近年来,虽然有多个新型降糖药物上市,但二甲双胍仍是全球使用量最多的经典口服降糖药物


二甲双胍有良好的单药/联合治疗的疗效和安全性证据?良好的卫生经济学效益证据,以及心血管并发症预防等方面明确的临床证据?


因此,众多指南都将二甲双胍作为2型糖友降糖治疗的首选用药,并与生活方式干预一起成为第一步和贯穿糖尿病治疗始终的药物,除非糖友有使用二甲双胍的禁忌证?


然而,在一些特殊人群中二甲双胍的使用有一些特殊的要求。使用二甲双胍,您用对了吗?



心力衰竭是否是二甲双胍的绝对禁忌证?

王老汉今年76岁,糖尿病史20年,心力衰竭病史5年,目前已知规律服用抗心力衰竭药物,在内分泌科就诊后,医生还是给王老汉处方了二甲双胍,王老汉拿着药品说明书非常疑惑,前来咨询药师,他是否能服用二甲双胍?


之前,王老汉服用的治疗的充血性心力衰竭药物对二甲双胍有禁忌证?但后来发现,二甲双胍本身不会导致心力衰竭,也不会对心力衰竭患者造成不良影响?并且,糖友应用二甲双胍或可减少心力衰竭和死亡发生的风险,提高存活率?


2016年,美国ADA糖尿病指南指出,如果肾功能正常,二甲双胍可用于病情稳定的心衰患者?欧洲版二甲双胍说明书中已删除慢性心力衰竭的禁忌证?我国 2016 共识明确二甲双胍有确切的心血管保护作用,但未作推荐。



妊娠期糖友能否使用二甲双胍?



虽然国际多个学术组织推荐二甲双胍可用于妊娠期糖友,但基于目前国内证据缺乏,暂不推荐[7]?二甲双胍在FDA妊娠期用药分级中为B类药物[8]?


美国专家建议,在妊娠前3个月内医学营养治疗血糖控制不佳,以及拒绝和不适合使用胰岛素和格列本脲的妊娠期患者可使用二甲双胍治疗?英国专家[9]建议,饮食和运动1~2周血糖未达标的妊娠期糖友,可使用二甲双胍治疗?


但我国药监部门尚未批准二甲双胍用于妊娠妇女?对于有糖尿病病史的产妇,二甲双胍干预可以有效减缓10年随访期中糖尿病的发展[12]?



我国专家总结列举了一系列二甲双胍在妊娠期糖友中的不俗表现:有一些临床数据证明在有效控制血糖的前提下,二甲双胍较胰岛素更有益于产妇健康。


一项临床试验结果显示,二甲双胍或二甲双胍联用胰岛素治疗妊娠糖尿病在体重、先兆子痫、新生儿死亡率等方面优于胰岛素单药治疗。


基于目前状况,如果在万般无奈中在妊娠期糖尿病人群中选择二甲双胍治疗,患者和家属一定要做到心中有数?


肝功能不全的患者使用二甲双胍应注意的问题

二甲双胍不经过肝脏代谢,无肝脏毒性?目前,肝功能不全患者使用二甲双胍的临床资料较少?


肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力,建议血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。


血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能?



肾功能不全的患者使用二甲双胍应注意的问题

二甲双胍主要以原形经肾小管排泄,本身对肾功能没有影响,临床上,“蛋白尿”并不是停用二甲双胍的标准,这种做法也没有任何科学依据。


由于二甲双胍需要通过肾脏排泄,因此要关注患者的肾小球滤过率,根据估算的肾小球滤过率(eGFR)确定是否应用,如果eGFR小于45时就要停用。


患者造影或全身麻醉术前停用二甲双胍的时间

肾功能正常的糖友,造影前不必停用二甲双胍,但使用造影剂后应在医生的指导下停用48~72h,复查肾功能正常后可继续用药;而对于肾功能异常的患者,使用造影剂及全身麻醉术前48h应当暂时停用二甲双胍,之后还需停药48~72h,复查肾功能结果正常后可继续用药[10-12]?



小结


50多年过去了二甲双胍仍是糖尿病治疗药物中的常青藤,得到了广大糖友的认可,在糖尿病治疗应用中久经考验, 不仅没有褪去既往的“光环”,反而日久弥新,散发出耀眼的光彩,今天给广大糖友分享的二甲双胍的7个不得不知的“内幕”,希望能帮助到大家!




参考文献:

[1]InternationalDiabetesFederation.Managingolderpeoplewithtype2diabetes[2016-08-10].http://www.idf.org/guidelines-older-people-type-2-diabetes,2013.

[2]中国老年学会老年医学会老年内分泌代谢专员委员会.老年糖尿病诊疗措施专家共识(2013年版).中华内科杂志,2014,53:243-251.

[3]田慧,李春霖,杨光,等.二甲双胍在老年2型糖友应用的安全性评估.中华内科杂志,2008,47:914-918.

[4]杨光,李春霖,田慧,等.老年2型糖友使用二甲双胍后血乳酸水平的变化.中国药物应用与监测,2008,5:12-15.

[5]全国eGFR课题协作组.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾病杂志,2006,22:589-595.

[6]CopelandKC,SilversteinJ,MooreKR,etal.Managementofnewlydiagnosedtype2diabetesmellitusinchildrenandadolescents.Pediatrics,2013,131:364-382.

[7]NathanDM,DavidsonMB,DeFronzoRA,etal.Impairedfastingglucoseandimpairedglucosetolerance:implicationsforcare.DiabetesCare,2007,30:753-759.

[8]杨慧霞.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2版.北京:人民卫生出版社,2013.

[9]BlumerI,HadarE,HaddenDR,etal.Diabetesandpregnancy:anEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline.JClinEndocrinolMetab,2013,98:4227-4249.

[10]NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence.Diabetesinpregnancy:managementofdiabetesanditscomplicationsfrompreconceptiontothepostnatalperiod.nice.org.uk/guidance/ng3,2015-02-25.

[11]ArodaVR,ChristophiCA,EdelsteinSL,etal.Theeffectoflifestyleinterventionandmetforminonpreventingordelayingdiabetesamongwomenwithandwithoutgestationaldiabetes:theDiabetesPreventionProgramoutcomesstudy10-yearfollow-up.JClinEndocrinolMetab,2015,100:1646-1653.

[12]BenkoA,Fraser-HillM,MagnerP,etal.CanadianAssociationofRadiologists:consensusguidelinesforthepreventionofcontrast-inducednephropathy.CanAssocRadiolJ,2007,58:79-87.





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