基层医生半夏
基层医生半夏发表于 2018-7-18 10:57:45 | 显示全部楼层

您的操作需要先登录才能继续哦!

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?立即注册

x
腹泻指异常频繁地排出稀便,是一种常见的临床症状。正常人每日排便一次,重量为 150~200 g,含水分 60%~85%,少数人每 2~3 日排便一次或每日排便 2~3 次,但粪便成形,也属于正常情况。
而腹泻则是指排便次数明显超过平日习惯的频率,粪质稀薄,水分增加,患者一般描述为排便次数增加或大便呈稀水状,常伴有排便急迫感及腹部不适或失禁等症状。
临床上常以每日大便重量超过 200 g 作为腹泻的客观指标。

图 1 正常人每 24 小时约有 9~10L 液体进入空肠,小肠可吸收 80%~90% 的液体,仅有 1.5L 左右经结肠吸收后,最终仅有 100 mL 水分随粪便排出(图片来源于《Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease (9th)》)

即当小肠或结肠的吸收减少或分泌增加,24 小时粪便量超过 200 g 时,可导致腹泻。

引起腹泻的原因有很多,其常见原因之一是感染,下图显示了腹泻所有可能原因及不同的分类。

图 2 腹泻的病因及分类(图片来源于《奈特消化系统疾病彩色图谱》)

腹泻是一种症状,应针对病因进行治疗。但相当部分的腹泻要根据其病理生理特点给予对症和支持治疗,即纠正腹泻引起的水电解质紊乱和酸碱平衡失调。


病因治疗


1. 大部分病毒、细菌、寄生虫感染引起的腹泻是急性腹泻


腹泻持续时间一般不超过 14 日,需根据病原体进行治疗。因大部分急性感染性腹泻具有自限性,故对于病程较短且感染因素没有明确的腹泻不建议使用抗菌药物。如腹泻持续数天至一周,可应用喹诺酮类药物治疗。

2016 年美国胃肠病学会(ACG)发布的成人急性感染性腹泻的诊断、治疗和预防临床指南(以下简称指南)中推荐的旅行者腹泻抗菌药物使用方案如下:

表 1 急性腹泻抗菌药物治疗推荐

a.抗菌方案可联合洛哌丁胺,起始剂量 4 mg,以后每次不成形便后 2 mg,每日最大剂量不能超过 16 mg;
b.如 24 小时后症状不能缓解,完成 3 天的抗菌治疗疗程;
c.作为东南亚和印度治疗耐氟诺喹酮弯曲杆菌或其他地区治疗疑似弯曲菌或肠毒性大肠杆菌的经验性一线治疗方案;
d.痢疾或发热性腹泻的首选方案;
e.如临床考虑为弯曲杆菌、沙门氏菌、志贺氏菌或其他原因引起的侵袭性腹泻,不要应用该药。

2. 其他病因引起的腹泻:


  • 对于乳糖不耐症和麦胶性乳糜泻,需分别剔除食物中的乳糖或麦胶成分;


  • 高渗性腹泻需停食高渗的食物或药物;


  • 胆盐重吸收障碍引起的腹泻可用考来烯胺吸附胆汁酸以止泻;


  • 胆汁酸缺乏所致的脂肪泻,可用中链脂肪代替日常食用的长链脂肪等。



对症治疗


1. 严重的非感染性腹泻需用止泻药进行止泻


表 2 常用止泻药

2. 脱水


脱水是很多腹泻患者,尤其是儿童,体弱者和老年人的死亡原因之一。仅通过简单的口服补液的方法就能够安全和有效地治疗 90% 以上各种病因和各年龄患者的急性腹泻。

口服补液盐(ORS)是葡萄糖和多种无机盐的混合物,甚至在排便量很大的时期,也可以在小肠被吸收,补充经粪便丢失的水分和电解质。

可以建议患者在家庭中使用 ORS 液或其它液体来预防脱水。其给液量的一般原则是:患儿或成年患者愿意喝多少就给多少,直到腹泻停止。作为参考,每次稀便后,应给与:

  • 2 岁以下儿童:50~100 mL(1/4-1/2 大杯)液体;
  • 2~10 岁儿童:100~200 mL(一半到一大杯)液体;
  • 更大年龄的儿童和成人:满足他们想得到的量。


3. 对于严重营养不良的患者,需给予营养支持


谷氨酰胺与肠粘膜的免疫功能、蛋白质合成有关,是肠粘膜细胞所特需的氨基酸。故对于弥漫性肠黏膜受损的患者,在补充氨基酸时应注意补充谷氨酰胺。

4. 其他


  • 除抗菌药物相关疾病外,不推荐成人急性腹泻患者使用益生菌或益生元。
  • 次水杨酸铋剂(BSSs)可控制管理排便的急迫感,有助于缓解轻中度旅行者腹泻患者的发作。
  • 对接受抗菌药物治疗的旅行者腹泻患者,辅助给予洛哌丁胺可有助于减少腹泻持续时间病增加治愈机会。


鉴别诊断


急性腹泻一般病程不超过2周。大多数急性腹泻症状会在2-4天内恢复,若病程超过1周,往往需要考虑一些特殊的感染,如寄生虫感染,或免疫抑制状态等。

间断发作的急性腹泻,还要考虑一些慢性肠道疾病,如溃疡性结肠炎等。

急性腹泻常常伴随着一些其他症状,如恶心、呕吐、腹痛、里急后重、发热、皮疹等。这些伴随症状,往往有提示腹泻的原因或者病变部位的作用。

比如,伴随恶心、呕吐的,常见于细菌毒素污染食物或病毒感染胃肠道引起;
肚脐周围疼痛,排便后腹痛也不见缓解的多提示小肠的疾病;
伴随皮疹多见于伤寒、或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜等。

对急性腹泻患者,体格检查也非常重要,腹部压痛的部位、有无反跳痛、腹肌紧张等,不仅能反映病情的严重程度,还往往是一些其他腹部疾病的提示,如阑尾炎、憩室炎、附件炎、胰腺炎、缺血性肠炎等,需要进一步检查,进行鉴别和排除。


小结


急性腹泻,多伴随着脱水,治疗除了常规的消炎药,肠道益生菌药等,还要注意补液。消炎药成年人可选择氟喹诺酮类,未成年人可选择黄连素或头孢类。肠道益生菌可改善肠道微生态环境,对纠正肠道功能紊乱引起的腹泻,效果好。蒙脱石类吸附剂,在腹泻的早期应用,可吸附肠道毒素,减少毒素的吸收,从而减轻全身症状。
适当补充一些消化酶,对腹泻症状的恢复有益。

对有轻、中度脱水的患者,可口服一些糖盐水,以纠正脱水,有重度脱水的需要进行静脉补液。

在饮食上,要以清淡饮食为主,如面汤、稀面条、粥等,不要过早吃水果、蔬菜类及油腻食物。

来源:胃肠病 作者:王立炎

  • 收藏 收藏
  • 转播转播
  • 分享
  • 举报