心源性休克，首选多巴胺 or 去甲肾上腺素？

在6月2日的第十二届东方心脏病学会议（OCC 2018）上，上海市胸科医院何奔教授发表了题为《抢救心源性休克，首选多巴胺还是去甲肾上腺素》的演讲，引发了热烈的反响。

文章中，何奔教授对急诊领域的最新指南《2015年法国重症监护学会（FICS）成人心源性休克管理建议》提出质疑，对此进行了鞭辟入里的分析。许多读者在表示受益匪浅的同时，也在留言中提出新的问题：对于心源性休克患者，临床上究竟应该使用哪种血管活性药物？其标准剂量是多少？日前，记者再次采访了何奔教授，请他为读者答疑解惑。

接受采访时，何奔教授自称是一个固执的人：“我总是特别较真。”

他说，自己之所以会对指南（即《2015年FICS成人心源性休克管理建议》）证据的可靠性提出质疑，是源于两年前的一个病例。

一位心肌梗死伴大量二尖瓣反流、致心源性休克患者由于使用去甲肾上腺素维持血压，导致患者肾功能恶化，不得不使用透析治疗维持生命。在会诊时，何奔教授提出疑问，为什么不用多巴胺治疗？经治医生振振有词地答道，这是指南推荐的。

何奔教授一时语塞。

事后，他仔细阅读了那篇改变指南的文献，将自己的观点整理成文，投稿至某医学媒体。该媒体随后以头版位置刊登了这篇文章，引起了广泛热烈的讨论。

“对于心源性休克，究竟应该用什么药，剂量多少，一直是临床工作者十分关心的问题。”何奔教授说，“但这个问题，并没有标准答案。”

心源性休克不是一种疾病，是一类疾病

心源性休克是由心输出量下降所致的严重终末器官低灌注状态，是心内科以及急诊科医师常见且不容小觑的危重症。

约70%的心源性休克由急性ST段抬高型心肌梗死所致的左心泵衰竭所致（不论是否伴有机械并发症），此外，临床上由大面积肺梗死、心脏瓣膜关闭不全、严重的主动脉口或肺动脉口狭窄、急性心包压塞等原因引起的心源性休克也不在少数。

这些混杂因素众多、血流动力学改变差异巨大的疾病引起的休克，被统称为“心源性休克”。何奔教授强调，心源性休克不是一种疾病，而是一类疾病。治疗心源性休克，不能墨守成规，死板地按指南推荐用药“一条道走到黑”，而应在充分了解患者病因，深刻理解其病理生理变化过程的基础上，根据不同药物的药理作用与不同患者的机体反应，及时调整血管活性药物的用药与剂量。

了解病理生理学，是正确治疗的基础

众所周知，维持动脉血压的基本机制为：

平均动脉压mBP= CO（心输出量）*TPR（外周血管阻力）；

CO=SV*HR（心输出量=每搏搏出量*心率）。

因此，任何心脏搏出量降低，最先的代偿总是心率增快，其次为了维持动脉血压，循环系统反应的第二招就是外周血管阻力增加。

①由于心肌严重损伤导致心泵衰竭，心输出量急剧减少，使血液蓄积在左心室，以致左室容积增大，舒张末期压力升高。而未损伤的心肌则根据Frank-Starling原理加倍做功进行代偿， 以维持正常的心排出量。然而，当通过代偿机制来提高左室充盈压也不能维持足够的心排出量，以致心脏指数（CO）低于2.2 升/分米时，则将出现灌注不足，引起一系列临床症状。这些症状基本上和低血容量性休克相同，但患者常在早期因缺血缺氧死亡。

②多数患者由于应激反应和动脉充盈不足，使交感神经兴奋和儿茶酚胺增多，小动脉、微动脉收缩，外周血管阻力增加，致使心脏后负荷加重：但有少数患者外周阻力是降低的（可能是由于心室容量增加，剌激心室壁压力感受器，反射性地引起心血管运动中枢的抑制）。

③交感神经兴奋，静脉收缩，回心血量增加，而心脏不能把血液充分泵入动脉，因而中心静脉压和心室舒张末期容量和压力升高。

④常比较早地出现较为严重的肺淤血和肺水肿，这些变化又加重心脏的负担和缺氧，使得心泵功能进一步恶化。

多巴胺与去甲肾上腺素的药理作用

虽然都是拟交感神经递质儿茶酚胺类药物，都能升高血压，但多巴胺和去甲肾上腺素这两种药物的作用机制却大不相同。

肾上腺素受体激动剂分类如下：

• α、β肾上腺素受体激动要：肾上腺素、多巴胺、麻黄碱；
• α肾上腺素受体激动药：去甲肾上腺素、间羟胺；
• β肾上腺素受体激动药：异丙肾上腺素、多巴酚丁胺、克伦特罗、沙丁胺醇。
  
  

多巴胺

多巴胺是去甲肾上腺素的前体，对心血管的作用呈剂量依赖性：

• 小剂量[<2μg/（kg·min）]可兴奋多巴胺受体D1，从而达到扩张肾血管，增加肾血流量，以增加尿量的作用；
  
  

• 中等剂量[2~10μg/（kg·min）]通过兴奋β受体，通过正性肌力作用增加心肌收缩力、提升心率以及增加心排血量，同时收缩外周血管，从而达到维持血压并改善心功能的作用；
  
  

• 应用大剂量多巴胺[10~20μg/（kg·min）]时，主要激动α1受体，使得体循环动静脉收缩，全身血管阻力增高，进一步出现微循环障碍，对心衰不利。
  
  

• 极量不超过20μg/（kg·min）。
  
  

因此治疗心源性休克，多巴胺剂量不宜超过10 μg/（kg·min）。

去甲肾上腺素

去甲肾上腺素具有强烈的α受体激动作用，可引起血管收缩，从而使得血压升高、减少冠状动脉血流；同时，去甲肾上腺素也能一 定程度激动β受体，增强心肌收缩力，理论上能增加心排血量。

应用小剂量每分钟0.4μg/kg时，β受体激动为主；用较大剂量时，以α受体激动为主。但整体上，由于血压升高反射性兴奋迷走神经胜过其直接加快心率作用，故心率减慢。由于去甲肾上腺素强烈的缩血管效应，外周阻力增高后，心脏射血阻力亦增大，其实心排除量并不明显增加，有时甚至有所下降。

因而，根据这两种药物的作用机制，我们可以初步得出结论：

当低血压由心输出量下降引起时，应该首选多巴胺；

低血压如果由外周血管阻力降低所致，应该首选去甲肾，以矫正相应的血流动力学异常。

两种药物对肾脏的影响

既往人们认为，多巴胺升压的同时，除了对心血管系统的作用，还对肾脏功能和内脏血供有一定保护作用。小剂量多巴胺增加尿量和肌酐清除率的作用主要是来自心输出量增加而改善肾脏灌注，从而增加尿量。此外，其利尿机制可能与抑制肾小管上皮细胞Na+-K+ATP酶和抑制醛固酮的释放有关 ,减少肾小管对钠的重吸收，进一步减少水重吸收而达到利尿作用。

但近来也有meta分析提示，多巴胺并未提高急性肾衰竭患者的生存率或降低肾衰竭的发生率，更有研究提示多巴胺增加利尿同时增加髓质氧耗，从而增加髓质缺血的危险，而不是改善髓质缺血。

《2008年严重脓毒症和感染性休克治疗的国际指南》中提出：低剂量的多巴胺对感染性休克患者肾脏没有保护作用。

由于去甲肾上腺素强烈的缩血管效应，可能减少内脏血流，导致灌注下降，进而损伤肾功能。

但亦有动物试验表明，其对肾血流量的影响主要是引起入球小动脉和出球小动脉收缩，且对后者的影响大于前者，故能提高肾小球灌注压和有效滤过压，增加尿量。但这些研究都是基于感染性休克的前提下，在心源性休克中并无相应证据。

医生应该永远保持独立思考的能力

了解心源性休克的病理生理学以及两种药物的药理作用后，回过头来审视这篇改变了指南的文章——发布于新英格兰医学杂志（NEJM）上的研究《Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock》，不难看出，其试验的设计与结论确实有许多经不起推敲的地方

何奔教授认为：“对于数百例不同机制的血流动力学改变患者，要指望用一个血管活性药物的大剂量滴定来维持血压，并且在极端的医疗状态中接受两个不同机制血管活性药物的随机分组，本身就是违背医学伦理的。”

他强调：“在抢救心源性休克的病人时，时间是非常宝贵的，分秒必争。当病人血压上升到超出正常水准，就应该马上减量，而不应该过分拘泥于所谓的‘标准剂量’。”何奔教授说，“每个病人在不同的病理生理阶段，机体对于血管活性药物的反应都不相同。医生应该仔细观察病人的血压、血流动力学反应，如肢体的冷热、面孔的红白等等，从各项指标判断病人处于哪一个阶段。当病人血压、其他指数都升至合理范围时，用药剂量就是正确的。”

在采访最后，何奔教授总结道：“看文献时，一定要通读原文，深入了解其设计过程，模拟了什么样的临床情况，切忌浅尝辄止，盲目跟风。医生应该保持独立思考，不迷信权威，就算是发在NEJM上的文章，也不见得就是真理。”(医学界心血管频道 小池)