房定亚教授应用中药治疗系统性红斑狼疮经验总结

系统性红斑狼疮（SLE）是风湿科常见的、病情较重的疾病之一，可累及多个系统，严重危害人类健康。糖皮质激素及免疫抑制剂的使用在缓解病情、控制临床症状及改善预后等方面取得了一定的疗效，但是长期或大剂量应用会引起严重的毒副反应，如性腺抑制、感染、骨质疏松、无菌性骨坏死、高血压、高血糖、高血脂等。房定亚教授为著名的中医风湿病专家，在数十年的临床诊疗中，对于SLE患者应用西药的同时分期辨证选用中药，协同增效，减少西药的不良反应，取得了良好的效果，现将其经验介绍如下。

1 初期 清热凉血

SLE患者初期患者常表现为发热、面部红斑、甲周红斑、皮肤网状青斑、口腔溃疡、鼻衄、紫癜、尿血等，严重时可侵及内脏血管，房师认为此期病情急性发作，以免疫复合物诱导的血管炎为主要病理表现，需应用大量激素以抗炎抑制免疫，初期使用激素，其不良反应尚未显现，此期中医病因病机为血热内扰，迫血妄行，泛溢肌肤，治宜清热凉血止血，选用犀角地黄汤加味。犀角地黄汤首载于唐·孙思邈《备急千金要方》曰：“犀角地黄汤， 治伤寒及温病应发汗而不汗之内蓄血者， 及鼻衄吐血不尽， 内余瘀血、面黄、大便黑， 消瘀斑方。”古代多用于外感温热病和血证的治疗，滋阴与清热相辅相成，并行不悖，是犀角地黄汤的独到之处。因犀角被禁止使用，而水牛角与其化学组成相似，故临床上房师常用水牛角替换犀角，增大用量，同样取之清营凉血、活血止血、清热解毒之功。房师认为该方有独特的控制出血及炎症的作用，现代药理研究也表明，犀角地黄汤具有改善微循环，保护血管壁，改善血液促凝物质与抗凝物质之间的失衡，防止弥散性血管内凝血的形成，抗菌消炎，解毒，调整免疫功能，提高垂体—肾上腺应激能力之功效。临床配伍方面，根据患者临床表现不同，选用药物不同，如：针对高热或燥热烦躁者，房师常加用生石膏50~60 g、知母以清热养阴除烦；血尿者，加小蓟、白茅根凉血止血；若见低热、手足心热、下肢紫癜的患者，常合用紫草、旱莲草、女贞子（二至丸）以滋阴降火、凉血止血，但紫草易致光过敏，不可长用，中病即止；有尿蛋白者，加百合、芡实、金樱子健脾固精缩尿。

2 平稳期 滋补肝肾

此期一般为大剂量应用激素治疗1个月以后，病情较前好转，红斑渐消，不良反应开始出现：食欲亢进、满月脸、水牛背、时有心慌、汗出、夜间烦躁、失眠、面部及背部痤疮、兴奋激动、多毛、口干咽燥等。房师认为激素性温，为纯阳之品，长期应用后易耗伤阴液，出现上述一系列阴虚火旺之象，治疗宜滋阴降火，选用麦味地黄汤加减。麦味地黄汤来自于宋·钱乙《小儿药证直诀》地黄丸加味，原用于治疗肺肾阴亏，潮热盗汗、咽干咳血、眩晕耳鸣、腰膝痠软等。房师用其滋阴降火，药物上常选用生地替换熟地，防止熟地滋腻碍胃。临床上房师非常重视辨病与辨证相结合，常教导学生要熟知疾病的病理过程，结合现代医学知识，了解中药的药理作用，才能取得药少而力专的效果。他认为长期应用激素的患者，其下丘脑—垂体—肾上腺轴激素分泌受到抑制，而麦味地黄汤能够拮抗激素的抑制作用，从而起到保护下丘脑—垂体—肾上腺系统的作用；生地、知母、玄参等中药既具有类激素样治疗作用，又能拮抗外源性激素对下丘脑—垂体—肾上腺轴抑制的作用，减少外源性激素的不良反应，故临床上经常加用知母、玄参等养阴清热药物，增强疗效。配伍方面，此期患者容易出现痤疮等热毒表现，房师常加用白花蛇舌草、蒲公英、金银花等清热解毒；出现乏力、喘息，加用生黄芪、白术健脾益气；水液代谢失常出现水肿者，加用猪苓、茯苓、车前草利水消肿；失眠烦躁者，加百合、清半夏安神；食欲亢进者，稍加生石膏、黄连苦寒清胃热以减少食欲等。

3 撤减期 酌加温补肾阳之品

治疗过程中，病情平稳的情况下，逐渐撤减激素用量，房师认为此期应用中药的关键在于防止反跳和巩固已取得的疗效。激素为阳热之品，撤减过程中，机体失于催化温煦，有些患者会表现出腰膝酸软、头晕耳鸣、肢疲神倦、少气懒言、畏寒肢冷、纳差等阳虚证，房师认为此期由于患者阴虚已甚，阴损及阳，阳气生化不足且无所依附而耗散，形成以阴虚为主的阴阳两虚的病理状态。西医病理方面即为由于长期应用激素，下丘脑—垂体—肾上腺轴对于激素的分泌受到抑制，甚至造成肾上腺皮质的萎缩，生理性激素分泌减少，撤减过程中，内源性激素分泌不足，不能及时发挥作用，而出现一系列不良反应。治宜阴中求阳，房师仍以麦味地黄汤为基础方，加用菟丝子、仙灵脾、巴戟天等温补肾阳。现代药理研究表明，仙灵脾对机体的体液免疫和细胞免疫具有良好的促进和恢复作用，能够刺激粒细胞原巨噬细胞，明显增强粒细胞原巨噬细胞的杀伤能力，且能改善骨髓造血，显著提升外周血细胞和骨髓细胞的数量。巴戟天中的巴戟天多糖具有提高免疫力、抗氧化、促进骨细胞增殖抗骨质疏松等作用。因此，酌加具有免疫调节之效的温补肾阳药物，能减少激素撤减过程中不良反应，平稳撤减激素。需要注意的是，此期不宜加用附子、肉桂等辛温大热之品，恐峻烈燥热之性继续耗伤阴液，加重病情。此期时间较长，需叮嘱患者在应用过程中要有耐心，有良好的依从性，以协助激素继续减量至最小量维持。

4 病案举隅

李某某，女，42岁。2014年7月22日初诊：间断发热、面部红斑5年，加重1个月。来诊时表现为晨起低热，体温37.4 ℃，面部及胸部红斑，甲周红斑，脱发，月经量大，手足胀痛，眠差，二便调。舌红，苔薄黄腻，脉细数。辅助检查：ANA 核颗粒型1∶1 280（+），ds-DNA IgG 254↑，ESR 41 mm/h↑，24h尿蛋白 0.3 g。西医诊断：系统性红斑狼疮 狼疮肾炎；中医诊断：红蝴蝶疮，辨证：血热内扰。治疗上外院已应用醋酸泼尼松片50 mg，每天1次（每天1 mg/kg），硫酸羟氯喹0.2 g，每天2次治疗，中医治宜清热凉血，以犀角地黄汤加减：水牛角30 g（先煎）牡丹皮10 g赤芍 15 g生地20 g紫草12 g生黄芪30 g白花蛇舌草20 g知母10 g玄参15 g百合30 g菟丝子20 g，水煎服，每天1剂，共14剂。

二诊：2014年8月22日，患者前方服用1个月，现基本不发热，皮肤红斑颜色变浅，脱发，手足胀痛明显改善，眠差，舌红，苔黄，脉细数。复查尿蛋白（-），嘱其将醋酸泼尼松减至45 mg，每天1次，病情稳定的情况下，醋酸泼尼松片每1~2周减5 mg，至30 mg/d减慢减量速度，硫酸羟氯喹原剂量继续服用。中药治以滋补肝肾，予麦味地黄汤加减，处方如下：麦冬10 g五味子10 g知母10 g生地15 g山萸肉10 g山药15 g牡丹皮10 g茯苓15 g泽泻10 g玄参15 g白花蛇舌草20 g百合30 g生黄芪30 g，水煎服，每1剂，共30剂。

三诊：2014年12月22日，患者皮肤红斑明显变浅，脱发改善，睡眠好转，舌红，苔少，脉细。现醋酸泼尼松已减至25 mg每天1次，效不更方，在上方基础上加仙灵脾10 g、巴戟天10 g，继续30剂。醋酸泼尼松片在医师指导下继续减量，硫酸羟氯喹原量继续服用。

四诊：2015年7月22日，患者病情稳定，醋酸泼尼松片已减至10 mg，每天1次，硫酸羟氯喹0.2 g，每天2次，未诉明显不适，继服上方30剂调理善后。

5 结语

SLE是慢性系统性疾病，患者常在急性期或亚急性期就诊，此时血热炽盛，需凉血散血；长期应用激素控制病情，会耗伤肾阴，出现阴虚火旺、热毒内盛之象，则需滋补肝肾、清热解毒；激素撤减期阳气虚衰，酌加温阳之品防止撤减反应。在SLE不同时期分期辨证运用中药，中西医结合，既能减少西药的不良反应，又能增强其疗效，全面调节患者的免疫功能，起到协同增效减毒的效果，使气血充盈、阴阳调和，则疾病渐消。(中国中西医结合杂志社 韩淑花 周彩云)