基层医生半夏
基层医生半夏发表于 2018-8-14 08:46:18 | 显示全部楼层

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抗生素是临床上应用非常广泛且最为常用的药物,各类抗菌药物的特性和临床密切相关。可实际临床实践中,这一基础知识却常常被人忽略或不为知晓,从而使抗菌药物乱用滥用而不自知。通俗点讲,不了解抗菌药物的特性要点,说自己会用抗菌药物是不切实际的。
β-内酰胺类抗菌药物
β-内酰胺类抗菌药物系指化学结构中具有β-内酰胺环的一大类抗菌药,是临床上品种最多、发展最快、最为常用且应用最为广泛的种类,在各种细菌感染的治疗中占有非常重要的地位。
哪些抗菌药属于β-内酰胺类药物?
β-内酰胺类药物中以青霉素类、头孢菌素类为典型代表,且最为常用,另外,β-内酰胺类药物还包括非典型β-内酰胺类抗菌药物,如碳青霉烯类(美罗培南)、头霉素类(头孢西丁)、氧头孢烯类(拉氧头孢)及单环β-内酰胺类(氨曲南)。
β-内酰胺类药物具有共同的化学结构和作用机制特点,即其化学结构中都有一个β-内酰胺环,作用机制是均可通过阻碍细菌细胞壁的合成使细菌壁缺损,从而达到杀灭细菌的作用。
为了帮助大家省去需看好几本书的时间,又能直接“箭中靶心”,我特此将β-内酰胺类抗菌药物的优缺点和各种β-内酰胺类抗菌药物的特性要点简明扼要整理总结如下(绝对的珍藏版干货):
青霉素类的共同特点

组织分布广,且毒性小
青霉素类药物在水溶解后很不稳定,但它的水溶性好,很有利于药物能在大多数组织器官与体液中达到有效浓度,因此,适用于各系统感染,而且因为人体细胞均无细胞壁。也就是说,无青霉素类药物的作用靶位,故毒性低,所以用于老年人、新生儿、孕妇和乳母比较安全。
繁殖期杀菌剂,时间依赖性药物
青霉素类属于繁殖期杀菌剂,显效强而快,但其半衰期短,为时间依赖性药物,一天需要分多次给药,一般一日至少两次以上,最好是按规律的时间间隔执行(如每12小时1次或每8小时一次),而临床上却仍有非常多的人实际应用时却只用一天一次,这是错误的,需引起注意(当然了头孢曲松例外,因其半衰期较长,可一日1次)。
相对容易引起过敏性反应。
青霉素类药物最突出的不良反应是过敏反应,包括过敏性皮炎、药物热、血管神经性水肿、过敏性休克等,其中以过敏性休克最为严重,此与药物剂量的大小无关,对过敏者,有的即使极微量也能引起休克。青霉素类不同类品种间存在着交叉过敏现象,与头孢菌素类药物可存在不完全交叉过敏。
因此,无论采用何种给药途径,用药前必须详细咨询有无青霉素类或其他药物过敏史,以及有无过敏性疾病史,用青霉素类药物前须先做皮试。如果出现过敏性休克,应立即予吸氧、注射肾上腺素、应用升压药等抗休克抢救处理。
另外,还需要注意的是:
不要全身应用大剂量青霉素,因为可引起肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应;青霉素也不宜用于鞘内注射;注意不要混在碱性溶液中,以免失活;青霉素钾盐不可快速静脉注射。
除了上述分类,根据青霉素类药物按照来源和作用特点分类,可分为:
(1)天然青霉素类(如:青霉素、苄星青霉素);
(2)耐酶青霉素类(如:苯唑西林、氟氯西林);
(3)氨基青霉素类(如:氨苄西林、阿莫西林);
(4)抗铜绿假单胞菌的青霉素类(如:羧苄西林、哌拉西林);
(5)作用于革兰阴性杆菌的青霉素类(如:美西林、替莫西林);
(6)青霉素类+酶抑制剂类(如:阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦)。
各种青霉素类药物的特性要点如下:
天然青霉素类的特点
(1)窄谱:革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体;
(2)不耐酸、不耐酶,金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对其高度耐药;
(3)过敏反应发生率高,用药前必须作皮试;
(4)青霉素可肌注或静脉给药,苄星青霉素仅供肌注。

耐酶青霉素的特点
(1)窄谱;
(2)耐酶、耐酸;
(3)限用于产青霉素酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染;
(4)组织渗透性好,能穿过胎盘,氟氯西林能渗入骨组织,但均难以透过血脑屏障。
氨基青霉素类的特点
(1)广谱;
(2)不耐酶;
(3)对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素,对梭状芽孢杆菌属、棒状杆菌属和脑膜炎球菌的作用与青霉素相似;
(4)对多数克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和脆弱类杆菌耐药。
抗铜绿假单胞菌青霉素类的特点

(1)广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效,主要用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染;
(2)抗菌活性比较:哌拉西林>呋苄西林>替卡西林>羧苄西林。注意:因为羧苄西林为双钠盐,大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症;
(3)替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中浓度可达血药浓度的30%~50%;
(4)哌拉西林与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌和某些肠科细菌有协同作用。

作用于革兰阴性杆菌青霉素类的特点
(1)窄谱;
(2)耐β-内酰胺酶 ;
(3)对肠杆菌属和某些敏感菌有良好效果,尤其是在尿路与软组织感染方面;
(4)对革兰阳性菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌和类杆菌属均无作用;
(5)美西林对大肠埃希菌的作用较氨苄西林强数十倍。
青霉素类+酶抑制剂类的特点

对产广谱β-内酰胺酶和部分超广谱β-内酰胺酶菌有很好的效果。其中哌拉西林和β-内酰胺酶抑制剂合用时,其抗菌谱在青霉素类药物中最广。
青霉素是第一个被发现的抗生素,虽然目前对青霉素耐药的细菌较前增多以及过敏反应问题在一定程度上限制了它的应用,但至今仍是许多感染性疾病的首选和高度有效的治疗药物,如梅毒、脑膜炎球菌感染、放线菌病、炭疽病等。
1.许恒忠,张鉴.抗菌药物临床用药合理应用指南.化学工业出版社.2008.1.
抗生素是临床上应用非常广泛且最为常用的药物,各类抗菌药物的特性和临床密切相关。可实际临床实践中,这一基础知识却常常被人忽略或不为知晓,从而使抗菌药物乱用滥用而不自知。通俗点讲,不了解抗菌药物的特性要点,说自己会用抗菌药物是不切实际的。



鉴于抗菌药物有好几类,为了能让大家了解到更多更实用更有意义的知识点,我们就先从临床上最常用且应用最为广泛的"β-内酰胺类抗菌药物"开始讲起。


β-内酰胺类抗菌药物

β-内酰胺类抗菌药物系指化学结构中具有β-内酰胺环的一大类抗菌药,是临床上品种最多、发展最快、最为常用且应用最为广泛的种类,在各种细菌感染的治疗中占有非常重要的地位。
哪些抗菌药属于β-内酰胺类药物?
β-内酰胺类药物中以青霉素类、头孢菌素类为典型代表,且最为常用,另外,β-内酰胺类药物还包括非典型β-内酰胺类抗菌药物,如碳青霉烯类(美罗培南)、头霉素类(头孢西丁)、氧头孢烯类(拉氧头孢)及单环β-内酰胺类(氨曲南)。
β-内酰胺类药物具有共同的化学结构和作用机制特点,即其化学结构中都有一个β-内酰胺环,作用机制是均可通过阻碍细菌细胞壁的合成使细菌壁缺损,从而达到杀灭细菌的作用。

为了帮助大家省去需看好几本书的时间,又能直接“箭中靶心”,我特此将β-内酰胺类抗菌药物的优缺点和各种β-内酰胺类抗菌药物的特性要点简明扼要整理总结如下(绝对的珍藏版干货):


β-内酰胺类药物的化学结构,特别是侧链的改变形成了许多不同抗菌谱和抗菌作用以及各种临床药理学特性的抗生素,据此分类如下。



青霉素类


青霉素除了天然青霉素外,其余的都是半合成青霉素。β-内酰胺环为其抗菌活性的重要部分,若β-内酰胺环被破坏后抗菌活性则即消失。侧链主要与抗菌谱、耐酸、耐酶等药理特性有关。


青霉素类的共同特点




水溶液中很不稳定。

青霉素类药物在干燥状态下相对稳定,在水溶液中很不稳定,且溶液的酸碱度增加,可使药物加速分解,放置时间越长,分解越多,不仅药效消失,产生的致敏物质也越多。因此,临床上应用青霉素类药物时,要临用前才使注射用水或等渗氯化钠溶液将药物溶解,以免溶解后放置时间过久,从而影响药物的稳定性、药效及发生过敏反应。



组织分布广,且毒性小

青霉素类药物在水溶解后很不稳定,但它的水溶性好,很有利于药物能在大多数组织器官与体液中达到有效浓度,因此,适用于各系统感染,而且因为人体细胞均无细胞壁。也就是说,无青霉素类药物的作用靶位,故毒性低,所以用于老年人、新生儿、孕妇和乳母比较安全。




繁殖期杀菌剂,时间依赖性药物
青霉素类属于繁殖期杀菌剂,显效强而快,但其半衰期短,为时间依赖性药物,一天需要分多次给药,一般一日至少两次以上,最好是按规律的时间间隔执行(如每12小时1次或每8小时一次),而临床上却仍有非常多的人实际应用时却只用一天一次,这是错误的,需引起注意(当然了头孢曲松例外,因其半衰期较长,可一日1次)。



相对容易引起过敏性反应。
青霉素类药物最突出的不良反应是过敏反应,包括过敏性皮炎、药物热、血管神经性水肿、过敏性休克等,其中以过敏性休克最为严重,此与药物剂量的大小无关,对过敏者,有的即使极微量也能引起休克。青霉素类不同类品种间存在着交叉过敏现象,与头孢菌素类药物可存在不完全交叉过敏。

因此,无论采用何种给药途径,用药前必须详细咨询有无青霉素类或其他药物过敏史,以及有无过敏性疾病史,用青霉素类药物前须先做皮试。如果出现过敏性休克,应立即予吸氧、注射肾上腺素、应用升压药等抗休克抢救处理。
另外,还需要注意的是:
不要全身应用大剂量青霉素,因为可引起肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应;青霉素也不宜用于鞘内注射;注意不要混在碱性溶液中,以免失活;青霉素钾盐不可快速静脉注射。


除了上述分类,根据青霉素类药物按照来源和作用特点分类,可分为:
(1)天然青霉素类(如:青霉素、苄星青霉素);(2)耐酶青霉素类(如:苯唑西林、氟氯西林);(3)氨基青霉素类(如:氨苄西林、阿莫西林);(4)抗铜绿假单胞菌的青霉素类(如:羧苄西林、哌拉西林);(5)作用于革兰阴性杆菌的青霉素类(如:美西林、替莫西林);(6)青霉素类+酶抑制剂类(如:阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦)。

在看抗菌药物特性时,经常会遇到是否“耐酸、耐酶”的字眼,而很多人不知此为何意?所以特此解析一下。

β—内酰胺类抗菌药的化学结构中均含有对抗菌活性非常重要的β-内酰胺环,pH值对药物的稳定性影响较大,酸性或碱性溶液较不稳定,均易使β—内酰胺环开环,或因为被β—内酰胺酶水解,均可使药效下降,甚至失去抗菌活性。“耐酸、耐酶”的意思分别指的是该抗菌药物不易被酸性溶液破坏、不易被β—内酰胺酶水解之意,和“耐药”是不同的意义。




各种青霉素类药物的特性要点如下:

1
天然青霉素类的特点

(1)窄谱:革兰阳性球菌、嗜血杆菌属和致病螺旋体;(2)不耐酸、不耐酶,金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对其高度耐药;(3)过敏反应发生率高,用药前必须作皮试;(4)青霉素可肌注或静脉给药,苄星青霉素仅供肌注。


2
耐酶青霉素的特点


(1)窄谱;(2)耐酶、耐酸;(3)限用于产青霉素酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染;(4)组织渗透性好,能穿过胎盘,氟氯西林能渗入骨组织,但均难以透过血脑屏障。


3
氨基青霉素类的特点


(1)广谱;(2)不耐酶;(3)对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素,对梭状芽孢杆菌属、棒状杆菌属和脑膜炎球菌的作用与青霉素相似;(4)对多数克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和脆弱类杆菌耐药。


4
抗铜绿假单胞菌青霉素类的特点


(1)广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效,主要用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染;(2)抗菌活性比较:哌拉西林>呋苄西林>替卡西林>羧苄西林。注意:因为羧苄西林为双钠盐,大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症;(3)替卡西林在脑膜炎病人的脑脊液中浓度可达血药浓度的30%~50%;(4)哌拉西林与氨基糖苷类合用对铜绿假单胞菌和某些肠科细菌有协同作用。


5
作用于革兰阴性杆菌青霉素类的特点


(1)窄谱;(2)耐β-内酰胺酶 ;(3)对肠杆菌属和某些敏感菌有良好效果,尤其是在尿路与软组织感染方面;(4)对革兰阳性菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌和类杆菌属均无作用;(5)美西林对大肠埃希菌的作用较氨苄西林强数十倍。


6
青霉素类+酶抑制剂类的特点


对产广谱β-内酰胺酶和部分超广谱β-内酰胺酶菌有很好的效果。其中哌拉西林和β-内酰胺酶抑制剂合用时,其抗菌谱在青霉素类药物中最广。



青霉素是第一个被发现的抗生素,虽然目前对青霉素耐药的细菌较前增多以及过敏反应问题在一定程度上限制了它的应用,但至今仍是许多感染性疾病的首选和高度有效的治疗药物,如梅毒、脑膜炎球菌感染、放线菌病、炭疽病等。
Q:β-内酰胺类的其他药物,如非常常用的头孢菌素类,其特性和注意事项又是如何?青霉素皮试阳性或有青霉素过敏史能否应用头孢菌素类药物?因篇幅有限,下文分解,敬请期待!

(医学界呼吸频道 王生成)
参考文献:
1.许恒忠,张鉴.抗菌药物临床用药合理应用指南.化学工业出版社.2008.1.
2.桑福德. 热病-桑福德抗微生物治疗指南: 第 46 版 [M]. 中国协和医科大学出版社, 2016.
3.抗菌药物临床应用指导原则修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则(2015年版).北京.人民卫生出版社.2015.
4.中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版).中华结核和呼吸杂志.2016.39(4):1-27.
5.杨宝峰,陈建国.药理学(第9版).北京.人民卫生出版社.2018.
6.孙淑娟.临床药师抗菌药物专业培训参考用书-抗菌药物治疗学.北京.人民卫生出版社.2008.
7.殷凯生.实用抗感染药物治疗学(第2版).北京.人民卫生出版社.2011.3.
8.李丽萍.抗菌药临床合理应用.北京.人民军医出版社,2010.6.

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hxlong2008 + 1 恭喜您获得第一分,晋升为医生一级!
卡卡西 + 1 我很赞同

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卡卡西
卡卡西发表于 2018-8-15 10:54:25 | 显示全部楼层
抗生素的合理科学使用非常重要

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halo111
halo111发表于 2018-8-15 11:22:20 | 显示全部楼层
非常好的内容,谢谢分享

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